舒曉芳,李思吟,王 亮

(電子科技大學醫(yī)學院附屬綿陽醫(yī)院 綿陽市中心醫(yī)院1.婦產(chǎn)科;2.免疫科,四川 綿陽 621000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是孕婦在妊娠期因機體抗胰島素樣物質(zhì)升高而失代償,以及胰島素分泌障礙等導致的糖代謝異常疾病[1-2]。GDM可對圍產(chǎn)結(jié)局產(chǎn)生較大影響,近期可引發(fā)胎膜早破、早產(chǎn)、巨大兒等并發(fā)癥,遠期可增加產(chǎn)婦及子代發(fā)生2型糖尿病風險。尋找妊娠期敏感度高的血液標志物能為篩選產(chǎn)后糖代謝高危人群和預防干預提供重要幫助。研究發(fā)現(xiàn)中性粒細胞淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、鐵蛋白、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)與糖代謝異常有關[3],但其在GDM中表達及與產(chǎn)后糖代謝關系目前尚不明確。本研究以GDM及正常孕婦為研究對象,分析妊娠早期NLR、鐵蛋白、Hcy與GDM相關性和對產(chǎn)后糖代謝異常的評估價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2021年6月計劃在綿陽市中心醫(yī)院診斷并分娩的GDM孕婦98例為研究對象。根據(jù)產(chǎn)后糖代謝異常情況分為糖代謝正常組(n=78)和糖代謝異常組(n=20),并選取49例同期年齡相似孕周匹配的正常妊娠孕婦作為對照組。納入標準:①GDM組符合2015版《FIGO妊娠期糖尿病倡議:妊娠期糖尿病診斷,管理和護理指南》中GDM診斷標準[4];②均為單胎妊娠;③孕期檢查資料完整;④妊娠13周前未接受降血糖藥物治療。排除標準:①GDM組合并嚴重肝腎功能不全;②GDM組合并甲狀腺功能疾病;③GDM組患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病無法配合調(diào)查;④臨床資料不完整;⑤GDM組合并炎性疾病或自身免疫性疾病。所有研究對象均知情同意自愿參與研究。

1.2 血清NLR、鐵蛋白、Hcy水平檢測

于孕婦妊娠10～13周進行血清檢測,抽取其空腹靜脈全血5mL,高速離心分層,分離血清送至檢驗科。采用希森美康Sysmex-XN血常規(guī)儀器對中性粒細胞和淋巴細胞進行檢測并計算NLR水平;鐵蛋白則采用索靈診斷醫(yī)療設備有限公司的鐵蛋白檢測試劑盒,并以化學發(fā)光法進行檢測;Hcy則采用邁克醫(yī)療器械有限公司的同型半胱氨酸測定試劑盒進行檢測,并以免疫比濁法進行檢測;胰島素抵抗指數(shù)(homeostatic model assessment for insulin resistance,HOMA-IR)則采用雅培醫(yī)療器械有限公司的HOMA-IR檢測試劑盒,并采用化學發(fā)光法進行檢測。

1.3 GDM診斷標準

空腹血糖≥5.1mmol/L,服葡萄糖后1h血糖≥10.0mmol/L,服葡萄糖后2h≥8.5mmol/L,符合以上任何一項則診斷為GDM。

糖代謝異常分組方法:產(chǎn)后6周復查時患者接受口服糖耐量試驗,結(jié)果分為①糖尿病:空腹血糖≥7.0mmol/L或者2h血糖≥11.1mmol/L;②空腹血糖受損:空腹血糖≥6.1mmol/L但<7.0mmol/L,糖負荷后2h空腹血糖<7.8mmol/L;③糖耐量受損:空腹血糖<6.1mmol/L,葡萄糖耐量試驗2h血糖≥7.8mmol/L但<11.1mmol/L[5]。

1.4 觀察指標

①GDM組和對照組孕婦妊娠早期血清NLR、鐵蛋白、Hcy、HOMA-IR水平對比;②血清NLR、鐵蛋白、Hcy水平與HOMA-IR相關性;③糖代謝正常組和糖代謝異常組血清NLR、鐵蛋白、Hcy水平;④血清NLR、鐵蛋白、Hcy水平對于產(chǎn)后糖代謝異常的預測價值。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦一般資料比較

