丁麗鳳,劉盡美,張皓

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心,上海 200127)

過敏性鼻炎-哮喘綜合征(combined allergic rhinitis and asthma syndrome, CARAS)是指臨床或亞臨床的上呼吸道過敏(過敏性鼻炎)和下呼吸道過敏(哮喘)同時(shí)發(fā)生的并存癥,兩者在病因、遺傳學(xué)改變、病理學(xué)改變、免疫學(xué)、發(fā)病機(jī)制等方面均非常相似[1-2],本病易反復(fù)發(fā)作,治療難度大,發(fā)病率及致死率呈增高趨勢(shì),嚴(yán)重影響患者的健康。目前臨床上因診斷的不規(guī)范及長(zhǎng)期采用具有骨質(zhì)疏松、抵抗力下降等不良反應(yīng)的糖皮質(zhì)激素類藥物,降低了患者的依從性,影響了臨床療效。本病的主要病理生理機(jī)制是Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),容易導(dǎo)致氣道高反應(yīng)和氣道炎癥的發(fā)生,也與免疫功能紊亂有關(guān)[3]。針灸在治療兒童呼吸系統(tǒng)疾病方面有獨(dú)特的療效。肺通氣功能檢查在本病的診斷、鑒別診斷、病情評(píng)估及治療指導(dǎo)中均發(fā)揮著重要作用[4-5]。筆者采用針刺聯(lián)合舒利迭霧化吸入、孟魯斯特鈉口服治療兒童CARAS。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入病例為2020 年12 月—2021 年12 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)科、呼吸科及耳鼻咽喉科診治的CARAS患者,共90例,隨機(jī)分為治療組、對(duì)照1 組和對(duì)照2 組,每組30 例。3 組研究結(jié)束時(shí),共脫落4 例,完成規(guī)定治療及臨床觀察的共計(jì)86 例,其中治療組因暑假去外地脫落2 例,對(duì)照1 組因無(wú)法配合肺功能檢查脫落1 例,對(duì)照2 組因暈針脫落1 例。3 組性別、年齡、病程及病情嚴(yán)重程度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 3 組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015 年,天津)》[6]及《中國(guó)過敏性哮喘診治指南(第一版,2019 年)》[7]中有關(guān)過敏性鼻炎及過敏性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》[8]中鼻鼽與《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南:中醫(yī)病證部分》[9]哮病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡4～12 周歲;對(duì)治療藥物無(wú)過敏現(xiàn)象;簽署知情同意書并自愿參加本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

急性呼吸道感染者;鼻竇炎;認(rèn)知障礙者;其他原因引起的喘息、哮鳴或鼻塞、流涕者;目前參加其他相關(guān)研究者。

1.5 脫落與中止標(biāo)準(zhǔn)

外出失訪者;無(wú)法配合檢查者;出現(xiàn)暈針等不良反應(yīng)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照1 組

口服孟魯司特鈉片(美國(guó)默沙東制藥有限公司,規(guī)格4 mg),6 歲以內(nèi),每次4 mg,每晚1 次;6 歲以上,每次5 mg,每晚口服1 次;沙美特羅替卡松氣霧劑吸入(英國(guó)葛蘭素制藥有限公司,規(guī)格1 mg),每次1 mg,每日2 次。4 周為1 個(gè)療程,共治療1 個(gè)療程。

2.2 對(duì)照2 組

采用針刺治療。主穴取迎香、印堂、定喘、合谷和列缺。配穴取足三里、豐隆和曲池?；颊呷∽?穴位局部常規(guī)乙醇消毒后,用 0.30 mm×13 mm或0.30 mm×25 mm 華佗牌無(wú)菌毫針捻轉(zhuǎn)進(jìn)針。迎香往上斜刺0.5 寸,出現(xiàn)酸、麻、脹等得氣感;印堂從上往下平刺0.3～0.5 寸,針感擴(kuò)散至鼻尖;定喘斜向椎體刺入0.5寸,針感下傳導(dǎo)至背或腰;合谷直刺0.5～1寸,有酸脹沉緊感;列缺向上斜刺0.3～0.5 寸,有酸脹感;足三里直刺0.5～1 寸,有酸脹沉緊感;豐隆從外側(cè)向內(nèi)直刺,與外側(cè)面成90°,用毫針垂直進(jìn)針,迅速刺入皮下,進(jìn)針三分深;曲池從上向下直刺與肘部平面成90°,針刺深度為0.5～1.0 寸。每次30 min,每周治療2～3 次。4 周為1 個(gè)療程,共治療1 個(gè)療程。

