甘曉霞，葉黃戍，王 嬙，孫曉萱*

1南京醫(yī)科大學附屬老年醫(yī)院老年醫(yī)學科，江蘇 南京 210024；2南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科，江蘇 南京 210029

肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一種以肺血管重塑和肺血管負荷進行性升高為特征的綜合征，最終患者可因右心衰竭死亡［1］。結締組織?。╟onnective tissue disease，CTD）是相關因素所致PAH的重要原因，是CTD患者死亡的第3大原因［2-4］。因此，早期篩查和識別CTD-PAH 患者預后不良的危險因素、及時干預對改善患者預后具有重要臨床意義。目前對于PAH疾病嚴重程度的評估主要根據(jù)2018 年世界肺高壓大會（world symposia on pulmonary hypertension，WSPH）上發(fā)布的簡易危險分層。N末端利鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）是簡易危險分層中唯一的血清學標志物［5-6］，主要反映心力衰竭時室壁張力的增加，但其在臨床應用中有一定局限性，如對早期血管病變的敏感性差，易受到年齡、性別、腎功能和體重指數(shù)（body mass index，BMI）的影響［7］。因此，探索不同機制的新型生物學標志物具有重要的臨床意義。

血清可溶性生長刺激表達基因2（soluble growth stimulation expressed gene 2，sST2）蛋白作為一個非常有價值的新型生物標志物，在心肌細胞中因機械性牽拉或心肌損傷而上調，參與心肌重構和心肌纖維化過程［8-9］。前期研究發(fā)現(xiàn)在CTD-PAH患者中，sST2可識別在隨訪過程中發(fā)生臨床失敗事件的CTD-PAH 患者，但其與CTD-PAH 患者疾病嚴重程度的相關性至今仍無相關報道。因此，本研究將基于2018 年WSPH 提出的簡易危險分層探討sST2在評估CTD-PAH疾病嚴重程度中的價值。

1 對象和方法

1.1 對象

回顧性分析2017年1月1日—2021年11月1日在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科診治且由右心導管檢查（right heart catheterization，RHC）診斷為CTD-PAH 的患者。本研究獲得南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（編號2018-SR-333），所有入組患者均知情同意。

入組標準：①明確診斷CTD；②RHC 明確診斷PAH；③年齡≥18 歲。CTD 的診斷標準符合下列標準之一［10-13］：2019 年ACR/EULAR 的系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）分類標準［10］；2016年ACR的原發(fā)性干燥綜合征（primary Sjogren’s syndrome，pSS）類標準［11］；2013 年ACR/EULAR 的系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）分類標準［12］；混合性結締組織?。╩ixed connective tissue disease，MCTD）診斷沿用Sharp標準［13］?；颊咄瑫r滿足兩個或兩個以上CTD 的診斷標準則定義為重疊綜合征（overlap syndrome，OS）?；颊叱霈F(xiàn)典型的CTD癥狀或體征，或出現(xiàn)某種高滴度非器官特異性自身抗體，而不符合任何一個已知的CTD診斷標準則定義為未分化結締組織?。╱ndifferentiated connective tissue disease，UCTD）。PAH 的診斷標準［14］：指在海平面、靜息狀態(tài)下，經(jīng)RHC 檢查測定的平均肺動脈壓（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肺動脈楔壓（pulmonary arterial wedge pressure，PAWP）≤15 mmHg，且肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）＞3 Wood 單位（l Wood單位=80 dyn·s·cm-5）。