三組孕婦年齡、產(chǎn)后時間和孕次比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 三組孕婦一般資料比較

2.2 GDM組和對照組妊娠早期血清NLR、鐵蛋白、Hcy、HOMA-IR水平比較

GDM組血清NLR、鐵蛋白、Hcy及HOMA-IR水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(t值介于19.790～33.764之間,P<0.05),見表2。

表2 兩組妊娠早期血清NLR、鐵蛋白、Hcy、HOMA-IR水平比較

2.3 GDM組血清NLR、鐵蛋白、Hcy水平與HOMA-IR相關性分析

Pearson相關發(fā)現(xiàn)GDM組血清NLR、鐵蛋白、Hcy水平與HOMA-IR呈正相關性(r值分別為0.868、0.725、0.713,P<0.05),見表3。

表3 GDM組血清NLR、鐵蛋白、Hcy水平與HOMA-IR相關性分析

2.4 糖代謝正常組和糖代謝異常組血清NLR、鐵蛋白、Hcy水平比較

GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常組血清NLR、鐵蛋白、Hcy水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為8.672、6.119、12.531,P<0.05),見表4。

表4 糖代謝正常組和糖代謝異常組血清NLR、鐵蛋白、Hcy水平比較

2.5 GDM組血清NLR、鐵蛋白、Hcy水平對于產(chǎn)后糖代謝異常的預測價值

繪制ROC曲線分析得出NLR、鐵蛋白、Hcy聯(lián)合預測產(chǎn)后糖代謝異常價值最高,其靈敏度為90.14%,特異度為84.57%,AUC為0.894,單獨預測價值從高到低依次為Hcy、鐵蛋白、NLR,見表5和圖1。

圖1 血清NLR、鐵蛋白、Hcy水平預測產(chǎn)后糖代謝異常的ROC曲線

表5 GDM組血清NLR、鐵蛋白、Hcy水平對于產(chǎn)后糖代謝異常的預測價值

3 討論

3.1 GDM的發(fā)生及其對孕產(chǎn)婦的影響

GDM的發(fā)生與家族糖尿病史、高齡、肥胖、不良飲食習慣等因素有關。女性妊娠過程中胰島素敏感性降低,容易導致其出現(xiàn)胰島素抵抗狀態(tài),當代償性分泌的胰島素無法調(diào)控血糖水平時則會出現(xiàn)糖耐量異常,進而發(fā)展為GDM。GDM早期并無明顯癥狀,但可增加自然流產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、羊水過多等母嬰并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。研究認為GDM患者產(chǎn)后多存在糖代謝異常的風險[8-9],GDM孕婦產(chǎn)后復查OGTT已經(jīng)成為常規(guī)檢測項目,尋找能有效預測產(chǎn)后糖代謝異常的指標對早期干預及改善預后具有重要意義。

3.2 NLR對產(chǎn)后糖代謝異常的評估價值

NLR是中性粒細胞和淋巴細胞的比值,也是一種新型炎性標志物。中性粒細胞可反映非特異性炎性反應,而淋巴細胞則是一種獲得性免疫,由免疫細胞調(diào)控。本研究結(jié)果顯示GDM組NLR值較對照組顯著升高,提示GDM孕婦機體存在明顯的炎癥水平異常,這與既往文獻研究結(jié)果一致[10]。本研究結(jié)果顯示血清NLR與HOMA-IR呈正相關,提示炎癥水平異常與胰島素抵抗有關。炎性因子能夠引起氧化應激反應,促進脂肪細胞分泌脂肪細胞因子并生成大量的游離脂肪酸,加劇糖代謝異常和增加GDM發(fā)生風險,這可能是出現(xiàn)上述結(jié)果的原因。本研究結(jié)果顯示NLR值在糖代謝異常組中較糖代謝正常組明顯升高,進一步說明產(chǎn)后糖代謝異?？赡芘c炎性反應增強有關。

