李英紅，劉陽陽，戴芳

（1.天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科，天津 300400；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，天津 301617）

缺血性腦卒中已成為全球老年人群中導(dǎo)致死亡或殘疾的主要腦血管疾病類型。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019 年中國新增腦卒中患者394 萬，發(fā)病率達(dá)0.28%，并且呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。急性缺血性腦卒中（AIS）是腦卒中的常見類型，以病情進(jìn)展快、預(yù)后差、致殘率高、病死率高為特點(diǎn)，臨床上表現(xiàn)為肢體癱瘓、平衡障礙、語言表達(dá)障礙等一系列的癥狀[2-3]。由于腦卒中患者常伴有部分功能肢體障礙，患者常出現(xiàn)日常行為能力、運(yùn)動(dòng)能力降低，并出現(xiàn)不同程度的失眠、抑郁等癥狀。針灸在中國自古以來就被廣泛應(yīng)用于治療腦血管疾病，具有減輕腦缺血氧化應(yīng)激，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)的作用。目前，中藥聯(lián)合和針刺輔助治療是臨床上治療腦卒中的常見的輔助手段之一[4-5]。天降血栓通丸在治療AIS 表現(xiàn)出良好的臨床療效，然而，天降血栓通丸與針刺的聯(lián)合治療AIS 尚無相關(guān)研究。

基于此，本研究回顧性分析2021 年1 月—2022 年1 月于本院收治的AIS 患者，根據(jù)治療方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察分析中藥天降血栓通丸聯(lián)合針刺對(duì)治療AIS 患者的臨床療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2021 年1 月—2022 年1 月收治的AIS 患者，收集入選患者的臨床基本資料：包括年齡、性別、既往史、中醫(yī)證型、用藥史、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、改良Rankin量表（mRS）評(píng)分、巴塞爾指數(shù)（BI）評(píng)分、睡眠指標(biāo)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分、住院期間用藥、不良反應(yīng)等臨床資料，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)治療方法分為兩組，分別為對(duì)照組：給予阿替普酶（rt-PA）溶栓治療，0.9 mg/kg 靜脈滴注，其中10%藥物于1 min 內(nèi)靜脈推注，其余90%藥物持續(xù)靜脈滴注1 h；觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予天降血栓通丸（津藥批號(hào)：Z20120938）聯(lián)合針刺治療。天降血栓通丸每次2 丸，早晚餐后半小時(shí)口服。針刺治療方案：頭針施用于頭運(yùn)動(dòng)區(qū)、百會(huì)、四神聰、風(fēng)池穴、完骨穴、天柱穴、頭維，均按照15°刺入，進(jìn)針0.5～1.0 寸（同身寸）后快速輕捻轉(zhuǎn)，每日1 次，留針30 min，治療25～30 d為1 個(gè)療程。所有患者參考《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》[6]，予以常規(guī)對(duì)癥治療，并積極預(yù)防并發(fā)癥。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2018 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]的有關(guān)規(guī)定。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)臨床診療指南釋義·腦病分冊(cè)》[7]風(fēng)痰阻絡(luò)證辨證標(biāo)準(zhǔn)：偏身麻木，肌膚不仁，口舌歪斜，言語不利，甚則半身不遂，舌強(qiáng)言蹇或不語，頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)黯淡，舌苔白膩，脈弦滑等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）患者為初次發(fā)病，且經(jīng)臨床診斷為風(fēng)痰阻絡(luò)型急性缺血性腦卒中。2）予以rt-PA 靜脈溶栓治療。3）年齡40～85 歲。4）4 分≤NIHSS≤20 分。5）中藥及針刺連續(xù)治療不少于25 d。6）數(shù)據(jù)齊全。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）既往有卒中病史并遺留嚴(yán)重后遺癥。2）存在有影響肢體活動(dòng)功能的疾病。3）存在嚴(yán)重心、肝、肺等重大疾病者。4）妊娠或哺乳期婦女。

