夏立恒 王忠仁

焦作市人民醫(yī)院脊柱外科，焦作 454000

椎管內(nèi)腫瘤為一種生長(zhǎng)于脊髓及鄰近組織的占位性病變，除可引發(fā)相應(yīng)癥狀外，此病還可能導(dǎo)致患者癱瘓［1］。腫瘤切除術(shù)為此類患者主要治療方案，實(shí)踐表明，傳統(tǒng)切除術(shù)所采用的弓根釘固定方法可能引發(fā)鄰近椎體發(fā)生病變，部分患者還可因此導(dǎo)致部分節(jié)段椎體的運(yùn)動(dòng)功能喪失［2］，椎板回植可一定程度上避免上述風(fēng)險(xiǎn)［3］。在患者術(shù)后開展科學(xué)功能鍛煉，是促進(jìn)其椎體結(jié)構(gòu)、功能康復(fù)的重要手段。但傳統(tǒng)功能鍛煉的實(shí)施效果并不理想，階段性康復(fù)鍛煉可在充分滿足患者臨床需求的同時(shí)，獲得更加理想的康復(fù)效果［4］。本研究主要探討椎板回植型微型鈦板內(nèi)固定術(shù)結(jié)合階段性功能康復(fù)鍛煉，對(duì)腰骶部椎管內(nèi)腫瘤患者的治療效果及對(duì)康復(fù)情況的影響。

資料與方法

1.一般資料

選擇2020年1月至2021年9月期間在焦作市人民醫(yī)院接受腫瘤切除術(shù)治療的123例腰骶部椎管內(nèi)腫瘤患者作為研究對(duì)象。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均符合椎管內(nèi)腫瘤診斷要點(diǎn)［5］；②均伴有不同程度的脊髓神經(jīng)損傷表現(xiàn)；③符合椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)治療指征；④均已知悉此次研究試驗(yàn)?zāi)康募皟?nèi)容，同意且自愿參與研究。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床評(píng)估合并嚴(yán)重脊柱畸形或脊柱失穩(wěn)表現(xiàn)患者；②骨質(zhì)疏松癥患者；③感染性疾病或免疫功能異?；颊撸虎苣δ苷系K或明顯出血傾向患者。通過抽簽法將入組患者進(jìn)行分組，對(duì)照組61例患者中男31例，女30例，年齡32～68（50.44±5.37）歲，病程1～4（2.52±0.11）年；觀察組62例患者中男30例，女32例，年齡30～70（51.24±5.62）歲，病程2～3（2.44±0.25）年；兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

本次研究通過焦作市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（P00321）。

2.方法

2.1.對(duì)照組采用椎板回植微型鈦板內(nèi)固定腫瘤切除術(shù)治療，術(shù)后予以常規(guī)康復(fù)鍛煉 ⑴手術(shù)步驟：①于距離雙側(cè)下端關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)2 mm處作一縱向切口，待椎板至雙側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)邊緣充分暴露后將其完整取下，將硬膜外腫瘤完整切除；②將完整取下的椎板按原位進(jìn)行回植，并采用微型鈦板螺釘進(jìn)行固定，于棘間上端韌帶處進(jìn)行切口縫合；③術(shù)后常規(guī)留置引流管，當(dāng)日引流量＜50 ml即可拔除引流管。⑵康復(fù)鍛煉：待引流管拔除后即可在次日指導(dǎo)患者進(jìn)行翻身訓(xùn)練，2 h翻動(dòng)1次，15 d后指導(dǎo)患者開展軀干核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，包括站立平衡、重心轉(zhuǎn)移和步態(tài)行走，每日訓(xùn)練時(shí)間為30～60 min。本組術(shù)后住院康復(fù)2個(gè)月、居家康復(fù)1個(gè)月，隨訪時(shí)間為1年。