排除標準：①存在嚴重的肺間質病變或慢性阻塞性肺部疾病，肺功能檢查中用力肺總量＜60%預計值或胸部高分辨CT 提示嚴重的肺間質纖維化，第1 秒用力肺活量＜70%預計值提示存在慢性阻塞性肺疾??；②存在導致PAH 的左心疾病，包括射血分數(shù)保留的心力衰竭、射血分數(shù)降低的心力衰竭、心臟瓣膜病、先天性或獲得性心血管疾?。虎鄞嬖诜窝ㄋㄈC據(jù)，核素通氣灌注顯像提示肺栓塞高度可疑或CT 肺動脈造影陽性；④肝硬化門靜脈高壓；⑤嚴重的血液系統(tǒng)疾病，包括長期嚴重貧血或代謝性疾病；⑥長期使用可以引起PAH 的藥物或毒素，如甲基苯丙胺等；⑦艾滋病病毒感染；⑧除外CTD 外其他原因引起的PAH；⑨大動脈炎患者；⑩嚴重感染，如敗血癥或重癥肺炎；?缺失sST2 檢驗結果。入組流程圖詳見圖1。

圖1 RHC診斷的CTD-PAH患者入組流程圖Figure 1 Flow chart of the CTD-PAH patients diagnosed by RHC

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

回顧性記錄患者基線資料。①一般資料：年齡、性別、身高、體重、原發(fā)病類型、CTD 病程（首次診斷CTD 至本研究入組時的時間間隔）、出現(xiàn)PAH癥狀至RHC檢查確診PAH的時間間隔；②原發(fā)病評估：血常規(guī)、肝腎功能、免疫球蛋白、補體、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應蛋白（Creactive protein，CRP）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動度（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）評分、歐洲抗風濕病聯(lián)盟制定的干燥綜合征疾病活動指數(shù)（European League Against Rheumatism Sjogreu’s syndrom disease activity index，ESSDAI）評分；③PAH 評估：sST2、NT-proBNP、WHO 心功能分級、6 min步行距離（6-minute walk distance，6MWD）、RHC相關參數(shù)；④治療方案：CTD治療藥物（糖皮質激素及免疫抑制劑）和PAH靶向藥物。

1.2.2 危險分層

根據(jù)2018 年WSPH 上發(fā)布的簡化版危險分層量表，包括WHO心功能分級、6MWD、NT-proBNP、右心房壓力（right atrial pressure，RAP）、心指數(shù)（cardiac index，CI）及混合靜脈血氧飽和度（mixed venous oxygen saturation，SvO2）指標（表1）。危險分層等級評判標準：具有至少3項低危標準且不具有高危標準定義為低危狀態(tài)；具有至少2項高危標準（其中包括CI或SvO2）定義為高危狀態(tài)；不符合低危和高危狀態(tài)都屬于中危狀態(tài)［3-4］。所有患者的PAH 危險分層均由2名經(jīng)驗豐富的風濕免疫科醫(yī)生獨立評判。

表1 基于WSPH的簡易危險分層［14］Table 1 The simplified risk stratification model based on WSPH

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS23.0 軟件進行統(tǒng)計分析，繪圖使用R軟件。連續(xù)變量的分布以均值±標準差（）或中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，分類變量以例數(shù)和百分比表示。不同組間的連續(xù)變量采用t檢驗或Wilcoxon 秩和檢驗，分類變量采用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗。通過Pearson 相關分析評價指標間的相關性，有相關性者則進一步行線性回歸分析。通過受試者工作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲線分析，確定sST2水平區(qū)分低危和中高危CTD-PAH患者的最佳閾值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 sST2水平與反映CTD-PAH病情嚴重程度的指標相關

Person 相關分析顯示，血清sST2 水平與反映CTD-PAH病情嚴重程度的臨床變量密切相關：與右心房內徑（right atrium diameter，RAD）（r=0.355）、WHO心功能分級（r=0.361）、RAP（r=0.406）、PVR（r=0.415）、尿酸（uric acid，UA）（r=0.433）、NT-proBNP（r=0.511）呈正相關（P＜0.05），與6MWD（r=-0.321）、SvO2（r=-0.584）水平呈負相關（P＜0.05，表2）。

表2 sST2水平與CTD-PAH患者臨床參數(shù)的相關性分析Table 2 Correlation between sST2 and clinical parameters of patients with CTD-PAH

