張繼剛 曹小飛 王磊

消化內(nèi)鏡下手術(shù)因創(chuàng)傷小、康復快,已成為消化道多種疾病治療的首選方式[1-2]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)不同于簡單胃腸鏡檢查,手術(shù)時間長,操作難度大,刺激強烈,以往多以靜注丙泊酚非氣管插管麻醉為主,然而靜脈麻醉常有呼吸抑制,不利于呼吸管理。目前為保障氣道安全,減少反流誤吸風險,ERCP均在氣管插管全身麻醉下完成,然而使用肌松藥全麻后,老年病人蘇醒時間往往較長,容易存在肌松殘余作用及術(shù)后肺部并發(fā)癥的風險。何波等[3]報道,丙泊酚復合瑞芬太尼無肌松麻醉能夠滿足氣管插管的條件,完成對肌松無要求的手術(shù)治療。本研究擬探討不使用肌松藥的經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉在老年病人ERCP中應用的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2019-SR-205),選取2019年4月至2021年4月于我院擇期行ERCP 180例老年病人,男91例,女89例,年齡65～85歲。所有病人均在麻醉前簽署知情同意書。采用信封法,按照入組順序及信封內(nèi)的分配方案,隨機將病人分為使用肌松藥的經(jīng)口氣管插管全身麻醉(S)組和不使用肌松藥經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉(N)組,每組90例。S組男44例,女46例;平均年齡(72.6±6.4)歲;體質(zhì)量47～82 kg,平均( 63.8±8.6)kg。N組男47例,女43例;平均年齡(72.8±6.4)歲;體質(zhì)量51～82 kg,平均( 64.0±8.7)kg。2組年齡、性別、體質(zhì)量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)ASA分級Ⅰ～Ⅲ級;(2)需接受ERCP治療;(3)愿意配合研究的相關(guān)操作;(4)預計手術(shù)時間約1 h。排除標準:(1)有嚴重的心肺合并癥及肝腎功能障礙;(2)過敏體質(zhì);(3)藥物濫用史;(4)氣管插管禁忌證;(5)凝血功能異常;(6)意識障礙。

1.2 麻醉方法 術(shù)前均禁食8 h禁飲3 h,入室后開放靜脈通路,監(jiān)測并記錄平均動脈血壓(MAP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、SpO2,腦電雙頻指數(shù)(BIS)。S組面罩吸氧,麻醉誘導采用咪達唑侖1～2 mg,芬太尼0.1～0.2 mg,丙泊酚1～2 mg/kg,順式阿曲庫銨0.15 mg/kg,病人意識消失后,加壓給氧去氮3 min后經(jīng)口可視喉鏡明視下氣管插管。N組面罩吸氧,咪達唑侖1～2 mg,芬太尼0.1～0.2 mg,瑞芬太尼分次2～3μg/kg,丙泊酚1～2 mg/kg緩慢誘導,病人意識消失后,加壓給氧去氮 3 min后,潤滑鼻腔,可視喉鏡明視下插管鉗口腔輔助經(jīng)鼻氣管插管。2組的氣管導管前端均用達克羅寧膠漿涂潤,術(shù)中機械通氣潮氣量(VT):6～8 mL/kg,呼吸頻率(RR):10～14 次/min,泵注丙泊酚3～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼3～6μg/(kg·h),通過調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的泵注參數(shù)使2組BIS值均維持在45～60。病人左側(cè)俯臥位,術(shù)中如有體動,單次追加丙泊酚0.5 mg/kg,MAP下降大于基礎(chǔ)血壓的30%時給予麻黃素6 mg/次,HR<50次/min時靜注山莨菪堿2～6 mg,2組均在退鏡時停止藥物輸注。術(shù)后2組均不給予任何拮抗藥物,待病人清醒配合指令,滿足拔管指征時,拔除氣管導管。

1.3 觀察指標 分別記錄入室時(T0)、麻醉誘導時(T1)、氣管插管時(T2)、十二指腸乳頭插管或切開oddis括約肌時(T3)、拔管后(T4)的MAP、HR、SpO2、BIS值;病人自主呼吸恢復時間、拔管時間(從呼吸恢復到滿足拔管指征的時間)、手術(shù)時間、恢復室(PACU)停留時間(Aldrete 評分≥9分方可返回病房[4]),丙泊酚和瑞芬太尼的總用量,記錄術(shù)中嚴重低血壓、心動過緩、嗆咳體動等不良事件及病人術(shù)后滿意度。

