劉倩,郭曉媛,周煒,宋玨嫻,曹麗娟

(1.北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院,北京 100035;2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院通州院區(qū),北京 101100;3.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院,北京 100053)

卒中為腦血管疾病的常見類型,包括缺血性卒中和出血性卒中,多數由于腦血管狹窄、閉塞或破裂導致腦組織缺血缺氧,造成腦組織損傷,進而出現局限性或彌漫性腦功能缺損的癥狀和體征[1]。肢體感覺障礙是卒中后常見的癥狀之一,目前沒有理想的治療方法,是治療的難點。報道[2]顯示,卒中約有65%的患者伴隨不同類型及程度的感覺障礙,其中偏身感覺障礙患者達到50%,主要表現為感覺功能減退及缺失、感覺異常、感覺過敏及疼痛等。目前,針對卒中后偏身感覺障礙研究比較少,而基于王居易經絡診察法溫針灸治療卒中后偏身感覺障礙的研究尚未見。本研究在常規(guī)取穴針刺治療的基礎上,應用王居易經絡診察法,進行辨經、選經以指導溫針灸取穴,選取治療經脈的手足同名經之原穴及合穴進行溫針灸治療,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

篩選2019 年3 月—2021 年3 月在北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院住院的80 例缺血性卒中偏身感覺障礙的患者,采用查隨機數字表法分組,分為對照組和治療組,每組40 例。對照組中男20 例,女20 例;發(fā)病年齡42～75 歲,平均(64±8)歲;平均病程(15.38±7.80)d。治療組中男22 例,女18 例;發(fā)病年齡41～75 歲,平均(65±8)歲;平均病程(15.10±8.10)d。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準

中醫(yī)診斷標準參考《中醫(yī)內科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》[3]中中風病的標準,臨床表現為神志昏蒙,半身不遂,言語謇澀,偏身麻木;西醫(yī)診斷標準參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[4]中卒中的標準,為急性起病,伴有神經功能缺損癥狀,癥狀持續(xù)24 h 以上,有影像學支持。

1.3 納入標準

符合中醫(yī)及西醫(yī)診斷標準;經影像學確診;年齡30～75 歲;伴有偏身肢體感覺障礙(既往病史無相關癥狀),感覺功能評分≤35 分,患側肢體肌力≥3 級;病程為半年以內;神志清醒,配合檢查,可正常表達,且知情同意者。

1.4 排除標準

周圍神經病、嚴重糖尿病等可能導致周圍神經功能障礙者;有嚴重的內科疾病,重要臟器功能衰竭者;有腫瘤病史及精神異常者;因認知功能下降、言語表達障礙不能配合者。

1.5 中止和脫落標準

研究期間出現不良事件,不能繼續(xù)該項研究者;研究期間出現重要臟器功能衰竭、腦血管病加重等危及生命,需要緊急治療者;研究期間因傳染病、死亡等必須終止研究者;拒絕進一步觀察治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

按照《針灸學》[5]中風-中經絡取穴,“治痿獨取陽明”,取穴以患側手足陽明經為主,上肢穴位取肩髃、肩貞、肩井、臂臑、曲池、手三里、外關和合谷,下肢穴位取髀關、風市、陽陵泉、足三里、懸鐘和太沖,采用75%乙醇常規(guī)消毒,用0.25 mm×40 mm 一次性針灸針針刺后行平補平瀉手法,得氣后留針,每次留針30 min,每周治療5 次,共治療3 周。

2.2 治療組

在對照組治療基礎上,應用王居易經絡診察法[6],將異常經脈與主癥及其證候結構相對接,以確定治療經脈,選取患側肢體治療經脈的手足同名經之原穴和合穴進行溫針灸治療。如治療經脈是太陽經,取腕骨、京骨、小海和委中;如治療經脈是陽明經,取合谷、沖陽、曲池和足三里;如治療經脈是少陽經,取陽池、丘墟、天井和陽陵泉;如治療經脈是太陰經,取太淵、太白、尺澤和陰陵泉;如治療經脈是厥陰經,取大陵、太沖、曲澤和曲泉;如治療經脈是少陰經,取神門、太溪、少海和陰谷。所選穴位用75%乙醇消毒,用0.25 mm×40 mm 一次性針灸針刺后行平補平瀉手法,得氣后留針,將直徑12 mm、長15 mm 艾炷套于針柄上,點燃艾炷下端使其燃燒,燃盡后換另一炷,留針期間共灸3 壯,每次留針30 min,每周治療5 次,共治療3 周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 感覺功能評分[7]

采用改進Fugl-Meyer及Lindmark法評價感覺功能。此評定法包含7個感覺項目,可以分為淺感覺、本體覺及皮層覺,最低0分,最高42分,總分值高低與感覺功能恢復成正比。

