林虎梅,陸雅君,雅拉熱措,沈 瑋,王 清,班瑪措,劉惠萍,鄒興榮,王 婧,吳 潔

(1.青海省海南州婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦女保健科,青海 海南藏族自治州 813000;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院/江蘇省婦幼保健院婦女保健科,江蘇 南京 210036)

隨著女性保健知識(shí)的普及,盆底功能障礙性疾病(pelvic floor disease,PFD)的就診率逐年增加,其中尿失禁(urinary incontinence,UI)為常見的PFD疾病。尿失禁是指任何不能由意志控制尿液經(jīng)尿道流出的疾病,最常見的為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)[1]、急迫性尿失禁 (urge urinary incontinence,UUI)、混合性尿失禁(mixed urinary incontinence,MUI)等。流行病學(xué)資料顯示,成人女性尿失禁患病率為28.7%(5.2%～70.8%)[2-3],SUI的患病率為18.9%[4]。我國(guó)地域廣袤,各地區(qū)女性下尿路疾病流行病學(xué)狀況不一。海南藏族自治州(簡(jiǎn)稱海南州)是西部偏遠(yuǎn)地區(qū),為青海省內(nèi)管轄,目前女性盆底功能障礙性疾病的流調(diào)工作較少。本研究對(duì)該州女性的尿失禁情況進(jìn)行調(diào)查,旨在分析海南州女性尿失禁的患病情況及其危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年8月至9月對(duì)常住青海省海南藏族自治州的879例已婚女性進(jìn)行調(diào)查。海南州下轄5個(gè)縣為共和、貴德、貴南、同德、興海,由青海省海南藏族自治州婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心指定醫(yī)療機(jī)構(gòu),募集該區(qū)域已婚女性。納入標(biāo)準(zhǔn):①常住當(dāng)?shù)亍?年;②有性生活史、無(wú)交流障礙;③所有資料收集完整;④自愿參加,能夠理解及配合完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神心理疾病;②智力障礙;③聽說障礙;④因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感染等其他原因?qū)е碌哪蚴Ы闆r。本研究通過本院倫理審批,并與所有受試者簽訂臨床研究知情同意書。

1.2 研究方法

由江蘇省婦幼保健院女性康復(fù)中心統(tǒng)一培訓(xùn)合格的醫(yī)生和康復(fù)師各兩名,對(duì)研究對(duì)象依次進(jìn)行病史采集、體格檢查、盆底肌力評(píng)估。

1.2.1 病史采集

包括地區(qū)、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)次、分娩方式、糖尿病、慢性咳嗽(持續(xù)時(shí)間>8周)、長(zhǎng)期便秘、慢性泌尿生殖道感染史(泌尿生殖道反復(fù)炎癥>8周)、盆腔手術(shù)史、吸煙史、漏尿史(指任何不能由意志控制尿液經(jīng)尿道流出者)等。

1.2.2 體格檢查及試驗(yàn)評(píng)分等

包括婦科常規(guī)檢查、宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查(thinprep cytologic test,TCT)和人乳頭瘤病毒檢查(human papilloma virus,HPV)、咳嗽壓力試驗(yàn)[專人統(tǒng)一培訓(xùn),囑患者膀胱適當(dāng)充盈狀態(tài)(尿量300～400mL),膀胱截石位時(shí)用力咳嗽數(shù)聲,觀察有無(wú)漏尿現(xiàn)象]、盆腔器官脫垂定量分度法(pelvic organ prolapes quantification,POP-Q )評(píng)分等。

1.2.3 盆底肌力評(píng)估

通過盆底生物反饋儀檢測(cè)盆底肌肌電位,盆底深層肌多為Ⅰ型肌,盆底淺中層肌多為Ⅱ型肌。肌電位為盆底肌收縮時(shí)募集肌纖維的數(shù)量,與肌力正相關(guān),臨床上盆底肌力情況常通過肌電位反映。用改良牛津肌力分級(jí)法診斷盆底肌力[5],分為0～5級(jí),分?jǐn)?shù)越高提示肌力越強(qiáng),4～5級(jí)為肌力正常,≤3級(jí)為肌力下降。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國(guó)際尿控學(xué)會(huì)定義:尿失禁是在任何情況下尿液的不自主流出,臨床上常分為壓力性尿失禁(指打噴嚏、咳嗽或勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出)、急迫性尿失禁(指有強(qiáng)烈的尿意后,尿液不能由意志控制而經(jīng)尿道漏出)、混合性尿失禁(同時(shí)合并兩種及以上類型尿失禁的稱混合性尿失禁)等;用POP-Q評(píng)分法診斷盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse,POP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況

