仲鳳行,張新慶,張啟明*

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心,北京 100005;2 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文和社會科學(xué)學(xué)院,北京 100730)

中醫(yī)以調(diào)整健康狀態(tài)為中心,以祛邪扶正為主要方法,根據(jù)望、聞、問、切四診采集的綜合信息,運(yùn)用辨證論治為主要手段對患者進(jìn)行治療。中醫(yī)治療模式可分為中藥治療、中西醫(yī)結(jié)合治療[1]、外治治療(針刺、拔罐、按摩)、“中醫(yī)心理相結(jié)合”[2]等。不同中醫(yī)治療模式各有特色,在療效相近的情況下可以彼此替代,在療效、潛在毒性風(fēng)險(xiǎn)、給藥模式和患者支出方面各有不同[3]。

但是,在傳統(tǒng)醫(yī)生主導(dǎo)下的醫(yī)療模式中,患者較難參與到方案的選擇之中,其個(gè)人偏好、價(jià)值觀、經(jīng)濟(jì)承受能力等方面的訴求未能很好地反映在醫(yī)生的臨床決策之中。那么,在中醫(yī)治療實(shí)踐中該不該引入“醫(yī)患共享決策(shared decision-making)”的理念與實(shí)踐呢?對此,中醫(yī)界在中西醫(yī)結(jié)合(抗腫瘤[4]、防治冠心病穩(wěn)定型心絞痛、康復(fù)等)、慢病管理(高血壓[5])等領(lǐng)域有過研究和探討,本文將基于中醫(yī)“整體觀念”和各類治療模式的特征探討共享決策的內(nèi)涵、影響因素和提升途徑。

1 中醫(yī)決策模式辨析

1.1 臨床決策的類型

臨床決策方式有九種,中醫(yī)治療實(shí)踐中均有應(yīng)用。臨床決策可分為三大類:醫(yī)生主導(dǎo)型、醫(yī)患平等型、患者主導(dǎo)型,每一類又可以細(xì)分為三種亞型。醫(yī)生主導(dǎo)型分為:①醫(yī)生獨(dú)立作出決定,而患者不參與;②醫(yī)生主導(dǎo),患者認(rèn)可;③醫(yī)生主導(dǎo),患者同意。醫(yī)患平等型分為:①醫(yī)生主導(dǎo),參考患者意見和觀點(diǎn);②共享信息,平等參與;③患者主導(dǎo),參考醫(yī)生意見和觀點(diǎn)?；颊咧鲗?dǎo)型分為:①患者主導(dǎo),醫(yī)生同意;②患者主導(dǎo),醫(yī)生認(rèn)可;③患者獨(dú)立作出決定,而醫(yī)生未參與[6]。這九種類型的臨床決策方式在中醫(yī)實(shí)踐中是否也有體現(xiàn)呢?在古今案例中有許多記載,按照九種類型匹配分析見表1。

表1 九種臨床決策模式的要義及適用范圍比較

上述九種臨床決策類型在中醫(yī)實(shí)踐中均存在。差別在于:有些決策類型較為常見,而有些不常見;有些合理,有些則不盡合理。不同的患病狀態(tài)下采取的決策方式也會不同。

1.2 不同決策類型的中醫(yī)應(yīng)用情境

在傳統(tǒng)中醫(yī)治療情境中,臨床決策通常是醫(yī)生主導(dǎo)型。依照“大醫(yī)精誠”的價(jià)值引領(lǐng),醫(yī)生要有“醫(yī)者父母心”。與之對應(yīng)的是,要求患者對醫(yī)生要有充分的信任,即醫(yī)生如父母一般全權(quán)決定患者所有的治療方案。這種“家長式”臨床決策廣泛存在的原因表現(xiàn)在以下四個(gè)方面:第一,醫(yī)患之間存在的信息差異,短期內(nèi)無法彌補(bǔ);第二,中醫(yī)陰陽五行理論和五運(yùn)六氣理論,以及中醫(yī)對各類治療手段的獨(dú)特理解,均在很大程度上難以用通俗的語言來描述清楚;第三,有時(shí),醫(yī)生會保守治療秘密,不與患者分享家族傳承的秘方、獨(dú)特流派的特殊手法、特種中藥的炮制方法等方面的信息;第四,由于臨床操作時(shí)間的緊迫性,醫(yī)生無法逐一解釋臨床操作的具體原理,例如危急情況采取的急救措施。當(dāng)然,在中醫(yī)古代醫(yī)案中,醫(yī)患平等型比較典型的情境也有,但多發(fā)生在有一定醫(yī)療知識經(jīng)驗(yàn)的患者群體之中。