2.2.觀察組手術(shù)方案同對(duì)照組，術(shù)后予以階段性功能康復(fù)鍛煉 包括住院內(nèi)階段和院外階段。⑴術(shù)后1～15 d：①術(shù)后1～3 d患者應(yīng)嚴(yán)格制動(dòng)，應(yīng)避免過度翻動(dòng)軀干或脊柱彎曲，在此階段護(hù)士可對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)按摩，或通過理療緩解椎體疼痛；②術(shù)后4～10 d可協(xié)助患者以平臥位開展床上翻身訓(xùn)練，同樣以良肢位、仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位循環(huán)翻動(dòng)身體，2 h翻動(dòng)1次，對(duì)于翻身困難者適當(dāng)進(jìn)行輔助；③術(shù)后11～15 d，為患者佩戴頸部、胸部、腰部支撐護(hù)具，在陪同下進(jìn)行下床嘗試，對(duì)可順利下床者即可開展下一階段鍛煉，反之則繼續(xù)進(jìn)行按摩、理療以及平臥位翻身訓(xùn)練。⑵術(shù)后16～60 d：①術(shù)后16～20 d指導(dǎo)患者每日進(jìn)行雙腿站立、單腿站立訓(xùn)練，首次站立各保持5 min，后按每次5 min增加站立時(shí)長(zhǎng)；②術(shù)后21～25 d，指導(dǎo)患者逐步開展重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，包括左右轉(zhuǎn)移和前后轉(zhuǎn)移，囑患者雙足分開與肩同寬，于身后扶住兩側(cè)髖部，自健側(cè)向患側(cè)完成左右轉(zhuǎn)移；后囑患側(cè)足在前、健側(cè)足在后，保持上身正直，一手扶住肩部，一手扶住髖部進(jìn)行前后重心轉(zhuǎn)移；③術(shù)后26～30 d，指導(dǎo)患者逐步進(jìn)行步態(tài)行走，首日下床于病房?jī)?nèi)來回走動(dòng)10 min，后按每日增加5 min頻率加強(qiáng)，每日最多不超過30 min；④術(shù)后30 d后，即由患者主動(dòng)完成站立、重心轉(zhuǎn)移、步態(tài)行走訓(xùn)練，于每日早上10點(diǎn)前往病房詢問前一日功能鍛煉開展情況，每周評(píng)估1次功能康復(fù)情況。⑶院外階段：①出院前系統(tǒng)評(píng)估椎體結(jié)構(gòu)、功能康復(fù)情況，制定個(gè)體化院外康復(fù)計(jì)劃；②若無其他功能障礙則繼續(xù)按在院期間的站立、重心轉(zhuǎn)移、步態(tài)行走方法進(jìn)行鍛煉，若存在明顯排尿困難則需另外開展膀胱功能訓(xùn)練，通過錄制示范視頻或發(fā)放健康手冊(cè)，指導(dǎo)患者開展間歇排尿、提肛訓(xùn)練、排尿反射、代償性排尿等。本組術(shù)后住院康復(fù)2個(gè)月、居家康復(fù)1個(gè)月，按每周2次頻率進(jìn)行電話回訪，按每月1次頻率上門回訪，隨訪時(shí)間為1年。

3.觀察指標(biāo)

⑴椎體疼痛情況。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）［6］評(píng)估患者的椎體疼痛情況，量表滿分10分，7～10分表示劇烈疼痛、4～6分表示中度疼痛、1～3分表示輕微疼痛或無痛。⑵椎體結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況。經(jīng)影像學(xué)檢查觀察患者Cobb角變化情況，頭椎上緣垂直線與尾椎下緣垂直線間的夾角為Cobb角，一般＜10°［7］。⑶椎體功能恢復(fù)情況。采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）［8］、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）［9］評(píng)估兩組患者椎體功能康復(fù)情況，JOA滿分29分，分值越高提示腰椎功能越好；FMA下肢功能滿分34分，分值越高提示下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0處理，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.椎體疼痛情況比較（表1）

表1 兩組腰骶部椎管內(nèi)腫瘤患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分比較（分，）

表1 兩組腰骶部椎管內(nèi)腫瘤患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組采用椎板回植微型鈦板內(nèi)固定腫瘤切除術(shù)治療，術(shù)后予以常規(guī)康復(fù)鍛煉；觀察組手術(shù)方案同對(duì)照組，術(shù)后予以階段性功能康復(fù)鍛煉；VAS為視覺模擬評(píng)分法

例數(shù)62 61術(shù)后3個(gè)月2.55±0.21 3.77±0.82 11.344＜0.001組別觀察組對(duì)照組t值P值手術(shù)前7.24±0.28 7.33±0.45 1.334 0.185術(shù)后15 d 4.42±1.33 5.68±1.24 5.432＜0.001術(shù)后1個(gè)月3.77±0.25 4.82±1.33 6.108＜0.001

手術(shù)前，兩組患者的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后15 d、1個(gè)月、3個(gè)月，觀察組的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.椎體結(jié)構(gòu)改善情況比較（表2）

表2 兩組腰骶部椎管內(nèi)腫瘤患者手術(shù)前后Cobb角變化情況比較（°，）

表2 兩組腰骶部椎管內(nèi)腫瘤患者手術(shù)前后Cobb角變化情況比較（°，）

注：對(duì)照組采用椎板回植微型鈦板內(nèi)固定腫瘤切除術(shù)治療，術(shù)后予以常規(guī)康復(fù)鍛煉；觀察組手術(shù)方案同對(duì)照組，術(shù)后予以階段性功能康復(fù)鍛煉