1.5 結(jié)局指標(biāo) 采用治療前后NIHSS 評(píng)分變化評(píng)估患者的臨床治療效果，基本痊愈：NIHSS 評(píng)分降低90%～100%；顯著進(jìn)步：NIHSS 評(píng)分降低46%～89%；進(jìn)步：NIHSS 評(píng)分降低18%～45%；無效：NIHSS 降低或者增高18%以內(nèi)；惡化：NIHSS 評(píng)分增高18%以上。采用mRS 評(píng)分評(píng)估患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)，mRS 評(píng)分0～2 分為轉(zhuǎn)歸良好；mRS 評(píng)分3～5 分為轉(zhuǎn)歸不良；mRS 評(píng)分6 分為死亡；采用BI評(píng)分評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力；采用PSQI 評(píng)分評(píng)估患者入院時(shí)和針刺治療1 個(gè)療程后的睡眠狀況[8]；采用不良反應(yīng)發(fā)生率評(píng)估治療的安全性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 對(duì)照組共納入49 例患者，包括男性27 例，女性22 例；平均年齡（66.33+9.82）歲，平均體質(zhì)量（67.18+12.70）kg，入院時(shí)平均NIHSS 評(píng)分（7.24+3.64）分。高血壓病20 例，糖尿病15 例，吸煙史24 例，飲酒史11 例，存在大血管狹窄者7 例。觀察組共納入48 例患者，包括男性26 例，女性22 例；平均年齡（68.23+9.64）歲，平均體質(zhì)量（67.86+13.89）kg；入院時(shí)平均NIHSS 評(píng)分（6.60+2.92）分，高血壓病21 例，糖尿病14 例，吸煙史22 例，飲酒史10 例，存在大血管狹窄者9 例。兩組患者的一般資料具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者治療后NIHSS 評(píng)分和BI 評(píng)分比較 兩組患者治療后NIHSS 評(píng)分均低于治療前，且觀察組在治療10 d 時(shí)NIHSS 評(píng)分改善程度明顯高于對(duì)照組（圖1A，P<0.01）。兩組患者治療第10 天、第20 天、第30 天行BI 評(píng)分，觀察組的BI 評(píng)分明顯高于對(duì)照組（圖1B，P<0.01）。

圖1 兩組患者治療后NIHSS 評(píng)分和BI 評(píng)分的比較Fig.1 Comparison of NIHSS scores and BI scores of patients between the two groups after treatment

2.3 兩組患者mRS 評(píng)分比較 兩組患者治療30 d后進(jìn)行mRS 評(píng)分，觀察組患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療30 d 后mRS 評(píng)分比較Tab.1 Comparison of the mRS scores of patients between the two groups after 30 days treatment 例

2.4 兩組患者臨床療效比較 根據(jù)NIHSS 評(píng)分進(jìn)行臨床療效比較，對(duì)照組總有效率為69%（34/49），觀察組總有效率為88%（42/48）。兩組患者總有效率相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床有效率比較Tab.2 Comparison of the clinical effective rate of patients between the two groups 例（%）

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組和觀察組均出現(xiàn)7 例不良反應(yīng)，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of the incidence of adverse reactions of patients between the two groups例（%）

2.6 兩組患者睡眠指標(biāo)比較 治療后，兩組患者的睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量均有所改善（P<0.05 或P<0.01），且觀察組評(píng)分較對(duì)照組相比下降明顯（P<0.01），表明天降血栓通聯(lián)合針刺治療可有效改善腦卒中后失眠的情況。見表4。

表4 兩組患者睡眠指標(biāo)比較（±s）Tab.4 Comparison of sleep indexes of patients between the two groups（±s）分

表4 兩組患者睡眠指標(biāo)比較（±s）Tab.4 Comparison of sleep indexes of patients between the two groups（±s）分

注：與同組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組比治療后比較，##P<0.01。

?組別 例數(shù)睡眠時(shí)間睡眠質(zhì)量治療前治療后治療前治療后對(duì)照組 492.42±0.16 1.47±0.13*2.57±0.09 1.68±0.12*觀察組 482.31±0.11 0.96±0.10**## 2.45±0.12 0.84±0.11**##

3 討論

腦卒中的治療除了血管成形術(shù)、溶栓等之外，中成藥在腦卒中后接受治療有獲益趨勢(shì)（Ⅲ級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。陸婉杏等[9]采用尤瑞克林聯(lián)合中藥治療急性腦梗死，證實(shí)了尤瑞克林聯(lián)合中藥治療法比單純使用尤瑞克林治療法，更能恢復(fù)患者的血流速度，從而改善局部腦血流，臨床應(yīng)用安全性高。徐會(huì)彬[10]研究中藥辨證結(jié)合靜脈溶栓治療AIS 的總有效率達(dá)93.33%，顯著高于對(duì)照組。中藥辨證治療急性腦梗死可顯著提高臨床療效，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。