線性回歸分析顯示，隨sST2水平每增加1 ng/mL，RAD、RAP、PVR、UA和NT-proBNP分別增加0.073 mm、0.047 mmHg、0.080 Wood 單位、1.892 μmol/L、39.320 ng/L，6MWD、SvO2分別降低1.344 m、0.172%。調整年齡和性別后，sST2 水平仍與6MWD、SvO2、PVR、NT-proBNP 和血清UA 水平呈顯著線性相關（表3）。

表3 調整性別和年齡后sST2和CTD-PAH患者臨床參數(shù)的線性回歸分析Table 3 Correlation between sST2 and clinical parameters of patients with CTD-PAH after adjusting gender and age

2.2 sST2≥45.56 ng/mL 可以識別中高危CTD-PAH患者

由于上述指標大部分來自于2018 年WSPH 提出的簡易危險分層，進一步分析了sST2與簡易危險分層的相關性，結果顯示，中高?；颊叩膕ST2 水平顯著高于低危患者［45.97（30.24，75.68）ng/mLvs.29.36（20.89，41.25）ng/mL，P=0.006，圖2］。ROC 曲線分析顯示，血清sST2水平區(qū)分低危和中高危CTDPAH 患者的曲線下面積為0.734（95%CI：0.594～0.874，P=0.006），最佳閾值為45.56 ng/mL，靈敏度和特異度分別為56%和91%（圖3）。

圖2 不同危險分層CTD-PAH患者sST2水平的比較Figure 2 Comparison of sST2 levels between CTD-PAH patients with different risk stratifications

圖3 sST2 水平區(qū)分低危和中高危CTD-PAH 患者的ROC 曲線Figure 3 ROC curve of sST2 for distinguishing low-risk and intermediate-high risk in CTD-PAH patients

中高?；颊叩难“逵嫈?shù)較低危患者升高，兩組間差異雖有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），但均在正常范圍內。中高?；颊吣I小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）［103.39（52.18，131.00）mL/（min·1.73 m2）］較低?；颊撸?36.24（121.78，147.94）mL/（min·1.73 m2）］降低，但兩組患者eGFR 均＞90 mL/（min·1.73 m2），差異雖有統(tǒng)計學意義（P=0.006），但無臨床意義。中高?；颊哐錟A水平［403.20（329.00，632.90）μmol/L］顯著高于低?；颊撸?98.50（238.25，366.00）μmol/L］（P=0.001）。兩組患者在人口學特征、CTD 疾病亞型、病程、白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、血紅蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、補體、ESR 和CRP 水平方面的差異均無統(tǒng)計學意義。低?；颊咛瞧べ|激素和免疫抑制劑使用率分別為95.2%和81.0%，中高?；颊叻謩e為100.0%和81.5%。在PAH 初始靶向治療中，中高?；颊呤褂寐?lián)合治療（51.9%）高于低?；颊撸?8.1%），但差異無統(tǒng)計學意義（表4）。

表4 不同危險分層CTD-PAH患者的基線特征Table 4 Clinical characteristics of CTD-PAH patients with different risk stratifications

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)：①sST2水平與反映PAH病情嚴重程度的臨床指標具有相關性；②sST2≥45.56 ng/mL可以識別中高危的CTD-PAH患者。

隨著靶向藥物的推廣，PAH患者短期生存率有所提高，但遠期預后仍然較差，最終可導致右心衰竭和死亡［15-16］。因此，評估患者疾病進展和病死率的風險已成為管理PAH 患者的重要組成部分。早期和準確的風險預測對于阻止疾病進展、提供個體化治療方案和指導臨床決策至關重要［6，17］。目前臨床工作上多使用2018 年WSPH 提出的簡易危險分層評估PAH患者病情嚴重程度，低?；颊叩纳媛曙@著高于中高危患者，國外大規(guī)模隊列研究均支持該危險分層在PAH 預后評估中的重要作用［18-19］。本中心前期研究同樣表明簡易危險分層可以評估CTD-PAH患者病情嚴重程度及預后［20］。

