李永濤,張 鉅,王孟珠,李樹軍

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科,河南 新鄉(xiāng) 453100;2.洛陽市婦幼保健院小兒呼吸內(nèi)科,河南 洛陽 471000)

肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)是最常見的兒童非典型肺炎,占兒童社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)病例的10%～40%,其中近20%需要住院治療[1],甚至入住重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行干預(yù)。MPP除引起肺不張、肺壞死、胸腔積液等肺部并發(fā)癥外,還可累及包括皮膚黏膜、消化、肌肉骨骼、泌尿生殖、心血管、神經(jīng)、血液造血等系統(tǒng)的肺外多臟器損傷。研究表明,MPP患兒有較高的凝血功能障礙和血栓形成風(fēng)險[2]。重癥肺炎支原體肺炎(severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia,SMPP)隨病情加重可出現(xiàn)肺栓塞、腦梗塞、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。本研究通過檢測兒童MPP的凝血功能,觀察其與病情的嚴(yán)重程度及臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月至2021年12月在洛陽市婦幼保健院接受治療的92例急性發(fā)作期MPP患兒作為研究對象。將研究對象分為兩組:觀察組即SMPP組共32例,對照組即輕癥MPP組共60例。納入標(biāo)準(zhǔn):MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)[4],符合:①咳嗽,伴或不伴發(fā)熱等呼吸道感染表現(xiàn),肺部聽診可聞及干濕啰音或有肺實(shí)變體征;②影像學(xué)提示肺部有結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、伴有支氣管充氣征的實(shí)變影、磨玻璃樣陰影、肺門淋巴結(jié)腫大或間質(zhì)性改變等;③肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae,MP)感染標(biāo)準(zhǔn):血清學(xué)肺炎支原體IgM從陰性轉(zhuǎn)為陽性,即近期單次MP抗體陽性,咽拭子MP-PCR陽性或者肺泡灌洗液中MP-PCR檢測為陽性,滿足三者其中之一。結(jié)合兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)[5],SMPP的診斷即在確診MPP的基礎(chǔ)上出現(xiàn)符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意1條即可明確:①明顯氣促或心動過速,伴或不伴呼吸困難及紫紺等;②出現(xiàn)低氧血癥,血氧飽和度(SaO2)≤0.92(吸入空氣條件下);③應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療1周以上病情進(jìn)一步進(jìn)展;④胸部影像學(xué)表現(xiàn)為肺部多葉段受累或肺受累面積≥2/3,或合并胸腔積液、壞死性肺炎、肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥;⑤合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害。排除標(biāo)準(zhǔn):患兒臨床資料不全;入院時病情已進(jìn)入恢復(fù)期;近期因其他疾病正在接受抗凝治療者;伴有先天性心肺基礎(chǔ)疾病者;伴有免疫功能缺陷或其他可引起免疫功能異常的疾病,或近期接受免疫調(diào)節(jié)劑治療者;近期有過重大手術(shù)或嚴(yán)重外傷、輸血史者;存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。本研究經(jīng)洛陽市婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)(KY2022052004.0)。

1.2 研究方法

收集可能影響疾病嚴(yán)重程度的臨床資料,包括年齡、性別、總發(fā)熱時長、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell count,WBC)、血小板計數(shù)(platelet count,PLT)、血清C反應(yīng)蛋白 ( C-reactive protein,CRP)、血清乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)、血清鐵蛋白(serum ferritin,SF)、血漿D-二聚體、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation products,FDP),根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果評估肺部感染嚴(yán)重程度,并對上述臨床特征及檢測指標(biāo)與MPP患兒的疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性進(jìn)行單因素分析。

1.3 觀察指標(biāo)

一般臨床指標(biāo):性別、年齡、總發(fā)熱時長,觀察患兒在住院期間的臨床表現(xiàn),結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料及輔助檢查結(jié)果,確定肺外其他系統(tǒng)損傷類型(如消化道損傷、皮膚損傷、心肌損傷、關(guān)節(jié)肌肉損傷、血液系統(tǒng)損傷等),如有累及其他系統(tǒng)損害,則考慮合并肺外并發(fā)癥。

實(shí)驗室指標(biāo)采取及測定方法:所有患兒均在入院后盡快行靜脈抽血(入院后4小時內(nèi)),并盡快送至檢驗科,對血樣進(jìn)行離心、抗凝等處理后,測定血漿D-二聚體、PT、APTT、TT、FIB、FDP、WBC、CRP、肺炎支原體抗體IgM等。

胸部影像學(xué)異常:患兒入院后48h內(nèi)行胸部CT檢查,輕癥MPP影像表現(xiàn)為大葉實(shí)變影、小葉點(diǎn)片狀影或間質(zhì)性改變等,SMPP影像改變表現(xiàn)為多葉段受累或肺受累面積≥2/3,或出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎或肺膿腫等肺內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及炎癥指標(biāo)比較

SMPP組總發(fā)熱時長、嗜中性粒細(xì)胞百分比、CRP、SF、LDH值均高于輕癥MPP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t/Z值介于3.760～4.970之間,P<0.05);其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 SMPP組與輕癥MPP組患兒的一般資料及炎癥指標(biāo)比較

2.2 兩組凝血功能指標(biāo)比較

SMPP組D-二聚體、FDP值高于輕癥MPP組,APTT值低于輕癥MPP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z值介于2.797～6.116之間,P<0.05);兩組之間TT、PT、FIB比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。另外,SMPP組D-二聚體、FDP異常率高于輕癥MPP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(87.50% vs.45.00%,χ2=13.961,P<0.05)。