在中醫(yī)的傳統(tǒng)實(shí)踐中,“醫(yī)者仁心”是對傳統(tǒng)醫(yī)者的基本要求,中醫(yī)的“整體觀”要求醫(yī)生不只關(guān)注患者的生理健康,同時(shí)還關(guān)注心理等其他層面。因而不少醫(yī)生能夠在臨床決策中站在患者角度為患者設(shè)身處地地著想[7],不僅考慮患者的身體疾病治愈,還考慮患者的感受和經(jīng)濟(jì)承受能力等多重需求,醫(yī)生在這樣的文化背景下產(chǎn)生了積極傾聽患者訴求的愿望。與此同時(shí),有的患者本身具備充足的醫(yī)學(xué)常識或“久病成醫(yī)”,促進(jìn)了醫(yī)患的信息共享,使患者在醫(yī)患溝通中更有話語權(quán),最終作出包括檢查(如診脈時(shí)回避見面)、治療(如隔衣下針)、護(hù)理(選擇家人護(hù)理)等方面的決策。

在現(xiàn)代,慢病患者有了充足的時(shí)間和精力了解不同中醫(yī)治療模式之間的優(yōu)劣和邏輯[8],在傳統(tǒng)認(rèn)知和現(xiàn)代研究中也發(fā)現(xiàn),中藥和多種外治療法的排列組合均可起效[9],中醫(yī)適合運(yùn)用共享決策模式的情境變多。

患者主導(dǎo)型在中醫(yī)領(lǐng)域中也常出現(xiàn)。通過閱讀醫(yī)案可知[10],在古代,在患者身份地位較高、有多種治療方案或多名醫(yī)生意見相左時(shí),患者常處于臨床決策的主導(dǎo)地位。此時(shí)服務(wù)與被服務(wù)的角色則更加明顯,開展何種、如何開展醫(yī)療服務(wù)則更多遵從患者意愿。在患者無法承受檢查治療的疼痛、無法承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或療效不佳危及生命時(shí),患者傾向于放棄,此時(shí)也不需要醫(yī)生參與,臨床決策屬于患者主導(dǎo)型。

除上述情況外,患者主導(dǎo)型還發(fā)生在治療方案相對簡單,患者具有足夠醫(yī)學(xué)知識、經(jīng)驗(yàn)以及意愿時(shí),患者對就醫(yī)有強(qiáng)烈的抵觸情緒、患者藏有適合病情的貴細(xì)中藥材或家屬具備一定的針灸、外治處理能力時(shí)也會發(fā)生,但要注意謹(jǐn)慎決策以防延誤病情。在現(xiàn)代,中醫(yī)的中西醫(yī)結(jié)合模式在此情況要慎用,要防止中西藥聯(lián)用出現(xiàn)的不良反應(yīng),如果疾病情況復(fù)雜要盡可能增加醫(yī)生在決策時(shí)的話語權(quán)。

上述三類中,患者主導(dǎo)型需要患者承擔(dān)更多的心理負(fù)擔(dān)和臨床風(fēng)險(xiǎn),對患者心理素質(zhì)和理解能力有較高的要求,而醫(yī)生主導(dǎo)型則常有忽略患者需求,將醫(yī)生偏好強(qiáng)加于患者決策的風(fēng)險(xiǎn);醫(yī)患平等型的共享決策則代表了醫(yī)患結(jié)成了共同抗擊疾病的平等同盟關(guān)系,充分尊重了患者權(quán)益,兼顧了醫(yī)生專業(yè)建議的價(jià)值,受到現(xiàn)代研究者推崇。