但是簡易危險分層在臨床應用中有一定局限性，如NT-proBNP作為危險分層中唯一的生物標志物，易受受腎臟功能、年齡及BMI等的影響；RAP、CI及SvO2指標均來自RHC，但受限于其有創(chuàng)性、安全性、檢查費用昂貴且經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)尚未普及，不便在患者長期隨訪中頻繁使用。因此尋找一種經(jīng)濟實用、簡單易行、非侵入、可重復性高且相對客觀的檢查方法協(xié)助評估CTD-PAH嚴重程度具有重要臨床意義。

本研究結果顯示，sST2水平與危險分層中的指標，RAP、SvO2、NT-proBNP、6MWD和WHO心功能分級之間存在顯著相關性。NT-proBNP 與sST2 作為反映不同機制的心衰標志物，NT-proBNP 在心室壁應力增加、心肌缺氧或缺血時釋放增多，主要反映了心臟負荷增加和心肌功能障礙，通常在疾病早期升高。sST2主要來自肺泡肺上皮細胞和心肌細胞，與心肌肥厚和纖維化相關，不僅可以反映心臟功能，還能同時反映肺血管重塑。sST2 較NT-proBNP更能反映心肌纖維化程度，且不受年齡、性別、腎功能和BMI的影響。NT-proBNP主要反映疾病的目前狀況，是一種急性狀態(tài)指標，而sST2 水平主要反映疾病的持續(xù)和長期過程，是一種慢性狀態(tài)指標，可以預測疾病的長期預后。值得注意的是，在本研究中sST2 水平與SvO2（r=-0.584，P＜0.001）的負線性相關最強，在特發(fā)性肺動脈高壓患者研究中，也有類似結果（r=-0.592，P＜0.001）［21］。SvO2是與氧氣輸送和消耗相關的參數(shù)，缺氧是PAH發(fā)生發(fā)展過程中重要的病理生理環(huán)節(jié)，會導致不可逆的肺血管重塑。進一步研究發(fā)現(xiàn)，sST2和SvO2是PAH患者全因死亡的獨立危險因素［22］。同時sST2 水平與其他反映PAH 患者預后的指標如PVR 及血清尿酸也具有相關性［23-27］。PVR 是反映PAH 患者疾病嚴重程度的重要指標，PVR 升高，右心室必須通過增強收縮力、增加容積來適當增加后負荷，進而導致右心功能衰竭。此外，多項臨床研究證實，PAH 患者的尿酸升高，并且與PAH 治療開始后的存活率相關，且可以用作反映疾病嚴重程度的非侵入性指標。

基于2018年簡易危險分層，本研究發(fā)現(xiàn)中高?；颊叩膕ST2水平顯著高于低?；颊?，說明sST2可反映CTD-PAH 疾病嚴重程度。Plácido 等［28］亦發(fā)現(xiàn)PAH 患者的血清sST2 水平與不良事件風險密切相關，可用于監(jiān)測疾病的嚴重程度和危險分層。國內外及本課題組研究同樣顯示PAH 患者血清sST2 水平升高，是預測PAH 患者臨床惡化的獨立危險因素［26-30］。但sST2識別中高?；颊叩拿舾行暂^差，因此，探索sST2聯(lián)合2018年簡易危險分層在評估CTDPAH 疾病嚴重程度評估中的作用需要更大樣本的隊列研究并在其他類型的PAH中進一步驗證，同時后期需建立多參數(shù)模型以評估CTD-PAH 患者的病情嚴重程度，提高靈敏度及特異度。

本研究局限性：①樣本量較少，目前是將CTDPAH患者分為低危及中高危兩組，需進一步多中心研究擴大樣本量；②僅納入了CTD-PAH患者，排除其他類型的PAH；③sST2水平的測量來源于外周血樣本。