3.3 鐵蛋白對產(chǎn)后糖代謝異常的評估價值

鐵蛋白是一種促氧化劑,可影響機體的糖代謝,預防性補充鐵劑對大多數(shù)孕婦來說是有利的,但補充過多可能會造成鐵超載,誘發(fā)其他系統(tǒng)疾病。已有多項研究發(fā)現(xiàn)機體鐵儲備過量可增加糖尿病、代謝綜合征的發(fā)生風險。本研究結(jié)果顯示GDM組血清鐵蛋白水平較對照組顯著升高,且血清鐵蛋白與HOMA-IR呈正相關,提示鐵蛋白過高可能參與了GDM的發(fā)生。血清鐵蛋白作為強氧化劑,在患者體內(nèi)能夠促進氧化應激水平,導致血糖濃度增加,進而促進機體組織和器官炎性物質(zhì)的生成,而炎性物質(zhì)又可增加鐵蛋白的生成,造成惡性循環(huán)。研究表明GDM孕婦產(chǎn)后體內(nèi)的炎性因子會促進鐵蛋白的分泌,導致胰島素細胞表面的轉(zhuǎn)鐵蛋白升高,促進組織鐵過載及連續(xù)胰島素抵抗,引起糖代謝異常[11]。本研究結(jié)果顯示與糖代謝正常組相比,糖代謝異常組血清鐵蛋白水平顯著升高,差異具有統(tǒng)計學意義,即高鐵蛋白水平提示產(chǎn)后糖代謝異常風險增加。因此,妊娠期孕婦應合理補鐵,特別是已經(jīng)存在糖代謝異常的GDM孕婦,產(chǎn)科醫(yī)師應合理規(guī)劃其補鐵劑量,同時注意監(jiān)測其血清鐵蛋白水平,以減少產(chǎn)后糖代謝異常的發(fā)生率。

3.4 Hcy對產(chǎn)后糖代謝異常的評估價值

Hcy是一種由胰腺β細胞合成的多肽激素,分泌后可進入門靜脈循環(huán),在正常人群血液中表達較為穩(wěn)定[12]。近些年來,Hcy水平與糖代謝異常的關系已有相關報道,多項研究顯示2型糖尿病患者血清Hcy水平明顯高于正常人群[13]。本研究結(jié)果顯示GDM組血清Hcy水平較對照組顯著升高,提示Hcy可能參與了GDM的發(fā)生。同時與糖代謝正常組相比,糖代謝異常組血清Hcy水平顯著升高,提示Hcy與GDM產(chǎn)后糖代謝異常有關。胰島素可促進蛋白合成代謝,隨著胰島素生理性升高,蛋白質(zhì)合成加強,Hcy代謝加強,而糖代謝異常者胰島素分泌不足,影響Hcy的正常代謝途徑,導致機體的Hcy水平升高[14]。

本研究進一步分析了血清NLR、鐵蛋白、Hcy水平對于產(chǎn)后糖代謝異常的預測價值,ROC結(jié)果發(fā)現(xiàn)GDM組三項指標對于產(chǎn)后糖代謝異常的預測價值從高到低依次為Hcy、鐵蛋白、NLR,提示妊娠早期NLR、鐵蛋白、Hcy水平對GDM產(chǎn)后糖代謝異常均具有一定的預測價值。此外,本研究同時分析了以上三項指標對于GDM產(chǎn)后糖代謝異常的聯(lián)合預測價值,結(jié)果顯示聯(lián)合預測的價值最高,其敏感度為90.14%,特異度為84.57%,AUC為0.894,優(yōu)于單項指標。因此,臨床工作中需重點關注超過以上臨界值的GDM產(chǎn)婦,做好血糖控制工作,降低產(chǎn)后糖代謝異常的發(fā)生率。

綜上所述,妊娠早期NLR、鐵蛋白、Hcy可能通過炎癥反應、氧化應激和Hcy的代謝途徑參與GDM的發(fā)生與發(fā)展,并且可以很好地預測產(chǎn)后糖代謝情況,為篩選產(chǎn)后糖代謝高危人群和及早干預提供參考,臨床上可考慮采用三項指標聯(lián)合以提高預測價值。