2 中醫(yī)治療中共享決策的要義、步驟

2.1 “共享決策”的要義

加拿大學(xué)者Charles等較早提出了“shared decision-making”的概念、決策方法和步驟[11]。在中醫(yī)治療實(shí)踐中的“共享決策”包含了三個(gè)方面的含義:第一,針對備選的治療方案,來自醫(yī)患雙方的信息要順暢流動、分享。醫(yī)生要充分告知備選方案的利弊,而患者要及時(shí)向醫(yī)生傳遞看法和疑慮,包括價(jià)值觀、選擇偏好等,醫(yī)患平等分享信息,開誠布公地交換信息。中醫(yī)醫(yī)生要告知臨床操作的內(nèi)容,如針刀操作的風(fēng)險(xiǎn)和流程細(xì)節(jié),還要分享操作選擇的原因和理論基礎(chǔ)。而患者則要破除診查時(shí)隱瞞癥狀考驗(yàn)醫(yī)生的習(xí)慣(在中醫(yī)情境中,患者常隱瞞癥狀,經(jīng)醫(yī)生檢查推測驗(yàn)證后,則認(rèn)為“醫(yī)術(shù)高明”),將醫(yī)生不了解的癥狀、家族史、價(jià)值觀、選擇偏好等詳細(xì)告知醫(yī)生。第二,醫(yī)生要在評估患者參與決策意愿和能力基礎(chǔ)上,恰如其分地鼓勵(lì)、支持患者平等參與到治療方案的討論和選擇之中[12]。第三,在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下,決策的內(nèi)容不應(yīng)只包括臨床階段,還有飲食、運(yùn)動、情志、起居和生理、心理、社會、自然諸方面[13]。上述方面背后的邏輯、理念如治療思路、生活方式、健康管理和心理等方面的細(xì)節(jié)也是需要討論決策的細(xì)節(jié)。

因此,中醫(yī)共享決策的內(nèi)容應(yīng)包括“醫(yī)患溝通方式、誰作決策、信息分享的程度(如病史、治療史、生活習(xí)慣,及時(shí)分享病情進(jìn)展等)、醫(yī)生可自主決策的范圍、醫(yī)療費(fèi)用和藥物選擇偏好(如是否使用精品中藥)、治療方式和時(shí)間、對待其他醫(yī)生/醫(yī)學(xué)的態(tài)度、生活調(diào)整、隱私和安全保護(hù)、療效評估和意見反饋方法、用藥和醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)、糾紛解決方案以及心理和關(guān)系調(diào)整方案”等內(nèi)容。

2.2 中醫(yī)共享決策的步驟

將“共享決策”融入中醫(yī)治療過程,按照“診斷治療”的過程可分為四個(gè)步驟:第一步,在診斷前,由導(dǎo)醫(yī)人員通過溝通或問卷的形式明確患者對共享決策內(nèi)容的基本要求,并將醫(yī)生的傾向和要求向患者說明,在治療活動發(fā)生前就進(jìn)行彼此匹配;在進(jìn)入對應(yīng)的科室前引導(dǎo)患者觀看科普材料,彌補(bǔ)知識上的缺陷和誤解。第二步,醫(yī)患見面后,在“診查”的步驟當(dāng)中,傳統(tǒng)的檢查包括面診、手診、詢問或問卷、脈診等方式,運(yùn)用“望聞問切”的手段進(jìn)行信息的采集,在此階段醫(yī)生可將癥狀的性質(zhì)和嚴(yán)重程度及時(shí)地給患者以回應(yīng),也可提前印制疾病信息的宣傳資料,供患者參閱。第三步,醫(yī)生基于前面收集的信息,運(yùn)用中醫(yī)理論的分析,對病位、病因、病性、病勢的判斷,得出屬于何種“證”的診斷結(jié)論,由于中醫(yī)證的分類方法繁多,可以根據(jù)方劑命名、病因命名,也可以根據(jù)病性、病位命名,若想完成醫(yī)患信息“順暢流動、充分分享”,則需要醫(yī)生詳細(xì)描述診斷的依據(jù)和理論,與此同時(shí),患者也應(yīng)在治療前做好基本知識儲備,對自身的體質(zhì)、病史等信息進(jìn)行提前整理,以便提高醫(yī)患溝通效率。第四步,在選擇具體治療手段時(shí),有相當(dāng)比例的中醫(yī)師會采用數(shù)種技術(shù)聯(lián)用的方式以提升療效,而患者也根據(jù)不同療法的費(fèi)用、療效、疼痛程度對運(yùn)用何種技術(shù)(藥物內(nèi)服、外敷、推拿、針刺、艾灸、拔罐等) 發(fā)表意見或看法。在制定治療方案時(shí),有時(shí)會根據(jù)病情采用“汗吐下”的方法,即通過發(fā)汗、嘔吐、腹瀉方式調(diào)理身體,醫(yī)生會對患者詳細(xì)解釋服藥后的可能反應(yīng),以便獲得患者更好地配合。