2 結(jié)果

2.1 2組各時間點血流動力學指標比較 與T0比較,2組T1、T2、T3的HR、MAP、SpO2、BIS均顯著變化,T4的SpO2顯著變化(P<0.05);與T1比較,T3的MAP,T4的HR、MAP、SpO2、BIS均明顯變化(P<0.05);與T2、T3比較,T4的HR、MAP、SpO2及BIS差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與S組比較,N組T1、T2的HR差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),T4的SpO2差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組各時間點的血流動力學比較

2.2 2組手術(shù)指標比較 N組的自主呼吸恢復時間、拔管時間、PACU停留時間明顯比S組要短(P<0.05),2組手術(shù)時間,丙泊酚、瑞芬太尼用量及病人滿意度差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)指標比較

2.3 2組不良反應比較 N組插管時嗆咳發(fā)生率高于S組,術(shù)后低氧血癥發(fā)生率低于S組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組間術(shù)中低血壓、心動過緩,術(shù)后惡心嘔吐,聲嘶咽痛的發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組不良事件比較(n,%,n=90)

3 討論

ERCP手術(shù)操作時間長,相關(guān)的傷害性刺激直接影響手術(shù)的順利進行,甚至會造成手術(shù)部位出血、穿孔等,危及病人的生命安全。目前,ERCP的臨床麻醉多采用深度鎮(zhèn)靜或氣管插管全身麻醉。但是深度鎮(zhèn)靜麻醉導致呼吸抑制以及吸入性肺炎發(fā)生率增高[5]。傳統(tǒng)的氣管插管全身麻醉,由于肌松藥的應用可引起過敏反應、低血壓以及肌松殘余,導致術(shù)中循環(huán)的不穩(wěn)定,術(shù)后蘇醒延遲及增加肺部并發(fā)癥的風險。有研究表明,神經(jīng)肌肉監(jiān)測和拮抗藥物不能降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的風險[6]。王宏偉等[7]報道在無肌松藥情況下,應用2.5 mg/kg丙泊酚復合1μg/kg瑞芬太尼可以為經(jīng)口氣管插管提供良好的條件。且少用或不使用肌松藥氣管插管已在臨床中安全、有效地應用[8-10]。然而ERCP術(shù)亦無肌松要求,所以本研究僅用丙泊酚復合瑞芬太尼經(jīng)鼻氣管插管對老年病人ERCP術(shù)中實施全身麻醉,這樣既能滿足氣管插管,又給內(nèi)鏡醫(yī)生經(jīng)口操作提供了空間,也避免了氣管導管與內(nèi)鏡的反復摩擦牽拉移動而引起氣管黏膜的損傷。

丙泊酚起效快,時效短,無蓄積作用,可產(chǎn)生一定程度的肌松作用[11],但無鎮(zhèn)痛作用,大量應用會導致呼吸循環(huán)的抑制。臨床中往往復合應用短效阿片類鎮(zhèn)痛藥。瑞芬太尼為純μ受體激動劑,具有高效的鎮(zhèn)痛作用;在組織、血液中能迅速水解,因此起效快、代謝快,且能顯著抑制氣管插管的應激反應[12]。有報道兩者合用產(chǎn)生協(xié)同效應, 不僅增強了麻醉效果,也減少丙泊酚用量,縮短了蘇醒時間,且具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和維持血流動力學穩(wěn)定的作用[13-14]。本研究顯示,1～2 mg/kg丙泊酚復合2～3μg/kg瑞芬太尼可以為老年病人提供良好的插管條件。2組麻醉后MAP、HR和BIS指標均降低,但均在臨床允許范圍內(nèi),且2組間差異無統(tǒng)計學意義,驗證了丙泊酚復合瑞芬太尼可以有效地維持血流動力學穩(wěn)定;N組術(shù)后的低氧血癥發(fā)生率及氣管導管拔出和恢復室滯留的時間均明顯優(yōu)于S組,雖然有5例病人發(fā)生嗆咳反應但未導致不良后果,可能由于插管時機過早或操作不當引起。2組間其余并發(fā)癥均無明顯差異。由此可見,不使用肌松藥經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉在合適麻醉深度下能滿足老年病人行ERCP,且術(shù)后病人能更早蘇醒、拔管、回病房,避免使用肌松劑帶來的并發(fā)癥,縮短病人的輪候時間,加快手術(shù)周轉(zhuǎn)。但本研究例數(shù)較少,需更多樣本及多中心研究進一步驗證。

綜上所述,無肌松經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉用于老年病人ERCP,既可避免呼吸抑制、反流誤吸風險,也可避免運用肌松藥導致的并發(fā)癥,能安全用于臨床。