劉 燕，蘭 崴，嚴(yán)奇才，楊禮躍

（1.安慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校醫(yī)學(xué)院，安徽 安慶 246052；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；3.安慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，安徽 安慶 246052；4.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

腦出血又稱為出血性卒中，患病人數(shù)占所有卒中患者的10%～20%，重癥早期病死率接近50%，輕癥、少量出血者可采用保守治療，西醫(yī)以降顱壓、減輕腦水腫等為主［1］。現(xiàn)代中醫(yī)名家周仲瑛教授［2］提出，瘀熱阻竅是出血性中風(fēng)的病機(jī)，針對(duì)瘀熱之病機(jī)應(yīng)采用清熱涼血、活血化瘀療法［3］。石學(xué)敏院士［4］認(rèn)為，瘀血、痰濁、肝風(fēng)等病理因素蒙蔽腦竅是中風(fēng)的病機(jī)，并在1972 年提出醒腦開竅針刺法，以醒腦開竅、滋補(bǔ)肝腎為主，疏通經(jīng)絡(luò)為輔，在中風(fēng)及其后遺癥治療中發(fā)揮了良好療效，目前在中醫(yī)神經(jīng)科中經(jīng)常應(yīng)用。基于此，本研究考察涼血通瘀方聯(lián)合醒腦開竅針刺法對(duì)瘀熱阻竅證急性腦出血患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2022 年1 月至2022 年12 月收治于蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院的84 例瘀熱阻竅證急性腦出血患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組42 例，2 組一般資料見表1，可知差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)2022-07-001）。

表1 2 組一般資料比較［例（%），±s，n＝42］

表1 2 組一般資料比較［例（%），±s，n＝42］

組別（男／女）／例 平均年齡／歲平均發(fā)病至入院時(shí)間／h中風(fēng)（輕型／普通型）／例高血壓糖尿病高脂血癥觀察組28／1465.72±6.3022.69±4.084／3829（69.05）8（19.05）6（14.29）對(duì)照組31／1164.34±5.9723.08±5.126／3633（78.57）5（11.90）4（9.52）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1） 西醫(yī)診斷符合《中國腦出血診治指南（2019） 》［5］標(biāo)準(zhǔn)；（2） 首次發(fā)??；（3） 發(fā)病至入院時(shí)間≤72 h；（4） 基底節(jié)區(qū)小量出血（殼核出血＜30 mL，丘腦出血＜15 mL），進(jìn)行內(nèi)科保守治療；（5） 參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［6］，中風(fēng)分級(jí)為輕型～普通型（中風(fēng)病類診斷評(píng)分≤26 分，滿分52 分）；（6） 符合周仲瑛教授［2］提出的瘀熱阻竅證辨證標(biāo)準(zhǔn)，包括神情（心煩2 分，燥擾不寧3 分，神昏譫語4 分）、發(fā)熱（頭面烘熱1 分，潮熱2 分，煩熱3 分）、面唇（深紅2 分，暗紅4 分，深紫6分）、腹癥（腹脹1 分，腹?jié)M2 分，腹?jié)M痛3 分）、大便（干燥難解1 分，干燥3 d 未解2 分，干燥3 d 以上未解5分）、舌質(zhì)（暗紅2 分，暗紅伴瘀點(diǎn)或瘀斑3 分，暗紅伴舌下脈絡(luò)青紫4 分，絳紫5 分）、脈象（弦或滑或澀或結(jié)2分）、舌苔（黃或灰黑2 分） 8 個(gè)項(xiàng)目，滿分30 分，得分≥10 分即可確診；（7） 患者及（或） 其監(jiān)護(hù)人對(duì)治療注意事項(xiàng)及可能造成的不良反應(yīng)知曉，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 外傷、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病引起的腦出血；（2） 合并腦疝或重度昏迷；（3） 發(fā)病前存在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、先天性殘疾等肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；（4） 存在視聽障礙、智力障礙等難以配合治療的疾病；（5） 既往有癲癇、強(qiáng)迫癥等神經(jīng)-精神疾病史。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1） 入院48 h 死亡；（2） 入組后主動(dòng)退出或失訪。