表2 SMPP組與輕癥MPP組凝血功能指標(biāo)比較

2.3 SMPP合并壞死性肺炎或肺外損傷與凝血功能指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性

SMPP合并壞死性肺炎或肺外損傷時,其D-二聚體、FDP值較高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z值分別為4.048、3.524,P<0.05),其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 SMPP合并壞死性肺炎或肺外損傷與凝血功能指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性 [M(Q1～Q3)]

3 討論

3.1 MPP概述

MP是致病性支原體中最常見的類型,傳染源是患者及攜帶者,由感染者的鼻、咽、喉、氣管等分泌物中排出,借飛沫或氣溶膠而傳播,可發(fā)病于兒童的各年齡階段。MPP是兒童CAP的常見原因,學(xué)齡期兒童占比較高,以發(fā)熱和咳嗽為主要臨床表現(xiàn),肺部體征多不明顯,部分年長兒在病程后期可出現(xiàn)肺部濕啰音,可有肺實(shí)變體征。MPP通常被認(rèn)為是一種自限性疾病,大多數(shù)患者在沒有并發(fā)癥的情況下自然康復(fù)。然而,一些兒童,特別是較大年齡的兒童,可進(jìn)展為SMPP或難治性肺炎支原體肺炎(refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP)。MP感染后除了引起以呼吸道癥狀為主的肺部病變以外,還可損傷肺外其他系統(tǒng)如心血管、神經(jīng)、消化和泌尿生殖等,損傷血液系統(tǒng)可引起自身免疫性溶血性貧血和凝血功能障礙等疾病,并能誘發(fā)機(jī)體形成血栓。血栓形成是MP感染后出現(xiàn)的一類嚴(yán)重并發(fā)癥,是全世界死亡和殘疾的主要原因。

3.2 MPP引起凝血功能障礙和血管栓塞的機(jī)制

近年來,MPP合并血栓形成的臨床病例逐漸增多,國內(nèi)外報道MPP合并深靜脈血栓形成的報道也很常見[6-8],血栓可出現(xiàn)在身體的任何部位,如肺、深靜脈、腦、脾、腎、心臟等。但目前MPP引起凝血功能障礙和血管栓塞的機(jī)制尚不十分清楚,主要包括:①M(fèi)P感染后的病原微生物直接損害;②血管損傷后免疫介導(dǎo)的炎癥細(xì)胞因子和免疫因素共同作用;③支原體產(chǎn)生的脂聚糖誘導(dǎo)人單核細(xì)胞產(chǎn)生促凝活性。在正常情況下,凝血和纖溶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài),體內(nèi)發(fā)生凝血時,凝血酶作用于纖維蛋白,激活纖溶系統(tǒng),形成D-二聚體。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物,不僅是纖溶系統(tǒng)的特殊標(biāo)志物,還可作為監(jiān)測炎癥和嚴(yán)重感染的指標(biāo)[9],其增加表明血液中存在血栓形成和繼發(fā)性纖溶,這對高凝狀態(tài)具有早期和快速診斷價值。FDP與D-二聚體的臨床意義相同,其水平升高可說明體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和纖溶活性亢進(jìn),可反映疾病對機(jī)體凝血狀態(tài)的影響。

3.3 凝血功能與MPP嚴(yán)重程度的相關(guān)性及臨床應(yīng)用價值

有研究發(fā)現(xiàn),MPP疾病進(jìn)展過程中,多伴隨凝血系統(tǒng)功能紊亂,且與預(yù)后密切相關(guān)[10]。另有研究報道,MPP兒童D-二聚體水平高于健康兒童[2,11],SMPP患兒的D-二聚體水平也更高,尤其是伴有肺外并發(fā)癥者[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),SMPP組患兒凝血功能異常發(fā)生率明顯高于輕癥MPP組。SMPP組患兒的血漿D-二聚體、FDP值明顯高于輕癥MPP組,而APTT值明顯低于輕癥MPP組。凝血功能異常的程度與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān),以D-二聚體、FDP為著。D-二聚體、FDP值升高的程度與肺部影像學(xué)表現(xiàn)的嚴(yán)重程度呈正相關(guān),D-二聚體、FDP值越高,則肺部影像學(xué)表現(xiàn)越嚴(yán)重,尤其是合并壞死性肺炎或肺外并發(fā)癥者。以往的研究發(fā)現(xiàn),MPP患兒肺實(shí)變組的D-二聚體值顯著高于間質(zhì)性肺炎組、支氣管肺炎組、肺門陰影增厚組[13],與本研究的結(jié)果相近。

本研究通過對MPP患兒急性期相關(guān)炎癥指標(biāo)及凝血功能指標(biāo)的分析,結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn),對疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估,及時給予合理的治療措施,即輕癥MPP患兒給予抗感染及霧化吸入等綜合治療,SMPP患兒除抗感染及霧化吸入等治療外,根據(jù)病情的嚴(yán)重程度,個體化給予糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、支氣管鏡下介入治療、抗凝治療等聯(lián)合治療,可有效改善患兒預(yù)后。

綜上所述,凝血功能指標(biāo)在識別兒童MPP重癥及難治性病例方面,具有重要的臨床意義,通過對凝血功能的監(jiān)測,可指導(dǎo)臨床治療,有效縮短病程,減少血栓栓塞性疾病的發(fā)生,從而降低致殘率及死亡率。在未來的研究中,需要更大樣本量的數(shù)據(jù)及多中心的研究來進(jìn)一步證實(shí)本研究的發(fā)現(xiàn),還可以聯(lián)合其他檢查指標(biāo)如血栓彈力圖等綜合分析凝血功能在MPP中的變化。