許曉曼,陳碧,季磊,張文輝*

(1徐州醫(yī)科大學研究生院,江蘇 徐州 221000;2徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科,江蘇 徐州221004)

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)是最常見的睡眠呼吸疾病,主要表現(xiàn)為睡眠期間反復發(fā)生上氣道部分或全部塌陷,引起夜間打鼾、呼吸暫停,導致白天乏力、嗜睡等癥狀,成年人患病率2%～4%,由于公眾及醫(yī)務人員對OSA認識不足,漏診率高,約有80%～90%的患者未得到診治[1,2]。OSA是胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)重要的食管外表現(xiàn)[3]。食管裂孔疝(hiatus hernia,HH)是導致GERD的重要病因之一,隨著年齡增大,食管裂孔周圍肌肉松弛,HH發(fā)病率增加,從而增加老年人GERD患病率[4,5]。目前,腹腔鏡下食管裂孔疝修補術聯(lián)合胃底折疊術是治療HH合并GERD的首選手術方式[6]。既往研究多是在治療OSA的基礎上,觀察GERD的病情變化[7,8],對于抗反流手術對OSA的影響研究較少,尤其對老年患者、炎癥反應方面缺乏探討[9]。本研究探討老年HH合并GERD患者OSA的患病特點、抗反流手術治療后患者OSA的病情變化,以提高醫(yī)務人員對該類人群的關注,早期進行診療,改善患者遠期預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年1月至2022年6月于徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院住院并確診HH合并GERD的83例老年患者為研究對象,2例無法配合多導睡眠監(jiān)測(polysomnography,PSG)檢查退出研究,其余均行整夜PSG。根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hyponea index,AHI),將患者分為OSA組(n=49,AHI≥5次/h)和非OSA組(n=32,AHI<5次/h)。所有患者均于入院后完善相關檢查、檢驗,排除手術禁忌證后,由我院肝膽胰疝外科醫(yī)師行腹腔鏡下HH修補術聯(lián)合胃底折疊術,并于術后6個月隨訪。OSA組失訪3例,術后上消化道出血1例因病情過重退出研究,最終OSA組45例納入統(tǒng)計;非OSA組32例納入統(tǒng)計。所有資料的收集和處理已征得研究對象知情同意,本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

納入標準:(1)年齡≥60周歲;(2)經(jīng)消化內鏡、胸腹部CT和(或)上消化道造影等檢查證實存在HH;(3)經(jīng)消化內鏡和(或)24 h動態(tài)食管pH監(jiān)測證實存在GERD;(4)排除相關禁忌行腹腔鏡下HH修補術聯(lián)合胃底折疊術,術后無嚴重并發(fā)癥。排除標準:(1)存在其他疾病所致睡眠障礙,如中樞性睡眠呼吸暫停、單純鼾癥等;(2)已接受過OSA相關的治療;(3)其他引起患者反酸、燒心、胸痛等癥狀的疾病(心源性胸痛、功能性燒心等);(4)患有支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病;(5)患有內分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等其他導致嚴重缺氧疾病;(6)近期發(fā)生急性感染性疾病;(7)存在明顯的頜面部解剖結構異常(先天鼻部結構畸形、下頜短小等);(8)精神異常、無法配合完成檢查項目;(9)資料不全者。

1.2 觀察指標

1.2.1 一般資料 記錄2組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、基礎疾病史、身高、體質量,并計算身體質量指數(shù)(body mass index,BMI)。 BMI=[體質量(kg)/身高(m)2]。

