胡 蝶,鄭亞楠,2,尹 梅,張維帥**

(1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150081;2 贛南醫(yī)學(xué)院心理學(xué)系,江西 贛州 341000)

醫(yī)患關(guān)系模式是對不同情形的醫(yī)患關(guān)系進行概括或總結(jié)的基本式樣,主要作用在于描述醫(yī)患之間的技術(shù)關(guān)系和非技術(shù)關(guān)系[1],其回答了醫(yī)患雙方之間如何互動,如何自處的問題[2],為醫(yī)生的行為和臨床決策提供理論指導(dǎo),對預(yù)防糾紛,緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系具有一定意義[3]。目前廣為人知的醫(yī)患關(guān)系模式是最具代表性的美國學(xué)者薩斯和荷倫德根據(jù)醫(yī)患雙方在診療決策中的能動性大小提出的三種醫(yī)患關(guān)系模式,即主動-被動型、指導(dǎo)-合作型及共同參與型[4]。然而薩斯-荷倫德模式只涵蓋了一般醫(yī)學(xué)情境,較少涉及特殊醫(yī)學(xué)情境,需結(jié)合不同專業(yè)特點,進一步探討特殊情景下的醫(yī)患關(guān)系適用模式。

精神醫(yī)學(xué)由于患者所患疾病的特殊性,其醫(yī)患關(guān)系是一個需要重點關(guān)注的問題,探討精神醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系適用模式對于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建及精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展都具有一定的意義。

1 構(gòu)建精神醫(yī)學(xué)的醫(yī)患關(guān)系模式

1.1 精神醫(yī)學(xué)的特點

精神醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)的一個分支,是涉及精神健康相關(guān)內(nèi)容的一門學(xué)科。隨著20世紀中后期健康范疇的擴大及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,心身疾病愈加受到關(guān)注,精神醫(yī)學(xué)的范疇從狹義的精神病學(xué)范疇延伸到廣義的精神衛(wèi)生,其研究內(nèi)容不僅包括精神障礙疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療及預(yù)防等,還包括精神衛(wèi)生相關(guān)內(nèi)容,即研究心理及社會因素對人體健康的影響[5]。但不同于其他醫(yī)學(xué)分支,精神醫(yī)學(xué)具有敵對性、強制性及社會性特點。其他醫(yī)學(xué)分支中的患者多為自愿前往醫(yī)院就診,其目的是為了促進自身疾病的康復(fù)及健康情況的改善;而精神醫(yī)學(xué)中,由于患者所患疾病的特殊性及精神醫(yī)學(xué)污名化等原因,僅有少數(shù)患者是自愿來醫(yī)院就診[6],多數(shù)是由其家屬或社區(qū)強制入院,可能對醫(yī)生或醫(yī)院產(chǎn)生不信任甚至敵對心態(tài),因此精神醫(yī)學(xué)具有敵對性特點。此外精神醫(yī)學(xué)中存在如重型精神分裂癥等無法辨認或控制自身行為的患者,在其疾病發(fā)作期間,可能存在傷人或傷己行為。為保障患者或他人生命健康安全,醫(yī)院會對其采取保護性約束等強制措施,因此精神醫(yī)學(xué)具有強制性特點。同時精神障礙患者的康復(fù)不僅取決于醫(yī)患之間,更取決于社會認可,因此精神醫(yī)學(xué)還具有社會性特點?；谏鲜鎏攸c,構(gòu)建精神醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系模式有其必要性。

