宋春榮，席 奇，劉永剛，劉亞珠，宋粉莉，閆瑞娟，南 然

（陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

肝硬化作為慢性肝臟疾病的終末期表現(xiàn)，是目前臨床上常見的肝臟疾病，其發(fā)病主要由病毒性肝炎、酒精性、血吸蟲性、膽汁淤積性等原因引發(fā)［1］，我國約有77%的肝硬化患者發(fā)病原因為慢性乙型肝炎病毒，其中慢性乙型肝炎有2 000 萬～3 000 萬例［2-3］，而腹水是肝硬化發(fā)展至終末期的標志，此時肝臟已無法正常進行新陳代謝［4］。既往研究顯示，肝硬化腹水患者死亡率較高，1 年病死率達15%，5 年達44%，屬于危重性的疑難疾病，目前尚無理想治療方案［5］。

肝硬化腹水在中醫(yī)屬于“臌脹” 范疇，臨床實踐發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療本病有著良好效果。本研究探討當歸芍藥散加味聯(lián)合甘遂臌脹貼對血瘀水停證乙肝肝硬化腹水患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019 年2 月至2021 年6 月收治于陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院的85 例血瘀水停證乙肝肝硬化腹水患者，隨機數(shù)字表法分別對照組 （42 例） 和觀察組 （43例）。其中，對照組男性23 例，女性19 例；年齡29～70歲，平均年齡（54.32±10.12） 歲；體質(zhì)量52～71 kg，平均體質(zhì)量（61.97±12.74） kg；腹水程度中度29 例，重度13 例；平均肝硬化病程（12.31±5.02） 年，而觀察組男性25 例，女性18 例；年齡31～68 歲，平均年齡（53.81±9.24） 歲；體質(zhì)量52～72 kg，平均體質(zhì)量（62.47±13.58）kg；腹水程度中度28 例，重度15 例；平均肝硬化病程（11.64±4.64） 年，2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（批號20180356）。

1.2 納入標準 ①符合《肝硬化腹水中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》［6］中乙肝肝硬化腹水的診斷標準；②符合《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見》［7］中血瘀水停證的辨證標準，主證腹部青筋暴露，腹大如鼓，脅肋刺痛，固定不移；次證渴不欲飲，肌膚甲錯，面頸胸臂有絲狀血痣，面色黯黑；脈細澀，舌苔白潤，有瘀斑或舌質(zhì)紫暗，符合2項主證、2 項次證并結(jié)合舌脈即可確診；③腹水程度中度及中度以上；④年齡20～70 歲；⑤患者及其家屬了解本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①妊娠期或哺乳期婦女；②對研究藥物過敏；③合并心、腎等重要器官疾??；④其他原因（如結(jié)核性、腎源性、心源性等） 引起的腹水；⑤有嚴重納差、惡心嘔吐，或合并肝腎綜合征、肝癌、肝性腦病、消化道出血、血液系統(tǒng)等疾??；⑥既往有精神類疾病史，依從性較差。

1.4 治療手段

1.4.1 對照組 采用常規(guī)治療，包括基礎的營養(yǎng)支持、護肝、利水；恩替卡韋分散片（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20100018，0.5 mg），每天1 片；螺內(nèi)酯片（上海福達制藥有限公司，國藥準字H31020841，20 mg），每天2～3 次，每次20～40 mg；呋塞米（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021074，20 mg），每天1 次，每次20～40 mg，療程3 個月。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎上采用當歸芍藥散加味，組方藥材當歸、川芎各10 g，制白術(shù)、茯苓各20 g，白芍30 g，澤瀉12 g，薏苡仁15 g，加清水煎煮2 次，每次約500 mL，混合后早晚分服，每次150 mL，每天1 劑；甘遂臌脹貼，組方藥材甘遂、芒硝、檳榔、白術(shù)各10 g，研磨成末，適量醋、面粉調(diào)成糊狀，移到紗布上，固定于神闕穴，每天1 次，每次30～60 min，連續(xù)6 d，間隔3～4 d 后再繼續(xù)進行，療程3 個月。