3.1.2 改良Barthel指數(modified Barthel index,MBI)[8]

用MBI評價日常生活能力,評價內容包括吃飯、穿衣、用廁、二便、活動等10項內容,總分0～100分,分值越高,生活自理能力越強。

3.1.3 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale, NIHSS)評分[9]

評價神經功能損傷程度,通過對患者意識水平、肢體運動、感覺、語言等11個方面進行評價,總分最低0分,總分最高42分,總分越高,提示神經功能損傷程度越嚴重。

3.1.4 中醫(yī)證候積分

評價內容主要包括半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、感覺減退等方面,按照癥狀嚴重程度分為無、輕度、中度、重度,評分分別為0分、2分、4分、6分。

3.2 療效標準[10]

按照卒中患者臨床感覺障礙評定標準評價感覺功能改善情況。

痊愈:患者治療后的總積分比治療前升高≥25分,并且治療后總積分≥40分;若是單項感覺障礙,其積分需達到最高積分的90%及以上。自訴無明顯感覺障礙,癥狀基本消失,和發(fā)病前基本一樣。

顯效:與治療前比較,治療后的總積分提高≥15分,但總積分＜40分;若是單項感覺障礙,其積分需達到最高積分70%及以上。感覺障礙的癥狀和治療前比較有明顯改善。

有效:與治療前比較,治療后的總積分提高≥5分;若是單項感覺障礙,其積分需達到最高積分50%及以上。感覺障礙的癥狀和治療前比較有所緩解。

無效:與治療前比較,治療后的總積分提高＜5分;若是單項感覺障礙,其積分不夠最高積分的50%。自述感覺障礙癥狀對比治療前沒有明顯變化。

痊愈、顯效及有效例數占總例數的百分比即為總有效率。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示,符合方差齊性,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對樣本t檢驗;如方差不齊,比較采用t'檢驗。計數資料用例表示,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后感覺功能評分、MBI評分和NIHSS評分比較

兩組治療前感覺功能評分、MBI及NIHSS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);兩組治療后感覺功能評分和MBI評分均提高,治療組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組治療后NIHSS評分均下降,治療組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后感覺功能評分、MBI評分和NIHSS評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 感覺功能評分 MBI評分 NIHSS評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 27.42±5.58 29.72±6.111) 47.13±18.10 64.63±15.501) 8.98±1.80 6.80±1.601)治療組 40 24.85±6.42 33.47±7.601)2) 47.53±18.00 76.13±16.001)2) 9.50±2.50 4.75±1.901)2)

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組治療前中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);兩組治療后中醫(yī)證候積分均下降,且治療組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 半身不遂 感覺減退治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 3.15±1.01 2.30±1.151) 3.25±1.17 2.45±1.311)治療組 40 3.45±0.90 1.75±1.031)2) 3.45±1.35 1.85±1.051)2)組別 例數 言語謇澀 口舌歪斜治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 1.30±0.96 1.05±1.011) 3.90±1.42 2.95±1.431)治療組 40 1.25±0.98 0.60±0.921)2) 3.85±1.45 2.30±1.241)2)

3.4.3 兩組臨床療效比較

治療組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 單位:例

4 討論

近些年,卒中的發(fā)病率日益升高,且發(fā)病年齡逐漸年輕化,其致殘率及死亡率較高,給社會和家庭帶來沉重負擔。其發(fā)病機制主要包括腦血管狹窄或閉塞、腦動脈炎、腦血管畸形、腦血管破裂、血液成分及血流動力學異常等,導致腦組織局部功能受損,出現神經功能缺損的癥狀和體征[11-13]。感覺是運動的前提,感覺功能的恢復,能夠改善軀體的協(xié)調性及平衡性,并且促進運動功能的恢復,提高整體療效,改善患者預后[14]。

中醫(yī)學認為,卒中后偏身感覺障礙,歸屬于“麻木”“不仁”等范疇,氣血逆亂,臟腑失調,加之風寒痰瘀虛為其主要病機[15],因此治療以平衡臟腑、行氣活血、散寒祛瘀為主。針刺療法在改善卒中患者臨床癥狀方面療效顯著,通過其行氣活血、散寒通絡、調節(jié)臟腑的功效,達到改善人體機能的作用[16-18]。但單獨使用傳統(tǒng)針刺治療,方法單一、起效慢、療程長,常常給患者帶來焦慮、緊張等不良情緒。溫針灸是針刺與艾灸聯(lián)合的一種治療方法,具有針刺與艾灸的雙重作用,有調和陰陽、溫陽散寒、舒筋通絡、扶正祛邪的作用,可促進新陳代謝,改善血液循環(huán),促進神經功能恢復[19-22]。既往溫針灸的穴位選取以手足陽明經為主,本文通過王居易經絡診察法指導溫針灸取穴。王居易經絡診察法源于首都國醫(yī)名師、著名經絡醫(yī)學專家王居易,王老建立了“經絡醫(yī)學體系”,在經絡診察過程中會發(fā)現很多經脈存在異常反應,但并不是所有異常經絡都與主癥有關,需要通過辨經、選經,即將異常經脈與主癥及其證候結構相對接,以確定病變經脈,選擇病變經脈作為治療經脈[23],取治療經脈的手足同名經之原穴和合穴進行溫針灸治療。