1.2.2 胃食管反流與嗜睡情況 本研究所有問卷均由專業(yè)醫(yī)師對患者進行詳細解釋,待患者充分理解后,一次性填寫。(1)胃食管反流病問卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire,GERD-Q)[10]:評估患者反流的嚴重程度。按照患者過去1周反流相關癥狀及治療情況的發(fā)生頻率,每一項評0～3分;最低得分為0分,表示“過去一周內沒有此癥狀”;最高得分為3分,表示“過去一周內大多數(shù)時間均有此癥狀”?？偡衷礁?表明患者反流程度越嚴重。(2)Epworth嗜睡評分(Epworth sleepiness score,ESS)[11]:評估患者日間嗜睡程度。根據(jù)患者在各種不同的情景下打瞌睡的可能性,每一項評0～3分;最低得分為0分,表示“不會打瞌睡”;最高得分為3分,表示“打瞌睡的可能性很高”。總分越高,表明患者嗜睡情況越嚴重。

1.2.3 睡眠監(jiān)測 采用E系列多導睡眠監(jiān)測(Compumedics,澳大利亞),主要內容有口鼻氣流、鼾聲、睡眠時體位變化、脈搏及血氧飽和度等。記錄AHI、氧減指數(shù)(oxygen desaturation index,ODI)、最低血氧飽和度(lowest oxygen saturation,LSaO2)、最長呼吸暫停時間(longest apnea time,LAT)。

1.2.4 炎癥指標測定 所有患者于PSG監(jiān)測次日清晨取靜脈血4 ml,靜置后使用離心機(鹽城市凱特實驗儀器有限公司)處理,離心參數(shù)3000 r/min,離心10 min,取血清于-80℃冰箱保存。使用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測白介素-8(interleukin-8,IL-8)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平,嚴格按照試劑盒(由上海將來實業(yè)股份有限公司提供)說明書使用。

1.3 評定標準

依據(jù)美國睡眠醫(yī)學學會(American Academy Sleep Medicine,AASM)[12]的相關臨床實踐指南定義OSA:每夜7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作30次以上,或AHI≥5次/h。呼吸暫停事件以阻塞性事件為主,伴夜間打鼾、呼吸暫停、白天乏力、嗜睡等癥狀。依據(jù)AHI水平將OSA患者分為輕度(5～15次/h)、中度(>15～30次/h)及重度(>30次/h)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組患者基線資料比較

OSA組患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、基礎疾病史、GERD-Q等與非OSA組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);OSA組患者ESS、AHI、ODI、LAT、TNF-α及IL-8水平高于非OSA組;LSaO2低于非OSA組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05;表1)。

表1 2組患者基線資料比較

OSA組患者男女比例為1.25∶ 1。依據(jù)AHI水平,將OSA組患者進行嚴重程度分級,其中輕度OSA 14例,占31.1%;中度OSA 21例,占46.7%;重度OSA 10例,占22.2%。患者以輕中度OSA為主,占比77.8%(35/45)。

2.2 OSA組患者術前炎癥指標與睡眠參數(shù)的相關性

OSA組血清TNF-α水平與AHI、ODI、LAT呈正相關,與LSaO2呈負相關(r=0.647,0.579,0.477,-0.312;P<0.05);血清IL-8水平與AHI、ODI呈正相關,與LSaO2呈負相關(r=0.422,0.501,-0.330;P<0.05)。

2.3 OSA組患者手術前后炎癥指標差值與睡眠參數(shù)差值的相關性

OSA組患者手術前后TNF-α差值與AHI、ODI、LAT差值呈正相關(r=0.329,0.408,0.529;P<0.05);與LSaO2差值無顯著相關(r=0.240;P>0.05)。手術前后IL-8差值與AHI、ODI、LAT差值呈正相關,與LSaO2差值呈負相關(r=0.343,0.371,0.350,-0.330;P<0.05)。

2.4 OSA組患者手術前后BMI、胃食管反流、嗜睡、睡眠參數(shù)及炎癥指標比較

OSA組患者手術前后BMI比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與術前比較,術后AHI、ODI、LAT、GERD-Q、ESS、血清TNF-α及IL-8水平降低,LSaO2升高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05;表2)。

