葉雪姣，王師菡，吳茜，呂乾瑜，李俊佳，李蘭蘭，楊盈天

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是由于氣道狹窄或阻塞導(dǎo)致睡眠期間打鼾，以眠間呼吸暫停、間歇性低氧為主要特征，是一種具有潛在致死性的睡眠呼吸紊亂性疾病[1-3]。流行病學調(diào)查顯示中國OSA 的患病率已接近11%，男性和女性患病率大致相同，且隨著年齡的增長患病率逐漸升高[4-5]。目前的研究認為OSA 造成的間歇性低氧可導(dǎo)致多器官、多系統(tǒng)的慢性損傷，尤其以心腦血管疾病、代謝綜合征等最為常見[1，6-7]?，F(xiàn)代醫(yī)學首選佩戴持續(xù)氣道正壓通氣呼吸機（CPAP）治療[8]，但由于價格昂貴且脫機后療效不能維持導(dǎo)致患者接受度較低[9]；常規(guī)佩戴口腔矯治器（OA）的治療方式多因佩戴不適感導(dǎo)致患者依從性差[10]；外科手術(shù)可部分緩解氣道解剖結(jié)構(gòu)異常，但目前的證據(jù)不足以說明其可實現(xiàn)治療的長期獲益，因此并不能作為OSA 的常規(guī)治療方式[11-12]。

以整體觀念、辨證論治為特征的中醫(yī)治療具有多靶點、多效應(yīng)的優(yōu)勢，近年來大量的臨床研究表明，針灸、穴位貼敷等中醫(yī)外治法不良反應(yīng)小、使用方便，在OSA 診療中的應(yīng)用日趨廣泛。外治法通過刺激經(jīng)絡(luò)腧穴，調(diào)整陰陽平衡，對改善OSA 患者夜間呼吸暫停、缺氧、白天嗜睡及相關(guān)的高血壓、冠心病、腦卒中等并發(fā)癥方面療效明顯[13-14]，緩解打鼾、嗜睡、頭暈等臨床癥狀的療效維持時間更長且患者依從性較好[15]。此外中醫(yī)治療的關(guān)鍵在于正確辨證，因此明確OSA 的病機及證候特點對OSA 的臨床診療至關(guān)重要。本文將對OSA 的病機證候進行闡述并據(jù)此對臨床常用中醫(yī)外治手段進行系統(tǒng)總結(jié)，以期為臨床診療提供參考。

1 病機探析

中醫(yī)將OSA 歸于“鼾證”范疇，《景岳全書》記載：“脾胃虛弱，中氣不足，運化水濕失司，痰濕內(nèi)生，循足太陰脾經(jīng)，痰濕搏擊于喉間，發(fā)為此病……痰如拽鋸”，認為中氣不足、釀生痰濕，搏擊于氣道，阻于咽喉導(dǎo)致鼾證?，F(xiàn)代中醫(yī)家對鼾證的認識與古籍記載相似，張永華教授認為氣機不暢、痰濁壅盛是鼾證的病機[16]，“百病多因痰作祟”，又以痰濁貫穿整個病程而最為關(guān)鍵。國醫(yī)大師王琦教授依據(jù)“體病相關(guān)論”闡釋了OSA 發(fā)病與體質(zhì)的緊密相關(guān)性，認為痰濕體質(zhì)是OSA 致病的基礎(chǔ)，痰濕困擾日久氣機不暢，加重氣道阻塞，出現(xiàn)鼾聲如雷等癥狀[17]?？偨Y(jié)醫(yī)家診療經(jīng)驗可見“痰濕”是鼾證發(fā)病的關(guān)鍵病理因素，治療的關(guān)鍵在于圍繞“肺、脾、腎、三焦[18]”四臟治“痰”。

目前中醫(yī)學對OSA 的證候分型尚無統(tǒng)一標準，綜合各家研究成果，可分為虛實兩類，實證多痰濕阻滯證、痰熱內(nèi)蘊證、痰瘀互結(jié)證、氣滯血瘀證，虛證多氣虛證、血虛證及脾腎兩虛證[19]，風熱襲肺證、腑實證也較為常見[20]。病程多本虛標實，整體上以痰濕、瘀血為標，肺脾腎三臟功能異常為本。主要病機為肺脾腎三臟功能異常，釀生痰濕蘊結(jié)于咽喉，經(jīng)絡(luò)氣血不暢。病位在手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)及鼻咽頸部，中醫(yī)外治法依據(jù)“局部取穴，循經(jīng)取穴，對癥取穴”及“經(jīng)脈所過，主治所及”的選穴原則，通過刺激相應(yīng)的體表腧穴，通絡(luò)理氣，可有效改善呼吸道的通氣狀態(tài)，緩解OSA 的相關(guān)癥狀。

