王建建 孟兆祥 費(fèi)文勇 楊康 袁超群 高偉 王鑫

凍結(jié)肩(frozen shoulder, FS),即原發(fā)性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎,多發(fā)生于中老年人群,是一種常見(jiàn)的骨科疾病,其臨床特征主要是肩部炎性疼痛、肩關(guān)節(jié)囊粘連和僵硬、肩部主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)的進(jìn)行性限制[1],對(duì)病人的日常生活和睡眠質(zhì)量造成嚴(yán)重影響,若未能及時(shí)有效治療,會(huì)造成持續(xù)性疼痛、睡眠障礙及行為情緒改變等惡性循環(huán)[2]。臨床上治療FS的目標(biāo)是使肩部恢復(fù)到無(wú)痛、改善肩關(guān)節(jié)功能水平及提高生活質(zhì)量,尤其是減少初始疼痛階段的炎癥反應(yīng)。Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)(Mulligan’s mobilization with movement, MWM)作為一項(xiàng)利用關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)滑動(dòng)并配合關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)的松動(dòng)技術(shù),憑借其“無(wú)痛、即時(shí)變化和持久”等特點(diǎn),被廣泛應(yīng)用于FS引起的疼痛和活動(dòng)障礙中[3]。威伐光(water-filtered infrared-A, wIRA)是以鹵素光源為發(fā)光體,經(jīng)過(guò)水過(guò)濾器過(guò)濾后保留的一種新型高能量光波,通過(guò)興奮細(xì)胞線粒體利用氧的能力及增強(qiáng)酶促反應(yīng)等機(jī)制,達(dá)到促進(jìn)炎癥因子吸收和緩解疼痛的作用[4]。本研究將wIRA聯(lián)合MWM應(yīng)用于老年FS病人,旨在觀察其治療老年FS病人的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年6月在我院骨科就診的58例老年FS病人,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組29例。對(duì)照組男14例,女15例;病變側(cè)左肩12例,右肩17例;年齡60～75歲,平均(67.69±4.23)歲;病程4～10個(gè)月,平均(6.31±1.82)個(gè)月。觀察組男13例,女16例;病變側(cè)左肩13例,右肩16例;年齡61～72歲,平均(66.93±3.69)歲;病程3～11個(gè)月,平均(5.69±2.06)個(gè)月。2組病人一般臨床資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)臨床體征及影像學(xué)檢查診斷為原發(fā)性FS;(2)年齡60～80歲;(3)肩部存在進(jìn)行性主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限;(4)首次單側(cè)發(fā)病;(5)影像學(xué)上無(wú)明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)繼發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)受限,如創(chuàng)傷、感染、急性炎癥等;(2)既往有肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或手術(shù)史;(3)病變涉及到盂唇、鈣化性肌腱炎、肩袖損傷;(4)合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松;(5)合并嚴(yán)重的心腦血管疾病或精神障礙;(6)安裝心臟起搏器、光過(guò)敏、青光眼等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021ky-001),病人均知情同意。