1.5 療效評價 按《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見》［7］擬定，（1） 臨床緩解，病癥消失，彩超呈陰性，肢體水腫、腹水完全消退，每天尿量＞1 200 mL，腹圍、體質(zhì)量恢復至正常水平，穩(wěn)定時間≥3 個月；（2） 顯效，病癥明顯改善，腹水量減少≥50%，肢體水腫、腹水大部分消退，腹脹明顯減輕，每天尿量≥1 000 mL 但＜1 200 mL，腹圍縮小≥5 cm，或體質(zhì)量減輕≥2 kg；（3） 有效，病癥有所改善，腹水量減少＜50%，肢體水腫、腹水有所消退，腹脹略減輕，每天尿量＜1 000 mL，腹圍縮?。? cm 但＜5 cm，體質(zhì)量減輕＜2 kg；（4） 無效，病癥、腹水、腹圍、體質(zhì)量未改善甚至加重?？傆行剩剑郏ㄅR床緩解例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)］ ×100%。

1.6 指標檢測 （1） 一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素1 （ET-1）、血清內(nèi)毒素（LPS）、血氨水平；（2） 肝功能指標，包括血清白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL） 水平；（3）超聲檢查指標，包括脾臟厚度、門靜脈內(nèi)徑、腹水深度；（4） 住院時間、腹圍、24 h 尿量；（5） 不良反應發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學分析 通過SPSS 21.0 軟件進行處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以（±s） 表示，組間比較采用t檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 表1 顯示，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較（例）

2.2 NO、ET-1、LPS、血氨水平 表2 顯示，治療后，2組NO、ET-1、LPS、血氨水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表2 2 組NO、ET-1、LPS、血氨水平比較（±s）

表2 2 組NO、ET-1、LPS、血氨水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別ET-1／（ng·L-1）NO／（μmol·L-1）LPS／（EU·mL-1）血氨／（μmol·L-1）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n＝43） 96.26±8.64 70.52±10.28*＃ 102.42±12.34 72.67±11.21*＃ 0.17±0.060.06±0.02*＃ 70.61±18.3227.69±9.45*＃對照組（n＝42） 97.85±9.86 85.38±9.22* 101.53±13.41 86.12±12.85*0.16±0.060.09±0.40*69.62±19.3135.64±11.63*

2.3 肝功能指標 表3 顯示，治療后，2 組ALB 水平升高（P＜0.05），ALT、AST、TBIL 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表3 2 組肝功能指標比較（±s）

表3 2 組肝功能指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別ALT／（IU·L-1）ALB／（g·L-1）AST／（IU·L-1）TBIL／（μmol·L-1）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n＝43）23.56±4.76 33.82±6.56*＃ 84.52±15.63 43.78±9.66*＃ 91.24±16.58 46.14±8.86*＃ 43.56±9.13 22.67±6.62*＃對照組（n＝42）24.89±5.82 29.72±5.54* 83.38±14.72 54.26±9.74* 92.36±17.71 57.24±9.15* 42.32±9.21 28.11±6.81*

2.4 超聲檢查指標 表4 顯示，治療后，對照組腹水深度降低（P＜0.05），觀察組脾臟厚度、門靜脈內(nèi)徑、腹水深度降低 （P＜0.05），并且觀察組三者低于對照組 （P＜0.05）。

表4 2 組超聲檢查指標比較（±s）

表4 2 組超聲檢查指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別腹水深度／mm治療前治療后治療前治療后治療前治療后脾臟厚度／mm 門靜脈內(nèi)徑／mm觀察組（n＝43）52.35±7.4346.53±7.48*＃15.44±1.2313.76±1.42*＃88.37±18.7528.32±10.98*＃對照組（n＝42）52.79±7.6850.64±7.3915.28±1.3414.83±1.5687.21±18.6249.21±12.87*