1.2 構(gòu)建精神醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系模式的意義

構(gòu)建精神醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系模式對精神醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展及醫(yī)患關(guān)系模式的深入研究方面具有一定促進作用,具體表現(xiàn)如下:①指導(dǎo)臨床決策,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域醫(yī)患關(guān)系模式對于醫(yī)務(wù)人員的行為和臨床決策具有指導(dǎo)意義,有助于精神醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。②緩解醫(yī)患矛盾,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。由于精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域存在醫(yī)患雙方立場不一致或患者不信任甚至敵對醫(yī)務(wù)人員的情形,精神醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系模式的構(gòu)建有助于指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員面對不同情境及不同特點的患者有針對性地選擇相應(yīng)的醫(yī)患關(guān)系模式,進而更好地預(yù)防醫(yī)患糾紛,從而促進和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。③促進精神醫(yī)學(xué)發(fā)展。本文所探討的精神醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系模式指出由于社區(qū)精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展,在社區(qū)康復(fù)的患者應(yīng)更適用于共同參與型,因此該模式的構(gòu)建有利于社區(qū)精神醫(yī)學(xué)的進一步發(fā)展,對于精神醫(yī)學(xué)本身發(fā)展也具有一定意義。④促進醫(yī)患關(guān)系模式的深入研究。本研究所探討的精神醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系模式具體結(jié)合了精神醫(yī)學(xué)的特點,為醫(yī)患關(guān)系模式的深入研究奠定了理論基礎(chǔ)。

2 精神醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系模式的探討

2.1 以薩斯-荷倫德模式為基礎(chǔ)的醫(yī)患關(guān)系模式

在薩斯-荷倫德模式中,根據(jù)能動性大小,患者可被分為三類:難以表達自己主觀意愿的患者、能配合治療但對醫(yī)生診療措施提不出異議的患者、能主動參與診療決策的患者。這三類患者涵蓋了醫(yī)學(xué)中大多數(shù)情境,因此該模式對于精神醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系模式具有一定借鑒意義,可被運用至精神醫(yī)學(xué)情境中,具體如下:

共同參與型,即醫(yī)患雙方共同參與診療方案的制定和討論等,醫(yī)患雙方地位平等。在該模式中,醫(yī)生的責(zé)任在于“幫助患者自療”。該模式適用群體的特點為能夠表達自己主觀意愿且能夠積極配合醫(yī)生、具有參與的能力及意愿,如輕度心理障礙患者、具有一定精神醫(yī)學(xué)知識背景或長期反復(fù)發(fā)作的精神障礙患者。由于精神醫(yī)學(xué)還具有社會性特點,因此該模式還適用于在社區(qū)進行康復(fù)的患者。共同參與型模式的使用能夠提高醫(yī)患雙方的積極性,有助于患者早日回歸社會,并促進社區(qū)精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展。此外由于精神醫(yī)學(xué)的治療方案涉及心理治療,不僅需要醫(yī)生的指導(dǎo),更重要的是患者的主動參與,醫(yī)患雙方需共同努力才能幫助患者康復(fù),因此精神醫(yī)學(xué)中共同參與型應(yīng)成為普遍適用模式,但由于各種因素的限制,有主動參與意愿及能力的患者較少,該模式目前在中國成為普遍適用模式仍是一種理想狀態(tài)。

指導(dǎo)-合作型,即在該模式中,患者具有一定主動性,能夠積極配合醫(yī)生診療,但對于醫(yī)生提出的診療措施等提不出反對的建議,醫(yī)生仍然處于主導(dǎo)地位。在該模式中,醫(yī)生的責(zé)任在于“告訴患者做什么”,該模式適用群體的特點為能夠表達自己主觀意愿且能配合醫(yī)生的患者,如處于疾病恢復(fù)期的精神分裂癥等患者。目前,國內(nèi)較多患者在尋求心理咨詢時希望得到醫(yī)生的具體指導(dǎo)建議,被動接受,而非主動參與診療[7],因此該模式相對于共同參與模式的使用占比更多。該模式的使用有助于提高患者的積極性,促使患者向共同參與模式發(fā)展。

主動-被動型,即醫(yī)生處于主動地位,患者處于被動地位并以服從為前提。在該模式中醫(yī)生單方面向患者發(fā)生作用,醫(yī)生的責(zé)任在于“為患者做什么”,適用于無法表達自己主觀意愿但能被動配合醫(yī)生的患者,即處于疾病發(fā)作期但不存在傷人或傷己行為的患者,如昏迷或注射鎮(zhèn)靜劑后的精神障礙患者等。該模式的適用有助于發(fā)揮醫(yī)生積極性。

