王 磊，齊洪娜，李 佳，米曉璐，王維展，朱保月

（河北醫(yī)科大學附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院急救醫(yī)學部，河北 衡水 053000）

一氧化碳中毒是我國北方地區(qū)常見生活和職業(yè)氣體中毒性疾病，短時間內(nèi)吸入過量氣體后會導致機體缺氧［1］，進一步導致炎性因子產(chǎn)生，引起心腦系統(tǒng)嚴重受損，患者有起病迅速、病情發(fā)展快的特點，尤其是重度中毒，如果治療延誤將會造成嚴重心腦損傷，出現(xiàn)主要心臟不良事件、急性腦血管病，甚至治療好轉(zhuǎn)后經(jīng)過2～60 d 的“假愈期”，會再次出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙以及錐體外系癥狀，稱為遲發(fā)性腦?。?］，一旦發(fā)病則治療期長，致殘率、病死率高，預后差，故早期干預治療非常重要。中醫(yī)認為，一氧化碳中毒病機屬溫熱瘀毒，痰濁清竅，日久毒邪入內(nèi)，耗傷陰血，瘀血阻絡［3］，近年來大量研究表明，中醫(yī)藥治療能有效改善患者臨床癥狀［4-5］。

丹參川芎嗪注射液屬中藥復方制劑，具有活血祛瘀功效及抗血小板聚集、擴張外周血管、增加微循環(huán)血流、抗氧化等作用，適用于多種心腦血管疾病，臨床應用廣泛［6］。因此，本研究考察丹參川芎嗪注射液聯(lián)合常規(guī)治療對急性重度一氧化碳中毒患者的臨床療效及對炎癥因子、心肌損傷指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019 年1 月至2023 年1 月收治于河北醫(yī)科大學附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院的94 例急性重度一氧化碳中毒患者，隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組47 例，2 組一般資料見表1，可知差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（編號2021-1-032）。

表1 2 組一般資料比較（±s，n＝47，1 mmHg＝0．133 kPa）Tab．1 Comparison of general data between the two groups （±s，n＝47，1 mmHg＝0．133 kPa）

表1 2 組一般資料比較（±s，n＝47，1 mmHg＝0．133 kPa）Tab．1 Comparison of general data between the two groups （±s，n＝47，1 mmHg＝0．133 kPa）

項目對照組觀察組平均年齡／歲52.2±16.751.6±17.5男性／［例（%）］19（45.2）21（50.0）平均心率／（次·min-1）102.2±17.9105.1±18.1平均動脈壓／mmHg92.3±17.693.8±16.3平均中毒至入院時間／h6.5±1.46.2±1.5平均昏迷時間／h10.9±3.611.5±4.7既往病史／［例（%）］高血壓20（47.6）22（52.4）糖尿病11（26.2）9（21.4）慢性阻塞性肺疾病7（16.7）9（21.4）

1.2 納入標準 （1） 符合《內(nèi)科學》［7］中急性重度一氧化碳中毒診斷標準；（2） 年齡18～69 歲；（3） 患者及其家屬了解本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1） 住院治療天數(shù)＜14 d；（2）既往有嚴重肝腎疾病，或其他疾病引起的肝腎功能損害；（3） 既往有慢性癥狀性心力衰竭、瓣膜性心臟病、急性冠脈綜合征；（4） 腦梗死、腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、各種疾病、其他中毒引起的腦病；（5） 過敏體質(zhì)，或?qū)Ρ狙芯克幬锞哂薪砂Y；（6） 治療前4 周應用此類藥物；（7）妊娠期、準備妊娠或哺乳期婦女。

1.4 治療手段 對照組采用常規(guī)治療（不包括與丹參川芎嗪注射液相同或拮抗作用的藥物），包括氧氣吸入、高壓氧、防治神經(jīng)細胞水腫、促進神經(jīng)細胞代謝、清除氧自由基、支持療法等；觀察組在對照組基礎上采用丹參川芎嗪注射液（貴州拜特藥業(yè)有限公司，國藥準字H52020959）10 mL+5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250 mL 靜脈滴注（50～60 滴／min），每天1 次。2 組療程均為14 d。