2.3 治療組

采用針刺聯(lián)合西藥治療,治療方法與療程同對(duì)照1 組和對(duì)照2 組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候積分

參照《小兒支氣管哮喘中藥新藥臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)技術(shù)指南》[10]及《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015 年,天津)》[6]中醫(yī)證候積分計(jì)算方法。主要癥狀為噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢、喘息、咳嗽、咳痰、胸悶;次要癥狀為咽癢、眼癢、面白、氣短、多汗、納呆;根據(jù)癥狀無(wú)、輕、中、重度的不同,主要癥狀計(jì)0、2、4、6 分,次要癥狀計(jì)0、1、2、3 分。

3.1.2 肺功能檢測(cè)

采用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)肺功能儀進(jìn)行肺功能檢測(cè),每位患者檢測(cè)3 次,每次檢查時(shí)間需間隔15 min,將最佳結(jié)果作為1 秒率[第1 秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second, FEV1)/用力肺活量(forced vital capacity, FVC)]、呼氣峰流速(peak expiratory flow, PEF)的最終值。

3.1.3 呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide, FeNO)水平

使用納庫(kù)倫呼氣分析儀(無(wú)錫市尚沃醫(yī)療電子股份有限公司,型號(hào)SV-eNO-03 或Sunvou D100 納庫(kù)侖)。在檢測(cè)過程中潮氣面罩的選擇需依據(jù)患者年齡決定。操作時(shí)將潮氣面罩與離線采樣器及一氧化氮分析儀采樣氣袋連接,檢測(cè)時(shí)保持患者出現(xiàn)于平靜呼吸的睡眠狀態(tài),面罩緊扣患者口鼻,避免漏氣,測(cè)定離線FeNO 水平(以ppb 為檢測(cè)單位)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《小兒支氣管哮喘中藥新藥臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)技術(shù)指南》[10]及《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015 年,天津)》[6],結(jié)合本病特點(diǎn),根據(jù)臨床癥狀的量化分級(jí),制定中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

臨床控制:證候積分減分率≥90%。

顯效:證候積分減分率為60%～89%。

有效:證候積分減分率為30%～59%。

無(wú)效:證候積分減分率＜30%。

總有效率＝臨床控制率＋顯效率＋有效率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3 組臨床療效比較

治療組總有效率為92.0%,對(duì)照1組為65.5%,對(duì)照2 組為62.1%。治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照1 組和對(duì)照2 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3 組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 3 組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療后,3 組中醫(yī)證候積分低于治療前(P＜0.05),治療組中醫(yī)證候積分治療前后差值明顯高于對(duì)照1 組和對(duì)照2 組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3 組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

表3 3 組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照1 組比較2)P＜0.05;與對(duì)照2 組比較3)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值治療組 28 29.37±6.94 8.20±0.551) 22.27±7.302)3)對(duì)照1 組 29 30.60±6.47 17.20±1.641) 13.40±5.95對(duì)照2 組 29 30.57±6.65 16.50±1.511) 14.07±7.29

3.4.3 3 組治療前后FeNO 水平比較

治療后,3 組FeNO 水平均降低(P＜0.05),且治療組低于對(duì)照1 組和對(duì)照2 組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 3 組治療前后FeNO 水平比較(±s) 單位:ppb

表4 3 組治療前后FeNO 水平比較(±s) 單位:ppb

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照1 組比較2)P＜0.05;與對(duì)照2 組比較3)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 28 74.53±1.04 18.56±1.181)2)3)對(duì)照1 組 29 75.33±0.94 26.71±1.451)對(duì)照2 組 29 75.72±1.04 25.38±1.951)

3.4.4 3 組治療前后FEV1%和PEF 水平比較

治療后,3 組FEV1%和PEF 水平均升高(P＜0.05),且治療組高于對(duì)照1 組和對(duì)照2 組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 3 組治療前后FEV1%和PEF 水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照1 組比較2)P＜0.05;與對(duì)照2 組比較3)P＜0.05。

組別 例數(shù) FEV1(%) PEF/(L·s-1)治療前 治療后 治療前 治療后治療組 28 53.38±1.62 80.78±1.021)2)3) 3.30±0.21 5.05±0.421)2)3)對(duì)照1 組 29 51.02±1.59 72.56±1.361) 3.24±0.18 4.56±0.061)對(duì)照2 組 29 52.42±1.68 72.52±1.571) 3.22±0.18 4.54±0.081)