2.2 建議增加“保護-約束型”的醫(yī)患模式

薩斯-荷倫德模式雖涵蓋了大多數(shù)醫(yī)學(xué)情境,對于精神醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系模式有一定借鑒意義,但在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中,由于患者疾病的特殊性,為維護患者健康,存在保護性約束及其他強制性措施,雖根據(jù)患者的能動性大小可將其匹配至主動-被動模式中,但其中涉及倫理及法律等問題,屬于精神醫(yī)學(xué)特有情境,在一般醫(yī)學(xué)情境中較少涉及且探討不夠深入,對于臨床指導(dǎo)意義較為局限,因此有必要將該情境從薩斯-荷倫德三模式中細分出來。薩斯及荷倫德提出的三種醫(yī)患關(guān)系模式中醫(yī)患之間的立場基本是一致的,即患者愿意配合醫(yī)生,積極治療疾病,醫(yī)生想要幫助患者恢復(fù)健康。而在精神醫(yī)學(xué)情境中,存在醫(yī)患間對立沖突的情況,如存在有部分患者出于病恥感或正處于精神障礙疾病發(fā)作期不愿或無法前往醫(yī)院就診,出于患者健康考慮,最終由其家屬或社區(qū)強制送往醫(yī)院。在此情形中,患者會抗拒醫(yī)院及醫(yī)生的幫助,不積極配合、反抗,甚至對醫(yī)院及醫(yī)生“懷恨在心”?；诖?筆者團隊結(jié)合精神醫(yī)學(xué)的特點建議增加一種醫(yī)患關(guān)系模式,即保護-約束型。

保護-約束型即由于患者處于精神疾病發(fā)作期,無法辨認或控制自己的行為,可能存在傷人或傷己行為時,醫(yī)生為保護患者或他人的生命健康,對患者實施保護型約束。此時,醫(yī)患之間的模式可稱為保護-約束型醫(yī)患關(guān)系模式。在該模式中,醫(yī)生的責(zé)任在于“為保護患者及他人生命健康,強制為患者做什么”,適用于無法表達自己主觀意愿且不能配合醫(yī)生的患者,即處于疾病發(fā)作期且存在傷人或傷己行為的患者,如處于疾病發(fā)作期的精神分裂癥患者或躁狂癥患者等,因此該模式的使用具有階段性,當(dāng)患者恢復(fù)主觀意識或不存在傷人或傷己行為后,應(yīng)根據(jù)患者的具體情況轉(zhuǎn)為其他類型醫(yī)患關(guān)系模式。該模式的使用有助于保護患者及他人生命健康安全。

保護-約束型模式的特點主要體現(xiàn)在四個方面:①在適用對象方面,共同參與型與指導(dǎo)-合作型的適用對象主要是能夠表達自己主觀意愿的患者,而主動-被動型與保護-約束型的適用對象都是無法表達自己主觀意愿的患者,但區(qū)別于主動-被動模式,前者適用于無法表達自己主觀意愿但能被動配合醫(yī)生的患者,而保護-約束模式適用于無法表達自己主觀意愿且不能配合醫(yī)生,并存在傷人或傷己行為的患者。②在醫(yī)生責(zé)任方面,保護-約束型模式中,醫(yī)生的責(zé)任在于“為保護患者及他人生命健康,強制為患者做什么”,其與其他三個模式的區(qū)別在于“強制”二字。基于此,保護-約束型的一個重要前提是醫(yī)生的行為應(yīng)符合倫理四原則,不得以該模式為己謀私利,傷害患者生命健康利益,且事先應(yīng)征求意識清醒時的患者或其家屬知情同意。③在醫(yī)患立場方面,其他三個模式中醫(yī)患雙方的立場均處于一致,雙方目的皆為促進疾病的康復(fù)和健康的改善;而在保護-約束型模式中,醫(yī)患雙方立場可能是對立沖突的,醫(yī)生的目的和行為都有利于維護患者及他人健康,而患者由于疾病發(fā)作且存在傷人或傷己行為時,其行為舉措不利于健康,患者可能對醫(yī)生產(chǎn)生敵對反抗心理,尤其在醫(yī)生對患者采取保護性約束措施后。有研究發(fā)現(xiàn),不同患者對保護性約束措施的態(tài)度不一致,甚至在醫(yī)護人員對患者實行保護性約束措施后,對醫(yī)護人員產(chǎn)生敵對、恐懼等情緒[8], 因此二者立場并非一致,存在處于對立沖突立場的可能。④在倫理與法律方面,不同于其他三種模式,保護-約束型由于涉及強制性行為,在臨床適用過程中,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意保護患者的相應(yīng)權(quán)利,不違反倫理原則及法律規(guī)定。