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手術(shù)前，兩組患者的傷椎Cobb角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后15 d、1個(gè)月、3個(gè)月，觀察組的Cobb角均小于對(duì)照組（均P＜0.05）。

3.椎體功能改善情況比較（表3）

表3 兩組腰骶部椎管內(nèi)腫瘤患者椎體功能改善情況比較（分，）

表3 兩組腰骶部椎管內(nèi)腫瘤患者椎體功能改善情況比較（分，）

注：對(duì)照組采用椎板回植微型鈦板內(nèi)固定腫瘤切除術(shù)治療，術(shù)后予以常規(guī)康復(fù)鍛煉；觀察組手術(shù)方案同對(duì)照組，術(shù)后予以階段性功能康復(fù)鍛煉；JOA為日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)，F(xiàn)MA為Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表

隨訪期間29.25±5.11 25.44±5.36 4.036＜0.001組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)62 61 JOA評(píng)分手術(shù)前11.45±2.36 11.37±2.28 0.191 0.849隨訪期間23.47±3.72 20.44±2.37 5.378＜0.001 FMA下肢評(píng)分手術(shù)前12.33±2.18 12.06±2.44 0.647 0.519

隨訪期間，觀察組的JOA評(píng)分、FMA下肢評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.001）。

討論

目前，臨床認(rèn)為腫瘤切除術(shù)是治療椎管內(nèi)腫瘤的首選方法，通過逐層切開皮膚組織及硬膜后可將脊髓腫瘤完整取出，經(jīng)置入弓根釘后也可實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)椎節(jié)階段結(jié)構(gòu)的有效固定［10］。但相關(guān)研究指出，傳統(tǒng)弓根釘?shù)墓潭ㄐЧ芳?，部分患者可因此并發(fā)多種臨床椎體病變或運(yùn)動(dòng)功能損傷［11］。椎板回植是目前臨床用于治療椎管內(nèi)腫瘤的重要技術(shù)，與傳統(tǒng)固定材料相比，椎板回植后所應(yīng)用的微型鈦板重量更輕、組織相容性更好，且此固定技術(shù)還具有不易電解氧化、無磁性等優(yōu)勢(shì)，更有利于患者術(shù)后椎體功能康復(fù)［12］。

但椎管內(nèi)腫瘤作為一種脊髓占位性病變，固然會(huì)對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)、功能產(chǎn)生一定影響，導(dǎo)致部分患者術(shù)后脊柱功能欠佳、運(yùn)動(dòng)功能減退，為進(jìn)一步改善康復(fù)效果，臨床常會(huì)在術(shù)后對(duì)患者實(shí)施積極康復(fù)鍛煉。但傳統(tǒng)鍛煉措施的科學(xué)性較差，且受依從性影響，部分患者的康復(fù)效果也并不理想［13］。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)后15 d、1個(gè)月、3個(gè)月的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組、同期Cobb角均小于對(duì)照組（均P＜0.05），提示在不同階段基于不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度所制定的不同鍛煉措施更具科學(xué)性，患者執(zhí)行度更高，除可減輕患者術(shù)后椎體疼痛外，還能促進(jìn)椎體結(jié)構(gòu)恢復(fù)。階段性康復(fù)鍛煉為一種基于漸進(jìn)式功能鍛煉的康復(fù)策略，與傳統(tǒng)康復(fù)方案相比，為患者制定循序漸進(jìn)的鍛煉計(jì)劃可更好地適應(yīng)不同階段的臨床需求，從而獲得更加理想的康復(fù)效果［14］。除在院內(nèi)指導(dǎo)患者被動(dòng)開展功能鍛煉外，階段性功能鍛煉還涵蓋了院外康復(fù)部分，通過錄制示范視頻、發(fā)放健康手冊(cè)，有利于患者居家參考借鑒，使其鍛煉動(dòng)作更加標(biāo)準(zhǔn)，且通過定期對(duì)患者進(jìn)行回訪，也能對(duì)其居家康復(fù)情況及效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，進(jìn)而優(yōu)化康復(fù)效果，加快肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)［15］。本研究中觀察組隨訪期間的JOA評(píng)分、FMA下肢評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。

綜上所述，階段性功能康復(fù)在腰骶部椎管內(nèi)腫瘤椎板回植微型鈦板內(nèi)固定腫瘤切除術(shù)具有較高應(yīng)用價(jià)值，可顯著增強(qiáng)康復(fù)效果。

作者貢獻(xiàn)聲明夏立恒：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)；王忠仁：統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)