4 討論

過敏性鼻炎-哮喘綜合征(CARAS)的發(fā)病機(jī)制主要是上下氣道由IgE 介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),由同類型的過敏源在上、下呼吸道出現(xiàn)而誘發(fā),容易導(dǎo)致氣道高反應(yīng)。CARAS 的傳統(tǒng)治療原則是上下氣道同治,常采用吸入性糖皮質(zhì)激素、口服抗過敏藥物等。

沙美特羅替卡松吸入氣霧劑能夠抵抗哮喘患者肺部肥大細(xì)胞合成過敏介質(zhì)物質(zhì)[11-13],對(duì)哮喘患者抗原引發(fā)相關(guān)過敏反應(yīng)情況予以抵抗,減輕哮喘患者氣道高反應(yīng)情況,有明顯的支氣管擴(kuò)張作用。丙酸氟替卡松具有較大脂溶性特點(diǎn),能夠通過細(xì)胞膜,能改善哮喘患者相關(guān)炎性反應(yīng)狀況[14-15]和抗過敏作用,緩解哮喘患者哮喘相關(guān)癥狀。但該藥在緩解鼻部癥狀(尤其是鼻塞)的同時(shí)也有一些缺陷,且糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、抵抗力下降,抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育,誘發(fā)動(dòng)脈硬化,降低機(jī)體對(duì)病原微生物的抵抗力等[16-17]。孟魯司特鈉的作用機(jī)制是抑制組胺類炎性細(xì)胞(肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞)的產(chǎn)生、活化以及浸潤(rùn),從而發(fā)揮藥物作用,可有效減輕哮喘氣道高反應(yīng),緩解鼻部過敏反應(yīng)[18]。孟魯司特鈉作為非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物,對(duì)緩解患者慢性支氣管哮喘具有積極作用[19]。但長(zhǎng)期使用孟魯司特鈉亦存在多動(dòng)癥、遺尿等并發(fā)癥。

肺功能測(cè)定和FeNO 檢測(cè)是評(píng)估哮喘和診斷氣道炎癥的重要指標(biāo)[20-21]。實(shí)時(shí)反映患者氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性[22-23]。兒童喘息性疾病的本質(zhì)在于氣道慢性炎癥反應(yīng),FeNO 為氣道炎癥性反應(yīng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子,能夠充分反映炎癥變化信息,其水平高低與氣道炎癥嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[24]。

中醫(yī)學(xué)把本病歸為“哮病”“鼻鼽”的范疇?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》:“肺主鼻,在竅為鼻。”《靈樞·脈度》:“肺氣通于鼻,肺和則鼻能知臭香矣?！眱烧甙l(fā)病均與肺、鼻相關(guān)[25]。本病的病機(jī)也和肺鼻密切相關(guān),小兒肺氣不足或先天稟賦不足、營(yíng)衛(wèi)不固,易為外邪所擾,風(fēng)寒乘虛而入,肺氣不得通調(diào),無(wú)以排出邪氣,津液停聚,聚而成痰,從而引動(dòng)本病的發(fā)作。

近年來(lái),針灸療法在兒童呼吸道過敏性疾病中表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)[26]。“肺與大腸相表里”,迎香,既可宣通鼻竅,亦可調(diào)暢手陽(yáng)明大腸經(jīng)氣,有疏風(fēng)散邪、宣通鼻竅、調(diào)暢肺氣之效。曲池具有清熱解表化痰、疏經(jīng)通絡(luò)的作用。定喘具有降氣平喘作用。取印堂可以鼓舞陽(yáng)氣,改善過敏性鼻炎的癥狀和體征;列缺為手太陰肺經(jīng)絡(luò)穴,溝通表里,不僅從肺經(jīng)治療本經(jīng)之證,還可聯(lián)合手陽(yáng)明經(jīng)氣以治肺系之疾。合谷與列缺兩穴常配伍使用,可以明顯地緩解鼻塞等外感表證?！捌⑴c胃經(jīng)相表里”,且足陽(yáng)明胃經(jīng)“起于鼻、交頞中”,與鼻竅有密切關(guān)聯(lián),故取足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴足三里,既可健脾,亦可收到調(diào)和陽(yáng)明經(jīng)氣血的作用。豐隆具有化痰平喘的功效。以上穴位配伍使用,起到疏風(fēng)祛邪、通利鼻竅、健脾養(yǎng)肺、化痰平喘的功效。

本研究結(jié)果顯示針刺聯(lián)合沙美特羅替卡松氣霧劑及孟魯司特鈉治療兒童CARAS,臨床療效顯著優(yōu)于單獨(dú)使用西藥或針刺治療,可有效改善患者哮喘和鼻部過敏癥狀,減輕患者氣道炎癥,提高肺功能。