3 “保護-約束型”醫(yī)患關(guān)系模式在臨床中的實踐

基于保護-約束型的特點,該模式在臨床實踐中涉及倫理及法律等諸多問題,因此有必要對該模式的實現(xiàn)路徑進行詳細闡述,具體如下:

3.1 評估精神患者的行為能力及意識狀態(tài)

判斷患者是否喪失主觀意識,無法辨認或控制自己的行為是保護-約束型模式的實施前提。建議由2名及以上的精神科醫(yī)生對患者的行為能力及意識狀態(tài)進行評估,若家屬或處于清醒狀態(tài)下的患者對評估結(jié)果提出異議,應(yīng)再納入1名或多名精神科醫(yī)生組成評估組對患者的行為能力及意識狀態(tài)等重新評估[9]。該舉措有利于減少患者家屬或醫(yī)生出于個人利益損害患者自主權(quán)的情況發(fā)生。

3.2 征得知情同意

為保護患者的健康及相關(guān)權(quán)益,有必要在保護約束等措施實施前征得患者的知情同意。在征得知情同意的過程中涉及以下幾個關(guān)鍵問題:①誰享有知情同意權(quán)。②如何進行告知。知情同意權(quán)的享有與使用與患者是否具備享有該權(quán)利的能力相關(guān),即患者是否具備知情同意能力。由于保護-約束型所適用的對象為喪失主觀意識且不能配合醫(yī)務(wù)人員并存在傷人或傷己行為的患者。從法律角度出發(fā),其屬于無民事行為能力者,但無民事行為能力者并不完全等同于無知情同意能力者[10-11]。Grisso等[12]研究發(fā)現(xiàn)精神分裂患者即使處于疾病發(fā)作期亦具備一定知情同意能力。不同精神癥狀患者及處于精神癥狀不同階段患者,其知情同意能力亦有不同[13],因此不能簡單根據(jù)患者的民事行為能力來判斷患者的知情同意能力。對于有知情同意能力者,其未必屬于完全民事行為能力人,但應(yīng)由其本人對保護約束等措施的使用與否進行知情同意;對于無知情同意能力者,其應(yīng)屬于無民事行為能力者,根據(jù)我國相關(guān)法律規(guī)定可由其法定代理人代理民事活動,即可由其家屬等進行對保護約束措施的知情同意。關(guān)于知情同意能力的評定一般由精神科醫(yī)生進行評定。若患者具有知情同意能力,應(yīng)在其疾病發(fā)作前,提前告知患者保護約束性措施的必要性、目的及影響后果等內(nèi)容,征求患者的知情同意。在其疾病發(fā)作過程中,若其喪失知情同意能力,自主權(quán)由其家屬代理,因此當(dāng)醫(yī)務(wù)人員對患者采取保護性約束等措施時,應(yīng)將相應(yīng)情況詳細告知患者家屬,并征得知情同意[14]。若事前未征得患者或其家屬的知情同意,但患者可能存在傷人或傷己行為時,此時不能一味地尊重患者的自主權(quán),應(yīng)先強調(diào)對健康權(quán)的尊重,保護患者及他人的生命健康,在約束過程中隨時注意觀察患者的情況,完善約束細節(jié),事后對患者進行解釋說明,加強對約束患者的觀察及心理疏導(dǎo),提供人性化服務(wù),保障約束患者的身心健康,將約束傷害降至最低[8]。