2 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法是運用非口服藥物的手段，通過外在刺激經(jīng)絡(luò)腧穴，糾正機體氣血陰陽失衡，達到防病治病目的的傳統(tǒng)中醫(yī)療法，是中醫(yī)臨床診療的特色所在，以“簡、便、廉、驗”“直達病所”的優(yōu)勢為廣大患者所接受。清代醫(yī)家吳師機在《理瀹駢文》[21]中講到：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法爾。醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻”?，F(xiàn)代研究表明，針刺可改善鼻咽部肌肉的疲軟、循環(huán)不良的狀況[22]，推拿可活血通經(jīng)絡(luò)，改善咽竅不利所導(dǎo)致的OSA[23]。中醫(yī)外治療法種類繁多，療效確切，臨證需根據(jù)疾病的復(fù)雜性、患者體質(zhì)的差異性及治法的針對性等多方面綜合選擇，對相應(yīng)的腧穴施以合適的外治療法，通過肌膚腠理深入經(jīng)絡(luò)腧穴直達臟腑，達到內(nèi)外同治、標本兼顧的效果。

2.1 針刺療法 針刺療法是疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的重要外治法之一。李崢等[24]選擇足三里、豐隆、肺俞、陽陵泉、血海等穴施以針刺治療，患者的睡眠狀態(tài)、嗜睡程度、生存質(zhì)量等指標得到明顯改善；余平波等[25]等取迎香、印堂、合谷等作為主穴，肺氣虛加肺俞，脾氣虛加脾俞、足三里，在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上配合子午流注納甲法取穴，增強針刺疏通經(jīng)絡(luò)的功能，治療后OSA 相關(guān)的臨床癥狀得到明顯緩解。周洪波等[26]認為本病的病機關(guān)鍵在于咽竅不利，選擇廉泉、安眠、印堂、迎香等穴施以針刺，治療后患者的睡眠呼吸暫停指數(shù)（AHI）、動脈血氧飽和度（SaO2）等相關(guān)睡眠監(jiān)測指標及打鼾、疲倦等臨床癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)。由以上研究可見足三里、豐隆、廉泉是治療OSA 的要穴，足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，針刺有強健脾胃、健脾燥濕之效；豐隆是祛痰化濕要穴；廉泉位于頸前喉結(jié)上方，針刺該穴位可刺激咽喉部肌肉收縮，改善呼吸道狹窄或堵塞，緩解眠間打鼾、頻繁窒息等癥狀。疾病的不同階段病機組成復(fù)雜，臨床診療可以此為借鑒但不可拘泥，需根據(jù)患者病機的側(cè)重點不同隨癥選穴。

2.2 電針療法 電針是運用穩(wěn)定的電流沖擊代替?zhèn)鹘y(tǒng)的針刺手法在特定穴位施加刺激，臨床應(yīng)用可有效疏通臟腑經(jīng)絡(luò)，調(diào)整臟腑陰陽。電針治療多選擇外金津、玉液、喉三針[27]等解剖位置包含頦舌肌等相關(guān)肌肉的咽喉部穴位，通過針刺及電流刺激有效改善頦舌肌等肌肉群的收縮功能，對維持氣道通暢、改善OSA 患者眠間通氣功能，糾正缺氧狀態(tài)大有裨益。申潞潞等[28]認為脾腎陽虛、痰濕阻絡(luò)是OSA 發(fā)病的重要病機，選擇迎香、印堂、風池、百會等穴施以電針，治療后患者氣道阻塞導(dǎo)致的打鼾等癥狀明顯緩解。針對咽部肌肉張力下降、頦舌肌收縮功能異常導(dǎo)致的OSA，可選擇外金津、玉液[29]或旁廉泉穴、旁天突穴[30]施以電針刺激，通過微電流沖擊有效改善患者的AHI、SaO2及最長呼吸暫停時間等指標，緩解打鼾、疲倦乏力、嗜睡等癥狀。