1.5 治療手段 2 組均采用常規(guī)治療，包括減輕腦水腫、降顱壓、控制血壓血糖、保護(hù)腦組織、維持水電解質(zhì)平衡、防控感染等。同時(shí)，對(duì)照組給予醒腦開竅針刺法，入院次日參照《中風(fēng)病與醒腦開竅針刺法》［7］，以雙側(cè)內(nèi)關(guān)、三陰交、人中為主穴，雙側(cè)極泉、尺澤、委中為輔穴，其中內(nèi)關(guān)穴采用直刺進(jìn)針法，進(jìn)針1.0～1.5 寸后提插捻轉(zhuǎn)1 min；三陰交則向斜后側(cè)入針1.0～1.5 寸，施提插捻轉(zhuǎn)法至下肢抽動(dòng)；人中向下斜刺入0.5 寸，采用捻轉(zhuǎn)法，以得氣為度；雙側(cè)輔穴使用直刺法刺入1.0～1.5 寸后提插捻轉(zhuǎn)，使上肢或下肢抽動(dòng)，每天1 次，每次30 min，療程14 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用涼血通瘀方，組方藥材大黃（熟） 10 g、水牛角30 g （先煎）、生地黃20 g、赤芍15 g、牡丹皮10 g、石菖蒲10 g，每天1 劑，水煎300 mL，入院次日開始服用，大便秘結(jié)者，將大黃（熟） 10 g 更換為大黃（生） 6～10 g 后下；證見肝腎虧虛、以下肢癱瘓為主者，加杜仲、牛膝、桑寄生等；證見口眼喎斜者，加全蝎、僵蠶等；證見舌強(qiáng)語謇、肢體麻木者，加石菖蒲、遠(yuǎn)志、木香等，療程14 d （若存在嗆咳等不能口服者，則經(jīng)鼻飼給藥）。

1.6 療效評(píng)價(jià) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［6］進(jìn)行中風(fēng)病類診斷評(píng)分，計(jì)算改善率，公式為改善率＝［（治療前中風(fēng)病類診斷評(píng)分-治療后中風(fēng)病類診斷評(píng)分）／治療前中風(fēng)病類診斷評(píng)分］ ×100%，分為基本恢復(fù)（改善率81%，治療后評(píng)分≤6 分）、顯著進(jìn)步 （56% ≤改善率＜81%）、進(jìn)步（36%≤改善率＜56%）、稍進(jìn)步（11%≤改善率＜36%）、無變化（改善率＜11%）?？傆行剩剑郏ɑ净謴?fù)例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù)+稍進(jìn)步例數(shù)）／總例數(shù)］ ×100%。

1.7 指標(biāo)檢測 （1） 瘀熱阻竅證候評(píng)分，按“1.2” 項(xiàng)下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行；（2） 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［8］，總分0～42 分，得分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；（3） Barthel 指數(shù)（BI）［9］，包括進(jìn)餐、洗澡、穿衣、大小便控制等多項(xiàng)日常生活活動(dòng)，總分0 分（完全依賴）～100 分 （獨(dú)立）；（4） 血清指標(biāo)，治療前后采集患者清晨空腹外周肘靜脈血各3～4 mL，3 500 r／min 離心10 min，血清置于-20 ℃冰箱中，采用循環(huán)酶法（AECHITECT I2000 全自動(dòng)免疫分析儀，美國雅培公司） 檢測同型半胱氨酸（Hcy） 水平，酶聯(lián)免疫吸附法（相關(guān)試劑盒由天津康爾克生物科技有限公司提供） 檢測血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 （LP-PLA2）、可溶性白細(xì)胞介素-2 受體（sIL-2R） 水平；（5） 不良反應(yīng)發(fā)生率，治療期間記錄胃腸道反應(yīng)、皮疹、皮膚腫痛等發(fā)生情況，計(jì)算其發(fā)生率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 24.0 軟件進(jìn)行處理，呈正態(tài)分布、方差齊性的計(jì)量資料以（±s） 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，其中療效為等級(jí)資料，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，而總有效率等其他資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組臨床療效比較［例（%），n＝42］

2.2 瘀熱阻竅證候評(píng)分 治療后，2 組瘀熱阻竅證候評(píng)分降低（P＜0.05），并且治療14 d 后低于治療7 d 后（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組瘀熱阻竅證候評(píng)分比較（分，±s，n＝42）

表3 2 組瘀熱阻竅證候評(píng)分比較（分，±s，n＝42）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同組治療7 d 后比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組治療同一時(shí)間點(diǎn)后比較，△P＜0.05。

組別治療前治療7 d 后治療14 d 后觀察組15.39±2.7212.12±2.24*△7.08±1.69*?！鲗?duì)照組14.88±2.6913.30±2.37*8.32±1.83*＃