3.3 規(guī)范干涉權(quán)的使用

疾病發(fā)作期的患者由于其無法辨認或控制自己的行為能力處于較為弱勢的地位,醫(yī)務(wù)人員不得利用此情境為自身謀私利,損害患者權(quán)益。醫(yī)院應(yīng)注重醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的提高,加強對干涉權(quán)的規(guī)范限制。對于干涉權(quán)的使用應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理四原則及相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范。當(dāng)患者意識清醒后,應(yīng)及時停止對患者的約束措施以保護患者權(quán)益及身心健康,對于濫用權(quán)益的精神衛(wèi)生人員,應(yīng)追加法律責(zé)任[9]。此外僅依靠醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè),難以有效防范干涉權(quán)的濫用。建議強調(diào)倫理委員會在保護-約束模式臨床應(yīng)用中的監(jiān)管作用。如遇干涉權(quán)濫用行為或保護-約束模式運用存在爭議的情況下,由主管醫(yī)生或副主任以上專業(yè)醫(yī)師提出建議,征得患者監(jiān)護人同意,并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的審查批準。

3.4 退出機制

保護-約束模式臨床應(yīng)用的過程中較為關(guān)鍵一點即何時何境取消或退出對于患者的“保護-約束”。由于保護-約束模式運用的重要指標為患者存在傷人或傷己行為,因此判斷其是否應(yīng)退出該模式的指標亦為患者不存在傷人或傷己行為。同時對患者的保護時間每次不應(yīng)超過4小時,若超過4小時,應(yīng)由醫(yī)生重新評估,再次作出決定[15]。此外保護-約束模式的應(yīng)用過程中,可能存在干涉權(quán)濫用的情況,比如,若患者已不存在傷人或傷己行為,應(yīng)向其他模式轉(zhuǎn)換,然而醫(yī)院或醫(yī)生出于利益關(guān)系,蓄意不停止或退出對患者的“保護-約束”。建議加強倫理委員會的監(jiān)管作用,確保能夠及時取消或退出該模式。此外一些地方的醫(yī)療機構(gòu)存在著擴大化的被精神病問題,本身并不患有精神障礙疾病的個體被他人出于利益等各種因素造謠或污蔑存在精神問題,并被采用非法手段送入精神病醫(yī)院長期關(guān)押。對于此類被精神病患者,其已被強制入院、實施“保護-約束”措施,建議使用“三查”機制,即入院前審查(由精神科醫(yī)生評估患者行為能力及意識狀態(tài)),入院后立即審查(倫理委員會監(jiān)管),住院過程中不定期審查評估(每保護時間超4小時,重新評估決定),并在發(fā)現(xiàn)后及時對相關(guān)人員追加法律責(zé)任,以防范干涉權(quán)的濫用。

4 小結(jié)

本研究結(jié)合精神醫(yī)學(xué)的特點,以薩斯-荷倫德模式為基礎(chǔ),探討了精神醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系適用模式,介紹了共同參與型、指導(dǎo)-合作型及主動-被動型在精神醫(yī)學(xué)情境下的具體應(yīng)用,并基于精神醫(yī)學(xué)特有情境,建議增加保護-約束型模式,該模式在適用對象、醫(yī)生責(zé)任、醫(yī)患立場、倫理與法律方面均不同于其他三種模式,且由于該模式在臨床實踐中涉及倫理與法律諸多問題,該模式在臨床具體運用中需注意評估精神患者的行為能力及意識狀態(tài)、征得知情同意、規(guī)范干涉權(quán)的使用并具有退出機制以確保患者能夠及時取消或退出該模式。該模式的探討對于精神醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展及醫(yī)患關(guān)系模式的深入研究具有重要意義。