2.3 穴位貼敷“膏藥貼敷”是中醫(yī)臨床實踐的重要組成部分，其取效在于利用藥物對穴位局部的刺激，使藥物、經(jīng)絡(luò)和穴位三者協(xié)調(diào)，起效平穩(wěn)而緩，可使用有“斬關(guān)奪隘”之效的猛藥直達病所。清代名醫(yī)徐靈胎[31]說：“用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)……較之服藥尤有力，此至妙之法”。李戰(zhàn)煒等[32]自制“三九貼”治療OSA，貼敷后患者眠間打鼾、憋醒、白天嗜睡等癥狀明顯好轉(zhuǎn)?！蹲x醫(yī)隨筆》講“宗氣者，動氣也，凡呼吸、言語……宗氣之功也”，宗氣是積于胸中之氣，走息道以行呼吸，貫心脈以行氣血，宗氣虧虛，氣道澀而不暢，則見打鼾、嗜睡等呼吸道狹窄或閉塞的癥狀，張麗秀等[33]自擬“止鼾膏貼”敷貼頸部及膻中穴，治療后患者眠中打鼾、胸悶、精神不振、舌苔白膩等中醫(yī)證候及相關(guān)西醫(yī)睡眠呼吸監(jiān)測指標方面均有改善。中藥止鼾膏貼的創(chuàng)制亦依據(jù)中醫(yī)常用的辨證論治，辨證選方制成膏藥貼，較減肥等一般性治療效果更明顯且患者的依從性高，可作為OSA 中醫(yī)外治的基礎(chǔ)選擇。

2.4 穴位埋線療法 針對肥胖的OSA 患者，減體質(zhì)量是其首要的治療選擇[34]，穴位埋線療法是采用特殊的針具和羊腸線，埋于腧穴局部可產(chǎn)生比毫針更強的刺激效應(yīng)[35]，有“綠色減肥療法”之稱，具有療效穩(wěn)定、不良反應(yīng)小、反彈率低等優(yōu)點[36]，是肥胖患者的主要治療方式之一。彭莉程等[37]對肥胖OSA 患者的中脘、足三里、豐隆、陰陵泉等穴施以穴位埋線，治療后患者的體質(zhì)量下降，OSA 相關(guān)的臨床癥狀、睡眠呼吸暫停及低通氣的狀況均有明顯改善。中脘、足三里、豐隆均為胃經(jīng)穴位，埋線刺激可使經(jīng)氣通暢，陽氣振奮，促進新陳代謝及維持三焦氣化協(xié)調(diào)[38]，健脾祛濕化痰，對減輕體質(zhì)量、氣道阻塞等方面均有明顯療效。

2.5 刺血療法 OSA 發(fā)病的原因之一是扁桃體肥大造成的咽腔氣道狹窄、氣流不暢，西醫(yī)常選擇扁桃體切除術(shù)治療，而近年來扁桃體作為腺體被切除的安全性飽受爭議，且多數(shù)患者不愿意接受手術(shù)治療。中醫(yī)刺血療法是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，通過對特殊部位點刺放血實現(xiàn)祛瘀散邪效果的一種特殊針刺療法，《靈樞·官針》有言：“凡刺有九，以應(yīng)九變……四曰絡(luò)刺，絡(luò)刺者，刺小絡(luò)之血脈也”。通過對扁桃體點刺放血，患者咽喉氣道狹窄堵塞的情況明顯減輕，AHI、SaO2等睡眠呼吸監(jiān)測指標均有明顯改善[39]。中醫(yī)刺血療法祛瘀散邪，活血通絡(luò)，有效促進局部腫消結(jié)散，暢通呼吸道，療效確切且安全性高，可作為扁桃體肥大OSA 患者的基礎(chǔ)外治手段之一。

2.6 耳穴壓貼 《靈樞》記載“耳，宗脈之所聚也”，耳穴壓貼通過反復(fù)刺激耳部與臟腑相關(guān)聯(lián)的反應(yīng)點，實現(xiàn)調(diào)整臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)的效果。劉榮玥等[40]研究發(fā)現(xiàn)選取神門、交感、皮質(zhì)下等耳穴區(qū)施以刺激，對改善OSA 患者的睡眠質(zhì)量和睡眠結(jié)構(gòu)效果明顯。陳沁等[41]選擇神門、交感、肺、脾、咽喉等耳穴區(qū)壓貼后患者的AHI 及夜間最低SaO2均有改善，并對耳穴壓貼的材質(zhì)進行了對比，發(fā)現(xiàn)相較于其他材質(zhì)，磁珠耳穴壓貼在減輕打鼾、憋醒、嗜睡、倦怠等癥狀方面效果更優(yōu)?，F(xiàn)代醫(yī)學認為耳是全息胚，耳穴下遍布神經(jīng)，刺激耳穴可通過生物壓及逆生物壓電效應(yīng)改善微循環(huán)[42]、調(diào)節(jié)高級神經(jīng)中樞，促進新陳代謝[43]。此外磁珠材質(zhì)[44]有鎮(zhèn)靜安神的功效，壓貼在耳穴區(qū)可形成具有穿透力的磁場，引起穴位局部的能量運動，借其機械壓迫和磁場效應(yīng)可激發(fā)經(jīng)氣、增強腧穴功能，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)的機能，有效改善睡眠質(zhì)量。