1.3 治療方法 2組病人均接受相同的健康宣教,如注意休息、避免患肩受涼及反復(fù)活動(dòng)等。對(duì)照組僅給予MWM治療[5],操作如下:(1)病人取站立位,治療師站在患側(cè),面向病人,固定手放在病人腋下,穩(wěn)定肩胛骨,滑動(dòng)手卡住病人屈曲的肘窩,將肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)向下滑動(dòng),同時(shí)囑病人作手摸后背的動(dòng)作;(2)病人取端坐位,治療師站在健側(cè),固定手放在病人背部穩(wěn)定肩胛骨,滑動(dòng)手越過(guò)病人胸部,魚際置于肱骨頭處,施加向后外側(cè)的滑動(dòng),同時(shí)囑病人在肩胛骨平面作外展的動(dòng)作;(3)病人取坐位,治療師站在患側(cè)的后方,左手放在病人患側(cè)肩胛骨的下緣,右手抓住病人上肢,使肘關(guān)節(jié)屈曲,沿著肱骨干施加滑動(dòng),同時(shí)囑病人主動(dòng)上抬患肢;(4)病人取坐位,治療師面向患側(cè),一手繞過(guò)頭后側(cè)固定肩胛骨,另一手大魚際扣住肱骨頭施加向外向后的滑動(dòng),同時(shí)囑病人主動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)。以上每個(gè)動(dòng)作重復(fù)6～10次為1組,每次治療3～5組,組間間隔休息30 s。治療過(guò)程中,注意和病人溝通,強(qiáng)調(diào)“無(wú)痛”原則。治療時(shí)間為20 min/次,1次/d,5次/周,連續(xù)治療4周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受wIRA照射,具體如下:使用德國(guó)生產(chǎn)的Hydrosun TM750 wIRA治療儀。病人取舒適端坐位,充分暴露照射部位后,將儀器光源對(duì)準(zhǔn)病變側(cè)肩關(guān)節(jié),光源距離照射部位皮膚30～55 cm,以病人自感舒適的溫?zé)岣袨橐?。照射時(shí)間為20 min/次,1次/d,5次/周,連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) 于治療前、治療后分別對(duì)2組病人進(jìn)行疼痛數(shù)字評(píng)定量表(NRS)[6]、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、上肢殘疾功能量表(SPADI)[7]及阿森斯失眠量表(AIS)[8]評(píng)定。所有評(píng)估由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且對(duì)分組不知情的同一名康復(fù)師進(jìn)行。肩關(guān)節(jié)ROM采用KFORCT關(guān)節(jié)角度測(cè)試器測(cè)量,在標(biāo)準(zhǔn)體位下測(cè)量患肩前屈、后伸、外展、外旋、內(nèi)旋的ROM,測(cè)量3次取平均值以減少測(cè)量誤差。

2 結(jié)果

2.1 隨訪與脫落情況 治療過(guò)程中,對(duì)照組中1例因失去聯(lián)系而退出,另1例因?yàn)閭€(gè)人原因未完成全部治療;觀察組中1例因中途出現(xiàn)腦血管病退出研究。共有55例病人順利完成4周的治療及隨訪。2組病人均沒(méi)有出現(xiàn)灼傷等不良事件。

2.2 2組療效比較 治療前,2組NRS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)ROM、SPADI評(píng)分及AIS評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組NRS評(píng)分、SPADI評(píng)分及AIS評(píng)分較治療前均降低,2組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。治療后,2組ROM(前屈、后伸、外展、外旋、內(nèi)旋)較治療前均明顯增加,但觀察組ROM與對(duì)照組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組治療前后NRS、SPADI和AIS評(píng)分比較分)

表2 2組治療前后ROM比較

3 討論

目前,有關(guān)FS發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論,但最為認(rèn)可的是炎癥與纖維化機(jī)制[9-10]。FS急性期疼痛刺激傳入感覺(jué)神經(jīng)纖維軸突,導(dǎo)致神經(jīng)肽釋放增多,加重炎性疼痛。在此過(guò)程中,肩關(guān)節(jié)ROM進(jìn)一步減少,肩關(guān)節(jié)囊纖維化加劇且出現(xiàn)攣縮增厚,最終引發(fā)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。此外,老年病人因身體機(jī)能退化導(dǎo)致的疼痛高敏感性,致使預(yù)后更加不良。因此,尋找一種安全有效且無(wú)痛的方法來(lái)治療老年FS至關(guān)重要。目前,針對(duì)FS的治療,臨床主要應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥物、電針、體外沖擊波、肌內(nèi)效貼、局部封閉及關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等[11-12]。而MWM是一種強(qiáng)調(diào)在關(guān)節(jié)內(nèi)的持續(xù)滑動(dòng)配合關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)的新型康復(fù)治療技術(shù),具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)痛、即時(shí)變化等優(yōu)點(diǎn),可使關(guān)節(jié)在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)功能,減輕癥狀[13]。Noten 等[14]證實(shí)MWM對(duì)原發(fā)性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎性疼痛和ROM有積極的影響。張桂林等[15]研究發(fā)現(xiàn),常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合MWM對(duì)老年創(chuàng)傷性肩周炎疼痛的緩解、ROM增加和ADL提高具有更好的療效。