從現代藥理學分析原因為艾灸燃燒可以產生近紅外線效應的物理因子,能刺激穴位,調節(jié)神經-體液系統(tǒng)為細胞組織提供能量,有效改善血液循環(huán),提高神經元的代謝能力,減少腦細胞損傷面積,保護大腦皮層神經形態(tài)結構,起到保護腦組織的作用,降低神經功能缺損[24-27]。腦血管病發(fā)生后激發(fā)的一系列炎癥反應能夠加重腦損傷,進而加重半身不遂、感覺障礙等臨床癥狀。溫針灸能夠抑制炎性細胞因子合成,改善局部血液、淋巴循環(huán),促進炎性因子吸收;同時通過調節(jié)神經遞質,降低周圍神經的興奮性,改善及保護神經細胞功能,促進神經損傷的修復,從而改善卒中患者半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、感覺減退癥狀。廖慶紅等[28]研究發(fā)現,溫針灸可以降低血清細胞間黏附分子-1水平,提高胰島素樣生長因子-1水平,從而有效改善腦血流灌注,促進神經功能恢復。孫志堂等[29]研究證實,溫針灸有助于修復損傷的腦細胞及其通路,同時能夠激活休眠腦細胞及其受損通路代償的腦組織,促進大腦功能恢復,有效緩解半身不遂、感覺減退、言語謇澀等癥狀。本研究結果顯示,治療后,兩組NIHSS評分及中醫(yī)證候積分低于治療前,且治療組低于對照組,提示在常規(guī)取穴針刺治療的基礎上,基于王居易經絡診察法溫針灸可以降低神經功能缺損,并改善半身不遂、感覺減退、口舌歪斜等癥狀。

《靈樞·九針十二原》:“五臟有疾,當取之十二原?！痹ㄊ桥K腑原氣留止的部位,“十二原各有所出,明知其原,睹其應而知五臟之害矣”[30]。十二原穴中,有8個原穴在腕踝關節(jié)動脈分支處,分布在人體動脈體表淺在而有動脈分支處,靠近動脈,該部位的暢通與否對相關經脈的氣血運行起決定作用。研究[31]表明,刺激原穴可緩解動脈的壓力,調節(jié)血流速度,改善四肢遠端血液循環(huán),且刺激原穴相關部位可以影響感覺障礙的中樞傳導通路。合穴始見于《靈樞·四時氣》,有“邪在腑取之合”之說。合穴是各條經脈氣血流匯的地方,針刺合穴,調節(jié)氣血。原合配穴,原穴可以從三焦經調動原氣,以增強本經的行陽能力;而合穴可以調暢經氣運行,使原穴中的原氣充分運行起來。《素問·五藏生成》:“諸筋者,皆屬于節(jié)?！惫?jié)為關節(jié)活動之處,人體的正常運動有賴經筋、關節(jié)的完整性及正常的功能作用。原穴與合穴所分布位置,大多位于肘膝及腕踝關節(jié)附近,這與經筋的分布節(jié)點相一致,該部位運動多、靈活度大、感覺靈敏,在大腦皮層投射范圍廣,相應大腦皮層感覺及運動神經元數量多。因此,刺激原穴和合穴可以影響中樞神經系統(tǒng)的腦皮質功能及感覺傳導通路,促進感覺障礙的恢復,而感覺障礙的恢復可以進一步改善其運動功能,最終提高患者日常生活能力。本研究結果顯示,兩組治療后感覺功能評分、MBI評分均提高,且治療組優(yōu)于對照組;治療組的總有效率優(yōu)于對照組,提示在常規(guī)取穴針刺治療的基礎上,基于王居易經絡診察法溫針灸治療可以改善患者感覺障礙的癥狀,提高感覺功能評分,從而提高患者生活自理能力,總體療效顯著。

綜上所述,在常規(guī)取穴針刺治療的基礎上,基于王居易經絡診察法溫針灸治療卒中后偏身感覺障礙,體現了經絡辨證的特色、疾病的個體化、穴位的特異性及中醫(yī)的整體觀,能夠更好地提高臨床療效。