1.5 療效評價 （1） 顯效，臨床癥狀、體征消失，神志清楚，腦電圖顯示正常；（2） 有效，臨床癥狀、體征有所減輕，意識恢復，腦電圖顯示基本正常；（3） 無效，臨床癥狀、體征未改善甚至有所加重，未進入恢復期，腦電圖異常?？傆行剩剑郏@效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)］ ×100%。

1.6 指標檢測 （1） 白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、血小板、單核細胞計數(shù)（XN2800 全自動血細胞分析儀，日本Sysmex 公司） 及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 水平（日立7600 全自動生化分析儀，日本日立公司）；（2） 高密度脂蛋白膽固醇比值（MHR）、全身免疫炎癥指數(shù)（SII），公式分別為MHR＝單核細胞／高密度脂蛋白膽固醇、SII＝血小板×中性粒細胞／淋巴細胞；（3） 白細胞介素-6 （IL-6）、C 反應蛋白（CRP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I （cTnI） 水平 （日立7600 全自動生化分析儀，日本日立公司）；（4） 可溶性生長刺激表達基因2 蛋白 （sST2） 水平（Presage ? ST2 檢測試劑盒，美國 Critical Diagnostics 公司）；（5） 急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ） 評分及主要心臟不良事件［8］（心源性休克、心絞痛、心肌梗死、心功能不全等）、不良反應發(fā)生率；（6） 隨訪60 d 內(nèi)急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計學分析 通過SPSS 23.0 軟件進行處理，計量資料以（±s） 表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗（α＝0.05）。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組臨床療效比較［例（%），n＝47］Tab．2 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［case （%），n＝47］

2.2 APACHE Ⅱ評分、炎癥因子水平 治療后3 d，2 組APACHE Ⅱ評分及IL-6、CRP、MHR、SII 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）；治療后14 d，2 組上述指標降低 （P＜0.05），并低于治療后3 d （P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組APACHEⅡ評分、炎癥因子水平比較（±s，n＝47）Tab．3 Comparison of APACHEⅡscores and inflammatory factor levels between the two groups （±s，n＝47）

表3 2 組APACHEⅡ評分、炎癥因子水平比較（±s，n＝47）Tab．3 Comparison of APACHEⅡscores and inflammatory factor levels between the two groups （±s，n＝47）

注：與對照組治療同一時間點后比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，＃P＜0.05；與同組治療后3 d 比較，△P＜0.05。

組別時間APACHEⅡ評分／分IL-6／（ng·L-1）CRP／（mg·L-1）MHRSII對照組治療前19.87±5.7896.02±31.1843.22±14.560.60±0.323 161.77±1 589.84治療后3 d13.49±4.80＃71.34±14.48＃29.13±13.35＃0.49±0.31＃2 269.46±1 242.48＃治療后14 d9.91±3.31?！?0.21±19.96?！?7.62±5.77?！?.33±0.21?！? 231.60±793.03?！饔^察組治療前20.21±6.0495.79±23.8444.99±15.740.62±0.313 077.73±1 540.53治療后3 d10.98±3.38*＃60.21±15.89*＃19.63±8.26*＃0.38±0.20*＃1 756.13±928.57*＃治療后14 d7.66±2.20*?！?5.85±10.45*＃△13.11±4.02*＃△0.24±0.09*?！?56.97±380.47*?！?/p>

2.3 心肌損傷指標 治療后3 d，2 組sST2 水平降低 （P＜0.05），CK-MB、cTnI 水平升高 （P＜0.05），觀察組三者水平低于對照組（P＜0.05）；治療后14 d，2 組三者水平降低（P＜0.05），并低于治療后3 d （P＜0.05），觀察組sST2 水平低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2 組心肌損傷指標比較（±s，n＝47）Tab．4 Comparison of myocardial injury indices between the two groups （±s，n＝47）

表4 2 組心肌損傷指標比較（±s，n＝47）Tab．4 Comparison of myocardial injury indices between the two groups （±s，n＝47）

注：與對照組治療后同一時間點比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，＃P＜0.05；與同組治療后3 d 比較，△P＜0.05。