本研究共有879例已婚女性完成病史采集、體格檢查及盆底肌力檢測(cè),年齡(42.25±9.46)歲。尿失禁占調(diào)查總?cè)藬?shù)的53.70%(472/879),其中壓力性尿失禁占92.37%(436/472)、急迫性尿失禁占6.57%(31/472)、混合性尿失禁占1.06%(5/472);且尿失禁患者中合并POP者達(dá)74.58%(353/472)。壓力性尿失禁中輕型占46.56%(203/436),中型46.33%(202/436),重型7.11%(31/436)。

2.2 影響尿失禁的單因素分析

尿失禁組多在興海和貴德地區(qū)、年齡較大、體質(zhì)量指數(shù)較高、產(chǎn)次較多、多陰道分娩、多伴有慢性咳嗽、長(zhǎng)期便秘及合并POP,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值介于5.117～83.340之間,P<0.05),見表1。

表1 影響尿失禁的單因素分析 [n(%)]

因素n無(wú)尿失禁(n=407)有尿失禁(n=472)χ2P吸煙(≥1支/日;≥1年)0.0760.783 有2310(43.48)13(56.52) 無(wú)856397(46.38)459(53.62)盆腔手術(shù)史0.0170.898 有4319(44.19)24(55.81) 無(wú)836388(46.41)488(58.37)POP5.2240.022 有629276(43.88)353(56.12) 無(wú)250131(52.40)119(47.60)

2.3 盆底肌力對(duì)尿失禁患病情況的影響

尿失禁組Ⅰ型肌肌力和Ⅱ型肌肌力下降比例較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為14.571、15.058,P<0.05),見表2。

表2 盆底肌力對(duì)尿失禁患病情況的影響 [n(%)]

2.4 影響尿失禁的多因素分析

單因素分析時(shí),不同地區(qū)、年齡、產(chǎn)次、分娩方式、慢性便秘和POP病史(因“慢性咳嗽”存在極值,剔除該因素)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,以上因素作為自變量,以有無(wú)尿失禁為因變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,地區(qū)(興海和貴德)、年齡超過30歲、產(chǎn)次2次及以上、有長(zhǎng)期便秘史為尿失禁發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR值介于2.577～10.717之間,P<0.05),見表3。

表3 影響尿失禁的多因素分析

3 討論

3.1 尿失禁患病率較高,就診率較低

尿失禁多發(fā)于女性,嚴(yán)重時(shí)影響患者的生活、工作和社交,然而無(wú)論國(guó)外還是國(guó)內(nèi),尿失禁患者就診率不到30.0%[6-8],提示人們對(duì)尿失禁疾病本身及其診療知識(shí)較為欠缺,不能重視并及時(shí)就醫(yī)。2017年發(fā)表的流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國(guó)UI平均患病率18.9%[4]。本研究中海南州女性UI患病率53.7%(其中92.4%為SUI),明顯高于國(guó)內(nèi)其他地區(qū),可能與該地區(qū)女性分娩次數(shù)多、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生水平欠發(fā)達(dá)等相關(guān)[9-10]。近年來研究亦發(fā)現(xiàn),青海省尿失禁患病率為45.0%,其中壓力性尿失禁患病率最高[11],與本文研究一致;當(dāng)?shù)嘏曰疾「叻迥挲g在50～59歲,占比為58.9%。由于青海位于低氧的西北高原地區(qū),文化背景差異大,部分婦女在分娩方式上沿襲傳統(tǒng)在家分娩,無(wú)會(huì)陰保護(hù)措施,首次分娩年齡較小,分娩次數(shù)多,產(chǎn)后過早勞作等,對(duì)盆底損傷較大。