腦卒中的發(fā)病、演變與瘀血有很大關(guān)系，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載“血菀于上，使人薄厥”。腦梗死急性期的病因病機(jī)為臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，腦脈痹阻。天降血栓通丸為本院特色制劑，處方組成：蝮蛇400 g，人參100 g，黃芪140 g，丹參140 g，山楂200 g，降香20 g，半夏80 g，石菖蒲80 g，茯苓100 g，澤瀉120 g；以上藥物制成蜜丸，每丸3 g。諸藥合用，以達(dá)益氣活血、化痰通絡(luò)之功。通過10 余年各臨床科室療效驗(yàn)證，目前已取得國藥批號(hào)。魏麗等[11]、陳靜等[12]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)天降血栓通丸治療血脂異常的腦卒中患者可取得滿意療效，在急性腦梗死早期起到強(qiáng)化降脂作用。韓慧[13]通過對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化（CAS）模型大鼠頸動(dòng)脈內(nèi)膜的觀察，發(fā)現(xiàn)天降血栓通丸口服可有效改善內(nèi)皮細(xì)胞的變性，緩解頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，具有血管內(nèi)皮保護(hù)功能。

本研究證實(shí)，AIS 患者口服天降血栓通丸聯(lián)合針刺治療，NIHSS 評(píng)分改善程度和BI 評(píng)分明顯高于對(duì)照組?；颊咴谥委?0 d 后進(jìn)行mRS 評(píng)分，觀察組患者神經(jīng)功能恢復(fù)水平明顯高于對(duì)照組（χ2=4.532，P=0.033）。根據(jù)NIHSS 評(píng)分進(jìn)行臨床療效比較，觀察組總有效率（88%）高于對(duì)照組（69%）存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組與對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異（P>0.05）。

失眠是腦卒中后的常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率可達(dá)34%～67%[14-15]。患者長期失眠將導(dǎo)致精神生理失調(diào)、腦神經(jīng)修復(fù)延遲，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。目前，腦卒中后失眠無有效的治療手段，藥物治療的成癮性和副作用，以及非藥物治療的不穩(wěn)定性等因素使其難以在臨床上推廣。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后失眠的病理機(jī)制多為外感邪氣，營衛(wèi)不和，或五勞七傷，內(nèi)臟受損，或情志過極，七情所傷[16]。中醫(yī)針灸具有溫運(yùn)氣血、疏通脈絡(luò)、寧心安神、滋陰降火等作用，并且具有操作簡單、價(jià)格低廉、安全無副作用等優(yōu)勢(shì)。針刺治療腦卒中后失眠主要包括以單純針刺為主、電針、眼針、腹針、穴位埋線以及灸法等，并且在臨床治療腦卒中后失眠中表現(xiàn)出良好的治療效果。冶尕西等[17]采用“醒腦調(diào)腑”針刺法進(jìn)行治療，能顯著改善腦卒中患者睡眠情況、焦慮、抑郁癥狀，且療效優(yōu)于普通針刺與西藥治療。李超華[18]在運(yùn)用腹針治療腦卒中后失眠的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，腹針療法治療可有效改善腦卒中后失眠患者的睡眠質(zhì)量、延長睡眠時(shí)間、減少入睡時(shí)間、提高睡眠效率等。彭艷霞等[19]采用三焦調(diào)氣針法治療心脾兩虛型腦卒中后失眠，治療4 周后發(fā)現(xiàn)患者的中醫(yī)證候療效和睡眠改善療效得到明顯改善。此外，中藥聯(lián)合針刺也是治療腦卒中后失眠的重要手段，林國吉等[20]通過酸棗仁湯合逍遙散加減聯(lián)合針刺治療腦卒中后失眠，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)針刺治療進(jìn)行比較，效果更為顯著。頭為諸陽之會(huì)，精明之府，本研究針刺主要取頭部穴位為主，可振奮人體陽氣，調(diào)整陰陽平衡，安神助眠之效。天降血栓通丸配合針刺治療可有效緩解患者腦卒中后睡眠障礙，改善患者生活質(zhì)量，與相關(guān)研究結(jié)果一致[21-22]。

由于本研究樣本量較小，干預(yù)周期有限等因素，導(dǎo)致結(jié)果存在假陽性可能，將來可開展大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證天降血栓通丸聯(lián)合針刺治療在AIS 患者中的療效與安全性，為臨床推廣該方案提供更有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。