2.5 住院時間、腹圍、24 h 尿量 表5 顯示，治療后，觀察組住院時間短于對照組（P＜0.05）；2 組腹圍、24 h 尿量改善（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表5 2 組住院時間、腹圍、24 h 尿量比較（±s）

表5 2 組住院時間、腹圍、24 h 尿量比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05；與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別住院時間／d 24 h 尿量／mL治療前治療后治療前治療后腹圍／cm觀察組（n＝43）43.78±10.29△93.67±16.3773.94±18.21*＃564.95±88.341 385.32±356.74*＃對照組（n＝42）52.42±12.3792.42±15.4884.37±17.92*582.43±92.65982.95±299.69 *

2.6 不良反應發(fā)生情況 對照組發(fā)生便秘4 例、腹瀉1例，觀察組發(fā)生腹瀉3 例，經(jīng)對癥處理后均緩解，未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應。

3 討論

肝硬化作為一種全球性常見疾病，目前其主病原因為慢性乙型肝炎［8］。患者因肝臟部分區(qū)域出現(xiàn)纖維化，造成肝內(nèi)血管血液流動受阻，導致肝門靜脈所受壓力大增，而過高的門脈壓力則會推動著內(nèi)臟中的微小血管擴大與側(cè)支循環(huán)的形成，并且過多側(cè)支循環(huán)、擴大的血管會進一步導致門脈高壓增大，形成惡性循環(huán)，最終導致體液循環(huán)的失衡，出現(xiàn)腹水［9-10］。

研究表明，NO 為血管擴張因子，ET-1 為血管收縮肽，兩者之間存在反饋調(diào)節(jié)機制；LPS 為革蘭陰性菌快速生長或死亡所釋放的一種脂多糖，血氨水平在肝臟合成尿素能力下降時升高［11-12］，上述4 個因子水平異常升高均與患者的腹水及肝硬化進展有關(guān)［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率高于對照組，ALB 水平更高，ALT、AST、TBIL 水平更低，提示當歸芍藥散加味聯(lián)合甘遂臌脹貼能改善肝功能情況［14］。

中醫(yī)認為，肝硬化腹水屬于“臌脹” 范疇，治則攻補兼施、標本兼顧，當臟器虛弱為主要癥狀時，需要根據(jù)患者的個人情況以“補虛” 為主，以溫和方式滋補肝腎，同時輔以活血行氣藥物，使體內(nèi)氣血暢通，促進水排出；當主要癥狀表現(xiàn)為氣、血、水雍結(jié)不通時，應該觀察三者嚴重情況，根據(jù)具體病情對癥用藥，同時輔以強健脾胃、疏通肝氣的藥物。當歸芍藥散中當歸、芍藥為君藥，均具有行氣活血之能；澤瀉、白術(shù)、茯苓均可健脾益氣、利水化濕；現(xiàn)代藥理研究表明，川芎有降門脈壓作用，而薏苡仁能滲濕利水［15］，諸藥合用，共奏活血利水作用。

既往研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)西藥聯(lián)合當歸芍藥散可促進肝脾血瘀型惡性腹水患者腹圍快速縮小［16］。神闕位于肚臍，與其他組織相比皮下脂肪幾乎為零，而且其表皮角質(zhì)層最薄，與腹膜、腹腔內(nèi)筋膜直連，故藥物置于此可被人體快速吸收［17］。甘遂臌脹貼中甘遂逐水行氣，配以芒硝逐水、去腫，檳榔消臌逐水，白術(shù)健脾益氣［18］，全方可祛濕逐水、行氣活血、疏肝健脾，共奏逐水利尿之功。

綜上所述，當歸芍藥散加味聯(lián)合甘遂臌脹貼可改善血瘀水停證乙肝肝硬化腹水患者臨床癥狀，消退腹水，改善肝功能，增加尿量，安全性較好。但本研究為單中心臨床試驗，樣本量較少，結(jié)果具有一定的局限性，后續(xù)將作進一步考察。