已有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,年齡增加、肥胖、產(chǎn)科因素(如難產(chǎn)、生育巨大兒、分娩次數(shù)多、經(jīng)陰道分娩等)、排便困難、重體力勞動(dòng)等均與尿失禁的發(fā)生相關(guān)[12-16]。本研究從兩方面進(jìn)行單因素分析:病史資料分析顯示,不同地區(qū)、高齡、肥胖、產(chǎn)次多、慢性咳嗽、長(zhǎng)期便秘、患盆腔臟器脫垂等是壓力性尿失禁的患病危險(xiǎn)因素;盆底肌力評(píng)估的結(jié)果提示,Ⅰ型肌和Ⅱ型肌肌力下降是尿失禁的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步多因素分析結(jié)果顯示,高齡、產(chǎn)次多、有長(zhǎng)期便秘史是尿失禁發(fā)生的危險(xiǎn)因素,興?？h和貴德縣的女性尿失禁發(fā)生率高于其他地區(qū),原因是否與民族分布、海拔差異等相關(guān),有待進(jìn)一步研究。

3.2 年齡與尿失禁

本研究結(jié)果提示高齡為尿失禁危險(xiǎn)因素,與國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究結(jié)果一致[12-15]。張蕓蕓等[13]研究提示,初產(chǎn)婦的年齡越大,早期壓力性尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。另外,Falah-Hassani等[14]研究提示,年齡越大,尿失禁的患病率越大。還有李棟等[15]對(duì)孕期人群研究,結(jié)果顯示隨著年齡增大,尿失禁患病概率增加?？紤]隨著年齡的增加,組織膠原蛋白的流失、損傷與薄弱,肌肉和筋膜逐漸退化,可能導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病的患病率增加,如POP和UI[14,16-17]。

3.3 長(zhǎng)期便秘與尿失禁

已有大量研究證明,長(zhǎng)期便秘與中老年女性盆底功能障礙性疾病有關(guān)系,其中與尿失禁的發(fā)生亦關(guān)系密切[6,13-17]。本研究結(jié)果也提示長(zhǎng)期便秘是UI患病的危險(xiǎn)因素。近年來,徐州醫(yī)科大學(xué)學(xué)者對(duì)年輕女性的調(diào)查亦發(fā)現(xiàn),在年輕人群中便秘是漏尿的高危因素[18]。長(zhǎng)期便秘造成腹壓增加,引起腹壓和膀胱逼尿肌壓力之和超過尿道壓力,導(dǎo)致尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.4 產(chǎn)次與尿失禁

產(chǎn)次多也與尿失禁風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。張蕓蕓等[13]研究提示產(chǎn)次越多,尿失禁的發(fā)生概率越高。Liu等[19]曾在研究妊娠、分娩和孕產(chǎn)期的產(chǎn)科相關(guān)因素對(duì)尿失禁的影響中發(fā)現(xiàn),經(jīng)陰道分娩、多產(chǎn)、難產(chǎn)等情況,會(huì)增加對(duì)盆底組織的壓迫和對(duì)肌肉及其支配神經(jīng)的損傷等,造成器官位置和功能異常,引起漏尿。而馬丹等[3]研究發(fā)現(xiàn),孕次多為尿失禁的危險(xiǎn)因素,而產(chǎn)次不屬于其影響因素,這可能與混雜因素影響有關(guān)。

BMI、分娩方式、盆腔手術(shù)史、糖尿病、慢性泌尿生殖道感染史、吸煙史在本研究的多因素分析中無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,與以往研究略有不同[16,20],考慮原因?yàn)楸狙芯繕颖玖科?、混雜因素納入不全等,可在之后的研究中補(bǔ)充相關(guān)數(shù)據(jù),進(jìn)一步完善影響因素的分析。

綜上所述,尿失禁是女性常見疾病,發(fā)病率高,影響范圍廣,就診率較低。青海省海南州因所處地區(qū)較偏遠(yuǎn)、醫(yī)療資源不充裕、女性早婚早育、結(jié)束生育的年齡晚、產(chǎn)次多、預(yù)防意識(shí)薄弱等,導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生率較高,婦女生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。因此,亟需開展生育指導(dǎo)和女性盆底功能障礙防治知識(shí)的宣教,有效降低尿失禁患病率,促進(jìn)女性身心健康和提高生活質(zhì)量。

本文致謝彭毛措、桑吉措、張世元對(duì)臨床資料收集的貢獻(xiàn),致謝葛環(huán)、浦丹華、陸雅君、沈瑋在項(xiàng)目技術(shù)和文稿審閱上的指導(dǎo)。