2.3 NIHSS 評(píng)分、BI 評(píng)分 治療后，2 組NIHSS 評(píng)分降低（P＜0.05），并且治療14 d 后低于治療7 d 后（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）；2 組BI 評(píng)分升高（P＜0.05），并且治療14 d 后高于治療7 d 后（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 2 組NIHSS 評(píng)分、BI 評(píng)分比較（±s，n＝42）

表4 2 組NIHSS 評(píng)分、BI 評(píng)分比較（±s，n＝42）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同組治療7 d 后比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組治療同一時(shí)間點(diǎn)后比較，△P＜0.05。

組別BI 評(píng)分／分治療前治療7 d 后治療14 d 后治療前治療7 d 后治療14 d 后NIHSS 評(píng)分／分觀察組9.22±1.947.24±1.36*△4.33±0.97*?！?0.96±7.1373.65±6.37*△85.58±5.24*?！鲗?duì)照組8.89±1.887.98±1.79*5.05±1.08*＃59.32±7.4870.44±6.63*82.79±5.61*＃

2.4 血清指標(biāo) 治療后，2 組Hcy、LP-PLA2、sIL-2R 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 2 組血清指標(biāo)比較（±s，n＝42）

表5 2 組血清指標(biāo)比較（±s，n＝42）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療14 d 后比較，＃P＜0.05。

組別sIL-2R／（pmol·L-1）治療前治療14 d 后治療前治療14 d 后治療前治療14 d 后Hcy／（mmol·L-1）LP-PLA2／（μg·L-1）觀察組238.96±11.59168.72±9.95*＃158.26±13.45133.20±8.36*＃106.48±15.1169.44±10.05*＃對(duì)照組236.18±13.08175.34±11.24*155.97±12.73139.55±7.95*102.96±14.2977.13±11.37*

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 治療期間，對(duì)照組出現(xiàn)1 例皮疹、1 例皮膚腫痛，觀察組出現(xiàn)1 例食欲減退、2 例腹脹、1 例皮疹，經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率（4.76%、9.52%） 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

醒腦開竅針刺法在缺血性中風(fēng)及出血性中風(fēng)、顱腦損傷等多種疾病中，均可發(fā)揮活血健腦、開竅醒神之效［10］。

瘀熱互結(jié)為腦出血發(fā)病的基本，血瘀則內(nèi)停，血熱則妄行，血涼自可循經(jīng)，瘀散則血自暢行［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組瘀熱阻竅證候評(píng)分、NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，總有效率、BI 評(píng)分更高，提示涼血通瘀方可發(fā)揮良好涼血、瀉熱、散瘀之效，解除瘀熱之病理因素，醒神啟竅，減輕中風(fēng)癥狀。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，腸道能調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等實(shí)現(xiàn)腦—腸雙向交流［12-13］。中醫(yī)認(rèn)為，腦與腸腑關(guān)聯(lián)密切，中風(fēng)導(dǎo)致神明受擾，加之熱瘀互結(jié)，腸腑傳化失司，濁氣不降，上逆為患，擾神損竅，故對(duì)于中風(fēng)，應(yīng)腦腸同治［14-15］。涼血通瘀方中大黃具有瀉熱通腸之效，對(duì)實(shí)熱便秘、積滯腹痛療效良好［16］，現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)該成分具有調(diào)控胃腸激素、改善胃腸動(dòng)力的功效［17］。

中風(fēng)后，大腦穩(wěn)態(tài)失調(diào)，誘導(dǎo)炎癥、興奮性毒性及免疫功能障礙等一系列生理病理反應(yīng)，從而加劇腦損傷［18-19］，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組血清炎癥因子（LP-PLA2）、免疫功能紊亂相關(guān)因子（sIL-2R） 水平低于對(duì)照組，提示涼血通瘀方治療在降低炎性水平、調(diào)節(jié)免疫功能方面更具優(yōu)勢(shì)，可能與該方經(jīng)胃腸道吸收后調(diào)節(jié)腦腸互動(dòng)，發(fā)揮抗炎、免疫調(diào)節(jié)功效有關(guān)。Hcy 具有促凝、促血管平滑肌增殖等作用，是中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子［20-21］，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組血清Hcy 水平低于對(duì)照組，提示涼血通瘀方可能下調(diào)其表達(dá)來發(fā)揮促病情轉(zhuǎn)歸的功效，但其作用機(jī)制尚不明確，還需后續(xù)進(jìn)一步論證。另外，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，表明涼血通瘀方安全可靠。

綜上所述，涼血通瘀方聯(lián)合醒腦開竅針刺法治療瘀熱阻竅證急性腦出血療效顯著，并且安全性較高，具有一定臨床應(yīng)用意義。