本研究結(jié)果顯示,2組治療均能在一定程度上緩解FS肩痛,增加肩關(guān)節(jié)ROM,從而改善肩關(guān)節(jié)功能。分析原因可能在于:一方面,不同于傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù),病人是被動(dòng)治療,而MWM在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的同時(shí)還需要病人主動(dòng)參與肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)控制,這對(duì)提高病人疼痛閾值、肌力和協(xié)調(diào)穩(wěn)定性具有積極的意義[16];另一方面,MWM以無(wú)痛、持久、即時(shí)變化為原則,在操作的過(guò)程中可根據(jù)病人的疼痛情況隨時(shí)改變施力的大小、方向,一定程度上可避免繼發(fā)性肩損傷[17],老年病人接受度會(huì)更高。此外,FS病人肩關(guān)節(jié)軟骨因關(guān)節(jié)活動(dòng)減少而逐漸萎縮,關(guān)節(jié)滑動(dòng)技術(shù)可使滑膜液流動(dòng)而刺激活動(dòng),提供并改善軟骨的營(yíng)養(yǎng),最終達(dá)到減輕肩周炎性反應(yīng),緩解肩周肌肉、韌帶等軟組織的緊張,糾正肩關(guān)節(jié)異常的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的目的。

FS病人的疼痛由多種因素主導(dǎo),其中關(guān)節(jié)囊的炎癥和纖維化是主要原因。有研究顯示,wIRA能有效緩解炎癥,減輕疼痛,故本研究將之聯(lián)合應(yīng)用于FS的治療。結(jié)果顯示,治療后,觀察組病人的NRS評(píng)分、SPADI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。wIRA是一種新型波段介于780～1400 nm的高能量光波,能深至皮下7～10 cm的組織處形成深層治療,不僅可以提升細(xì)胞線粒體氧合能力,改善組織內(nèi)氧環(huán)境,增強(qiáng)酶促反應(yīng),增加白蛋白、免疫球蛋白的合成與分解,促進(jìn)組織細(xì)胞再生,而且可抑制固有炎癥介質(zhì)的合成,由此達(dá)到減輕肩周滑膜炎癥,改善局部組織營(yíng)養(yǎng)并修復(fù)受損組織的作用[18-19]。同時(shí),將wIRA應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)病灶處,可減少致痛物質(zhì)如5-羥色胺及去甲腎上腺素的產(chǎn)生,降低局部交感神經(jīng)緊張度,促進(jìn)病灶部位血液循環(huán)及組織代謝[20],減輕肩周韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)囊等炎癥,達(dá)到緩解疼痛、改善功能的作用。而且,wIRA系統(tǒng)將容易在表皮產(chǎn)生熱效應(yīng)波段內(nèi)的光能過(guò)濾掉,保留病人能夠耐受并具備治療價(jià)值的波段內(nèi)的光能,治療過(guò)程中不易引起皮膚灼傷,具有無(wú)創(chuàng)、安全等特點(diǎn),利于在老年病人中應(yīng)用。

同時(shí),本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合治療產(chǎn)生了疊加效應(yīng),可以更好地持續(xù)改善FS病人的肩痛及功能水平,從而提升病人的睡眠質(zhì)量。

綜上所述,wIRA結(jié)合MWM可顯著緩解老年FS病人的肩痛、提高病人的睡眠質(zhì)量,促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù),是一種安全有效且無(wú)創(chuàng)的治療方法,值得在老年FS病人中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。