表2 OSA組患者手術前后BMI、胃食管反流、嗜睡、睡眠參數(shù)及炎癥指標比較

3 討 論

OSA是老年人常見的睡眠呼吸疾病,隨著我國人口老齡化的加劇,OSA的患病率逐年增加,但由于老年人慢性合并癥較多、老年OSA臨床表現(xiàn)較年輕人隱匿,因此容易漏診、誤診。本研究結果顯示,老年HH合并GERD患者中,患有OSA較為常見,且以輕中度OSA為主,然而正因為該人群主要為輕中度OSA,所以容易被忽略,但OSA的長期缺氧和睡眠結構紊亂,導致白天嗜睡、注意力不集中、加劇記憶力減退,造成高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等各系統(tǒng)并發(fā)癥,并加重GERD病情,影響抗反流手術預后,因此術后針對OSA的隨訪和治療非常重要。通常在一般人群中,OSA患者男女比例為3～5∶1,本研究發(fā)現(xiàn),老年HH合并GERD患者中,OSA患者男女比例為1.25∶1,考慮絕經(jīng)后婦女OSA發(fā)病率接近于男性所致[13]。

GERD患者夜間酸性反流物誤吸入呼吸道,刺激迷走神經(jīng),誘發(fā)支氣管收縮,而長期咽喉部反流導致咽部出現(xiàn)炎癥水腫,咽喉部感受器敏感性受損,咽部擴張肌反應延遲,無法及時對呼吸道收縮做出反應,進而導致睡眠期間呼吸道反復塌陷[14,15]。本研究結果顯示,抗反流術后6個月患者睡眠參數(shù)較前有所改善,可能是手術重建胃食管交界處的抗反流屏障、減少酸性物質的反流及誤吸,改善咽喉部水腫和神經(jīng)紊亂,改善患者氣道結構及通氣功能,減少夜間覺醒,最終改善患者睡眠質量。艾克拜爾·艾力等[9]研究抗反流術后1年患者OSA病情改善較本研究更為明顯,推測可能本研究與該研究人群年齡、隨訪時間差異有關,但也不排除老年人咽喉部肌肉松弛,造成咽喉部組織堆疊,氣道相對狹窄,單純改善咽喉部炎癥水腫難以在短時間內大幅度改善睡眠參數(shù)。

OSA患者長期夜間間歇性缺氧會導致體內氧化-抗氧化機制失衡、內皮細胞損傷,刺激中性粒細胞活化,產生大量活性氧,誘發(fā)氧化應激反應,產生TNF-α和IL-8[16,17]。本研究結果顯示,OSA組患者血清TNF-α、IL-8水平較非OSA組升高,與OSA嚴重程度呈正相關,經(jīng)過抗反流手術治療后,血清TNF-α、IL-8水平下降,其改善水平與睡眠參數(shù)改善水平呈正相關,提示抗反流手術糾正了OSA患者體內炎癥細胞的異常表達。但另有研究表明,IL-8及TNF-α在食道黏膜中的表達亦是GERD的敏感指標[18],考慮到目前尚無公認的OSA特異性炎癥指標,本研究限制在HH合并GERD老年人群中進行,2組患者可能影響炎癥指標的老年常見基礎疾病比較無顯著差異(P>0.05),并已排除入組前已被發(fā)現(xiàn)的患有其他可能影響炎癥反應的急、慢性疾病者,TNF-α和IL-8的動態(tài)變化可認為與OSA病情相關。

本研究局限性:樣本量少,隨訪時間較短,未進行多次隨訪動態(tài)觀察患者病情變化,術后未完善24h動態(tài)食管pH監(jiān)測來客觀評估GERD的改善情況,不利于患者療效的全面評估。以單中心、老年人為研究對象,未能反映整體人群的發(fā)病情況,存在一定的選擇偏倚,下一步擬擴大樣本量進行多中心研究。

綜上所述,HH合并GERD的老年患者中,患有OSA較為常見,男女患病比例接近,以輕中度OSA為主?？狗戳魇中g不僅可以改善反流癥狀,也可在一定程度上改善OSA的癥狀及病情嚴重程度,并降低炎癥反應,術后需針對OSA進行長期隨訪及治療。