2.7 灸法 灸法不僅溫陽補虛，亦可祛除邪氣、祛邪瀉實，有溫通、溫補、理氣健脾之效，“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”[45]。對證屬痰濕壅滯的OSA患者，施以溫和灸可宣肺理氣、健脾強胃、益氣除濕，有效緩解夜間打鼾、白天嗜睡、呼吸暫停等臨床癥狀[46]，同時灸法可溫陽通絡(luò)強健臟腑，局部取穴提高局部神經(jīng)的興奮性。周小娜等[47]選擇足三里、列缺、豐隆、陰陵泉等穴施以溫和灸，促進局部血液循環(huán)以增強咽竅肌肉張力，有效改善了眠間打鼾、呼吸暫停、白天嗜睡等相關(guān)癥狀。足三里為胃經(jīng)合穴，灸之可補益脾胃臟腑虛損，強健脾胃助水濕運化；豐隆為胃經(jīng)絡(luò)穴、陰陵泉為脾經(jīng)合穴，兩者為利水要穴，灸之可化濕消痰；列缺為肺經(jīng)絡(luò)穴，施以溫和灸可改善痰濁阻塞呼吸道的情況，緩解打鼾、呼吸不暢等癥狀。機體經(jīng)脈穴位主治各異，臨證需結(jié)合患者實際情況，恰當選穴，使治療發(fā)揮最大效果。

2.8 推拿療法 中醫(yī)推拿可對局部穴位產(chǎn)生刺激，降低交感神經(jīng)興奮性，有效舒經(jīng)活絡(luò)，降低局部肌肉緊張度，通調(diào)氣血陰陽。曹彥偉[48]對脾虛氣陷型OSA 患者，選擇咽喉部的天鼎、中府、缺盆等穴施以按揉，配合拿肩井、風池、少沖等穴，對足三里、太沖、印堂等穴施以針刺，以改善咽部肌肉松弛阻塞氣道所導(dǎo)致的OSA；針對氣血不調(diào)、陰陽失衡導(dǎo)致OSA[23]，選擇足三里、太沖、印堂、廉泉、百會等穴施以灸法，同時點按兩側(cè)胸鎖乳突肌區(qū)，重點為天鼎、中府、缺盆、天容等穴，對兩側(cè)骶棘肌及斜方肌、兩側(cè)背腰部足太陽膀胱經(jīng)、督脈施以滾揉及一指禪推，重點點揉肺俞、心俞、天柱、膈俞等穴，治療后患者的睡眠質(zhì)量得到改善?？梢娡颇眠x穴主要集中于頸咽部，按揉可活血通經(jīng)絡(luò)，常與針刺、灸法等外治法配合使用，既疏通經(jīng)絡(luò)，又調(diào)和氣血，有效改善咽竅不利所導(dǎo)致的打鼾、疲倦乏力等癥狀。

2.9 中醫(yī)功法 運動療法逐漸成為OSA 的補充治療手段，中醫(yī)傳統(tǒng)健身功法是在中醫(yī)藏象、經(jīng)絡(luò)、五行、陰陽理論指導(dǎo)下融入呼吸吐納和運動導(dǎo)引的療法。羅祥一等[49]認為OSA 病位在“筋”，“筋弛者易之以和，筋靡者易之以壯，筋弱者易之以強”，將傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)易筋經(jīng)應(yīng)用于治療OSA，通過鍛煉強化全身的“筋”，緩解呼吸道狹窄或塌陷所產(chǎn)生的相關(guān)癥狀，治療后患者睡眠質(zhì)量差、白天嗜睡、頭暈、乏力等癥狀均得到改善，佐證了中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)應(yīng)用于臨床輔助治療OSA 的可行性。此外多名學者認為肥胖是OSA 最重要的可逆性危險因素，而中醫(yī)功法八段錦、太極拳鍛煉可有效控制體質(zhì)量，鍛煉后發(fā)現(xiàn)肥胖OSA 患者的打鼾、嗜睡等癥狀確有明顯改善[50-51]。中醫(yī)傳統(tǒng)健身功法的練習需肢體導(dǎo)引配合意念集中、注重身心協(xié)調(diào)，運動本身可增加機體能量消耗、促進大腦內(nèi)啡肽的釋放，控制體質(zhì)量，減輕或消除患者的疲勞感，加之傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)可舒經(jīng)活絡(luò)、通暢氣血，堅持練習可有效改善患者的眠間打鼾、白天嗜睡、疲勞、頭暈、乏力等癥狀。