上述步驟中,中醫(yī)醫(yī)生要自發(fā)地進(jìn)行“共享決策”的實(shí)踐,加強(qiáng)醫(yī)患交流,提高患者參與決策的認(rèn)知、愿望和能力。然而,在現(xiàn)代的中醫(yī)治療中,針對“充分告知備選治療方案、各自利弊”這一點(diǎn)存在諸多困難:若想運(yùn)用現(xiàn)代知識充分告知治療方案的利弊,一方面需要醫(yī)生具備多學(xué)科交叉融合的背景知識,另一方面需要將多種治療方案作橫向?qū)Ρ?這些都需要大量的工作,因此,就需要充分探討中醫(yī)“共享決策”的依據(jù)。

3 中醫(yī)實(shí)施“共享決策”的依據(jù)及影響因素

3.1 實(shí)施“共享決策”的依據(jù)

贊同“共享決策”的理由主要有:第一,患者作為臨床決策的當(dāng)事人應(yīng)具備知情選擇權(quán),而醫(yī)生作為治療方案的制定者和執(zhí)行者有義務(wù)向患者告知實(shí)際情況,提供備選治療方案;患者可以表達(dá)自己的意愿、價(jià)值觀,并實(shí)質(zhì)性參與到治療方案的制定中,以便自身意志被透徹地理解和執(zhí)行。第二,患者可在參與治療決策中充分了解病情,自覺遵從醫(yī)囑,增進(jìn)醫(yī)患互信;患者與醫(yī)生共同分擔(dān)責(zé)任,能夠減少醫(yī)療糾紛,也能減輕醫(yī)生的心理和決策壓力。第三,推行共享決策,更能發(fā)揮中醫(yī)的慢病管理和養(yǎng)生康復(fù)優(yōu)勢,也能發(fā)揮中醫(yī)在降低副作用和減少嘔吐癥狀等方面的優(yōu)勢[14]。中醫(yī)在處理慢病管理中長時(shí)間、低風(fēng)險(xiǎn)的臨床癥狀時(shí),不但強(qiáng)調(diào)生活習(xí)慣和飲食作息習(xí)慣(“寢興不適,飲食無度”)的調(diào)整,還強(qiáng)調(diào)不良的心理狀態(tài)(“怨天尤人,廣生懊惱,憂思想慕,處事乖戾”)的調(diào)整,共享決策使患者充分地參與,還使得患者從被動選擇轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃舆x擇,促進(jìn)了醫(yī)患配合,提高了患者的執(zhí)行調(diào)整意愿。第四,對中醫(yī)而言,推行共享決策更能促進(jìn)醫(yī)患的“同心合力”[15],醫(yī)患互相協(xié)作、互相信任,能為患者帶來更好的醫(yī)療效果、更佳的就醫(yī)體驗(yàn),和諧的醫(yī)患關(guān)系能為醫(yī)生帶來更高的職業(yè)滿足感。