組別時間sST2／（ng·mL-1）CK-MB／（U·L-1）cTnI／（μg·L-1）對照組治療前179.55±42.9015.34±8.420.08±0.05治療后3 d134.04±32.45＃150.60±31.76＃4.19±1.97＃治療后14 d99.17±26.32?！?4.12±9.35△0.09±0.05△觀察組治療前180.09±37.6715.59±8.830.07±0.04治療后3 d109.23±29.91*＃96.45±23.57*＃2.16±1.32*＃治療后14 d66.47±21.10*?！?3.68±9.16?！?.07±0.06＃△

2.4 主要心臟不良事件發(fā)生率、急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病發(fā)生率 對照組發(fā)生12 例主要心臟不良事件、15 例急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病，發(fā)生率分別為25.53%、31.91%；觀察組發(fā)生3 例主要心臟不良事件、6 例急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病，發(fā)生率分別為6.38%、12.76%，即觀察組兩者發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

2.5 安全性指標 治療期間，2 組未發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、發(fā)熱、肝腎功能異常等不良反應。

3 討論

中醫(yī)認為，一氧化碳中毒早期大多為濁毒侵襲，痰蒙清竅，蒙蔽心神，治療以清熱化痰，辟穢化濁，醒神開竅為主；后期多為毒邪入內(nèi)，耗散正氣，為脾腎虧虛，氣血瘀滯，治療以健脾補腎，益氣養(yǎng)陰活血，降濁通絡為主［3，9-10］。

丹參川芎嗪注射液主要成分為丹參素、川芎嗪，方中丹參有活血祛瘀、除煩安神、涼血消癰之功，對各類瘀血阻滯證及瘡癰腫痛、心神不寧證均有較好的治療效果［11］；川芎嗪為生物堿類化合物，是川芎活性成分之一，素有“血中之氣藥” 之稱，可活血、祛瘀、通絡、行氣、開郁、止痛，具通達氣血之獨特功效［12］，兩者均可改善機體炎性、微血管循環(huán)，清除氧自由基指標，增加腦血流，防治血液凝固、心肌損傷、擴冠［13］。課題組前期發(fā)現(xiàn)［14-15］，早期給予丹參川芎嗪聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療后一氧化碳中毒的腦氧利用率和乳酸清除率能提高，從而提高臨床效能。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率高于對照組，APACHEⅡ評分、主要心臟不良事件發(fā)生率、急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病發(fā)生率更低，提示丹參川芎嗪注射液聯(lián)合常規(guī)治療可能更有利于減輕急性重度一氧化碳中毒病情，在一定程度上可保護一氧化碳中毒的靶器官功能，合理減少心腦并發(fā)癥，改善預后。

近年來，炎癥反應貫穿于一氧化碳中毒始終，在一氧化碳所致臟器功能損傷發(fā)生發(fā)展中的作用逐漸受到重視。研究表明，CRP 可作為一氧化碳中毒患者急性腦損傷的重要預測因子［16］，它是一種急性期反應血漿蛋白，當機體存在炎性反應或組織損傷時其水平急劇升高，對患者病情程度和轉(zhuǎn)歸有重要的臨床價值［17］；SII、MHR 為反映機體免疫炎癥反應狀態(tài)的因子，也是新型的機體炎癥反應的指標［18］，其中前者是一種聯(lián)合三種炎癥免疫細胞（淋巴細胞、血小板、中性粒細胞） 計數(shù)的新型標志物，反映機體免疫和炎癥的平衡狀態(tài)，可預測急性一氧化碳中毒后神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果，并且檢測簡單、快速［19］；sST2、CK-MB、cTnI 是心肌損傷標志物，其中血清sST2 水平檢測在評估急性一氧化碳中毒性心臟病嚴重程度上具有較高的敏感性與特異性［20］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后2 組CRP、MHR、SII、sST2、CK-MB、cTnI 水平降低，以觀察組更明顯，提示丹參川芎嗪注射液聯(lián)合常規(guī)治療有利于減輕炎性反應，下調(diào)炎癥因子，保護臟器功能，減輕組織損傷，降低主要心臟不良事件發(fā)生率、急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病發(fā)生率。

綜上所述，丹參川芎嗪注射液聯(lián)合常規(guī)治療有利于改善急性重度一氧化碳中毒患者臨床癥狀、中毒預后，其機制可能與下調(diào)CRP、MHR、SII 水平，削弱炎癥反應損傷，改善臟器功能有關，具有一定臨床應用價值。