2.10 新型透皮給藥技術(shù)—經(jīng)皮治療系統(tǒng)（TTS）治療 TTS 具有獨特的動力溫控特點，在皮膚表面形成正壓密封給藥區(qū)域，利用高溫、正負壓差形成的壓力井，大幅提升藥物分子的透皮速率，突破皮下毛細血管網(wǎng)對藥物吸收的“漏槽效應(yīng)”，確保藥物的有效成分直達靶向組織，快速形成有效藥物濃度，實現(xiàn)更高效、更快捷的治療效果，此途徑避免了藥物對消化道的刺激和不良反應(yīng)，極大提高了患者的治療接受度和依從性[52]。李光熙教授[53]對辨證為痰瘀阻絡(luò)的患者選擇雙側(cè)肺俞、膈俞施以溫散酊透皮治療，治療后患者咳嗽咳痰、舌苔白厚膩等痰瘀阻絡(luò)的癥狀明顯改善，特別對寒痰瘀阻者獲益更為明顯?！胺斡帷敝髦畏渭昂粑兰膊。半跤帷睘榘藭ㄖ獣行袣饣钛??！肚Ы鹨矸健穂54]言：“凡肺風氣痿絕，四肢脹滿，喘逆胸滿，灸肺俞各兩壯?！薄夺樉木塾ⅰを炑ㄗC治歌》[55]中云：“傳尸骨蒸肺痞法，膏肓肺俞四花穴”，其中“四花穴”源于《骨蒸病灸方》，位于第7、10 胸椎棘突下旁開1.5 寸（同身寸），相當于左右膈俞穴和膽俞穴。肺俞、膈俞有溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、化痰消瘀之效，配以TTS 新型給藥技術(shù)取效更快速，療效確切，可作為OSA 外治手段的常規(guī)推薦。

3 結(jié)論與討論

OSA 初期患者并未有明顯癥狀，但長期間歇性低氧狀態(tài)會導(dǎo)致多系統(tǒng)損傷及不可逆性心血管事件的發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對改善預(yù)后獲益甚大。鑒于目前醫(yī)學治療手段的局限性，尚無治之有效的特效藥，積極尋求并優(yōu)化臨床綜合治療方案，是當前OSA 防治研究的重點。筆者認為OSA 的治療在單純生活方式干預(yù)（控制體質(zhì)量、糾正睡眠姿勢、戒煙限酒等）的基礎(chǔ)上，需結(jié)合中醫(yī)辨證施治和臨床確有療效的中醫(yī)外治法，針藥結(jié)合使其發(fā)揮各自的優(yōu)勢和特點，實現(xiàn)同效相需、異效互補的效果，有效改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

總結(jié)現(xiàn)代醫(yī)家的診療經(jīng)驗可見痰濕阻滯證是臨床上OSA 最常見的證候，痰濕體質(zhì)是OSA 患者最常見的體質(zhì)類型[17，56]，根據(jù)脾虛化痰，痰濕蘊結(jié)咽喉，肺氣不宣的病機特點，常選擇廉泉、旁廉泉、列缺、合谷等穴位以宣肺利咽；選陽明胃經(jīng)、太陰脾經(jīng)的豐隆、三陰交、足三里、陰陵泉等穴以健脾和胃、祛濕化痰；兼腎經(jīng)的照海、太溪以調(diào)和陰陽，改善睡眠[57]。在治療上可與中藥、CPAP 等合用，既改善OSA患者的呼吸及睡眠情況，又增強心肺功能，提高患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)外治方法眾多，各具優(yōu)勢和特點，臨證需綜合不同治療方法的優(yōu)點，合理選擇，使治療效果更為明顯，治療方向更具針對性。

中醫(yī)藥在OSA 的臨床診療方面效果明顯、療效維持時間長且患者的接受度高，但目前仍存在許多不足之處，如尚未對OSA 的診療形成統(tǒng)一的辨證分型標準，各醫(yī)家臨證經(jīng)驗的總結(jié)歸納存在困難；多數(shù)研究樣本量小，數(shù)據(jù)零散，臨床參考意義有限等。中醫(yī)論治的關(guān)鍵在于辨證，在今后的研究中需不斷完善OSA 的辨證分型標準，對不同醫(yī)家的臨床診療經(jīng)驗進行歸納總結(jié)，促進中醫(yī)研究成果的推廣應(yīng)用。關(guān)于OSA 治療手段的研究空間廣闊，相信隨著醫(yī)療技術(shù)及臨床綜合治療方案的不斷完善，未來OSA 的相關(guān)問題終會得到解決。