3.2 影響中醫(yī)“共享決策”的現(xiàn)實(shí)因素

3.2.1 “共享決策”的執(zhí)行難度高

“共享決策”的順利實(shí)施,需要醫(yī)患雙方都滿足一定的客觀條件。第一,對中醫(yī)而言,目前的診療模式限制了“共享決策”的執(zhí)行空間?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)藥分開的分工以及針?biāo)幍姆挚葡魅趿酥嗅t(yī)醫(yī)生臨方炮制、選擇同類藥材或替代療法的權(quán)限,由于中醫(yī)內(nèi)科、中藥和針灸被分成三科,中醫(yī)醫(yī)生失去了指導(dǎo)藥房據(jù)治療需要將中藥進(jìn)行特殊炮制的權(quán)力,僅能按照藥房提供的選項(xiàng)選擇藥品的炮制方式,也失去了直接要求針灸科配合治療目的進(jìn)行輔助治療的權(quán)限,這種情況下,醫(yī)生能夠調(diào)配決策的資源減少,“共享決策”的選項(xiàng)被壓縮。同時(shí),醫(yī)生接診壓力的增大和治療時(shí)間的短暫,使得信息分享和共同決策的時(shí)空受限。第二,就患者而言,患者的理解和決策能力受諸多因素干擾。不同類型患者的決策能力有明顯區(qū)別,患者本人在疾病的不同時(shí)期也存在不同的心理狀態(tài)差異,而家屬參與醫(yī)療決策也使得其醫(yī)療決策能力出現(xiàn)了不穩(wěn)定,44%～54%的患者和家屬的決策不一致[16]。患者的醫(yī)療知識來源主要是網(wǎng)絡(luò)和就診經(jīng)驗(yàn),可靠性差,也難以甄別網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療信息的真?zhèn)?。第?不合時(shí)宜地推進(jìn)“共享決策”會起反作用。在患者能力較弱時(shí),引導(dǎo)患者參與“共享決策”會增加其心理負(fù)擔(dān)。把那些關(guān)乎生死的治療方案選擇權(quán)交給患者是不負(fù)責(zé)任的行為;病情危急情形下的“共享決策”會貽誤時(shí)機(jī),不符合患者的最佳利益。 因此,并非所有的臨床決策都適合醫(yī)患共享決策[17]。

3.2.2 中醫(yī)治療中有不能運(yùn)用共享決策的特殊情況

在中醫(yī)治療中,情況緊急、患者決策理解能力不足或患者放棄決策權(quán)等情況不適合進(jìn)行共享決策,“中醫(yī)心理相結(jié)合”的治療模式在治療前和治療中也不適合運(yùn)用“共享決策”。由于中醫(yī)基于“整體觀念”認(rèn)識人體的各種現(xiàn)象,將生物、心理、社會的多種現(xiàn)象都融入其理論框架,因而可以在中醫(yī)的治療過程中看到心理疏導(dǎo)、關(guān)系調(diào)整、軀體治療熔于一爐的現(xiàn)象,藥物的作用范圍也涉及人體的生理和心理,而在理想情況下,診斷的過程往往就蘊(yùn)含著心理治療的開始,而提前告知有時(shí)會引起患者的過分敏感和警覺,心理治療的技術(shù)提前透露,也會提高心理治療中患者的阻抗,反而不能達(dá)到預(yù)期的治療效果。醫(yī)生的權(quán)威身份能夠給患者帶來信心,給醫(yī)療方案的順利溝通實(shí)施帶來便利,這種信心也同樣能起到安穩(wěn)心神、降低交感神經(jīng)興奮性的作用。

4 提升中醫(yī)醫(yī)患共享決策能力的途徑

綜上所述,若想推進(jìn)“共享決策”,需要將醫(yī)患能力進(jìn)行匹配,也需要將決策問題的難度和醫(yī)患決策能力進(jìn)行匹配。以高血壓的中醫(yī)治療為例,分析提升醫(yī)患共享決策能力的途徑。對于高血壓,中醫(yī)導(dǎo)引、針灸、穴位貼敷、推拿、藥膳、心理調(diào)整等手段均可起效。

第一,醫(yī)生要科學(xué)評估中醫(yī)臨床決策的難度,可制作治療方法宣傳手冊,提前調(diào)查患者對各種療法的了解和選擇傾向,患者可以對問卷沒有提及的要求進(jìn)行文字補(bǔ)充。由此來提高醫(yī)患見面時(shí)的溝通效率,減輕治療過程中的信息共享壓力。

第二,增加平時(shí)醫(yī)患學(xué)習(xí)的機(jī)會,提升醫(yī)患“共享決策”的能力。對于中醫(yī)醫(yī)生來說,發(fā)揮中醫(yī)覆蓋全生命周期、“生物-心理-社會”全因素的健康管理的獨(dú)特優(yōu)勢,增加橫向?qū)Ρ戎嗅t(yī)多種治療模式和西醫(yī)治療模式的經(jīng)驗(yàn),為患者提供更多的治療選項(xiàng)是促進(jìn)共享決策進(jìn)行的關(guān)鍵;未病先防降低了決策內(nèi)容涉及的風(fēng)險(xiǎn),更多選擇提升了更優(yōu)方案出現(xiàn)的概率,對于高血壓病患者來說,不同治療方法的排列組合能夠帶來不同的效果,醫(yī)生掌握越多的治療方法,越能找到適宜各類需求患者的量身定制方案。

第三,患者要積極學(xué)習(xí)總結(jié)就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。一方面,院方可組織各類科普活動,組建患者交流群,豐富信息交流的渠道;另一方面,患者努力提升自身理解能力、文化水平和溝通能力,必要時(shí)請教其他病友,以保證在診療過程中能夠及時(shí)清晰地向醫(yī)生傳遞看法和疑慮,包括價(jià)值觀(例如不想服用動物類藥材)、選擇偏好(例如懼怕疼痛)等。

第四,針對特定患者開發(fā)適宜的輔助決策工具(patient decision aid,PDA)。選擇合適的PDA是成功實(shí)施共享決策的重要前提[18]。人工智能產(chǎn)品具備提升醫(yī)患信息共享效率的潛力。如果未來能夠開發(fā)出具備甄選正確可靠臨床參考文獻(xiàn)功能的人工智能產(chǎn)品,這將成為促進(jìn)“共享決策”的有力工具。醫(yī)院可針對高血壓的各類信息為醫(yī)生和患者提供人機(jī)對話的標(biāo)準(zhǔn)模板,通過AI線上互動的方式將醫(yī)生習(xí)慣表達(dá)的書面語轉(zhuǎn)換為患者的口語,將患者所需的信息進(jìn)行匹配,也可將患者的口語整理為書面語,便于醫(yī)生理解。

第五,增加醫(yī)患信息傳遞的渠道和形式。運(yùn)用問卷調(diào)查、科普手冊等形式提前對就醫(yī)過程中的環(huán)節(jié)進(jìn)行普及,拓寬患者對醫(yī)療知識和醫(yī)療過程的了解,將信息傳遞的時(shí)間空間拓展到線上和醫(yī)院外,提升醫(yī)患溝通、協(xié)商的能力,也給患者學(xué)習(xí)、理解、思考決策提供了更多的時(shí)間,降低了決策的難度。

5 總結(jié)

在世界范圍內(nèi),醫(yī)患共享決策的理念得到了廣泛的傳播,相應(yīng)的醫(yī)療實(shí)踐也在較大范圍內(nèi)展開,并取得了一定的成效[19]。不過,在中醫(yī)治療實(shí)踐中,醫(yī)患共享決策對多數(shù)的臨床醫(yī)生而言仍是一個(gè)陌生的概念,如何在中醫(yī)慢病管理等情境下切實(shí)探討共享決策的適用范圍仍是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。為此,醫(yī)生工作流程的細(xì)化和改進(jìn),更是醫(yī)患雙方能力匹配和提升、醫(yī)患和第三方人員互動機(jī)制加強(qiáng)的過程,在構(gòu)建共享決策“流程-人-關(guān)系”系統(tǒng)工程的基礎(chǔ)上,謀求醫(yī)患雙方的最大福祉,實(shí)現(xiàn)醫(yī)患長期穩(wěn)定的互惠關(guān)系才是推進(jìn)中醫(yī)共享決策的最終答案。