王小平

(興山縣人民醫(yī)院,湖北 興山 443700)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率為10%～65%,是一種常見于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者的機(jī)械通氣并發(fā)癥[1]。由于老年機(jī)械通氣患者的身體功能減退、免疫功能低下,在接受插管或切開切管處理后會破壞其咽喉、氣管的正常生理結(jié)構(gòu),影響咽喉、氣管的防御功能,繼而會導(dǎo)致內(nèi)分泌物阻隔于呼吸道,加上口腔清潔護(hù)理不到位,從而使呼吸道極易滋生大量細(xì)菌和分泌物,引發(fā)VAP。VAP一旦發(fā)生可導(dǎo)致患者肺部感染,進(jìn)而引發(fā)肺部炎癥甚至多臟器功能衰竭,嚴(yán)重影響病情康復(fù),延長住院時間,不利于ICU患者預(yù)后[2]。持續(xù)聲門下吸引術(shù)(CASS)通過引流、沖洗氣囊的方式,能夠有效清除聲門下和附著于管間空隙的分泌物,可有效避免患者因誤吸所致肺部感染,從而達(dá)到降低VAP風(fēng)險的目的,因而廣泛應(yīng)用于臨床機(jī)械通氣治療中[3]。本文旨在探討CASS術(shù)應(yīng)用于43 例老年ICU機(jī)械通氣患者對其VAP發(fā)生率的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年2月—2022年2月興山縣人民醫(yī)院ICU收治的86 例機(jī)械通氣患者。86 例患者按密封信封法分為觀察組和對照組,每組43 例,兩組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。入組標(biāo)準(zhǔn):符合《機(jī)械通氣臨床使用指南》治療標(biāo)準(zhǔn)[4],機(jī)械通氣時間超過72 h者;患者及其家屬對本治療和護(hù)理方案知情,并自愿簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)插管后72 h內(nèi)出現(xiàn)死亡者;機(jī)械通氣前已發(fā)生VAP者;試驗受試前已接受機(jī)械通氣治療者;口咽部損傷行手術(shù)治療者;插管前合并呼吸衰竭者;燒傷患者;鼻竇炎者;重要臟器器質(zhì)性病變者;腦脊液遺漏者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基線資料對比

1.2 方法

1.2.1 對照組

行呼吸肌輔助機(jī)械通氣治療時,選取常規(guī)氣管導(dǎo)管(不可沖洗、引流)采用吸痰管按先后順序吸取并清除患者口、鼻腔及氣道內(nèi)分泌物。

1.2.2 觀察組

行呼吸肌輔助機(jī)械通氣治療時,選取可沖洗、引流氣管插管,采用CASS術(shù)引流、清除患者鼻咽部分泌物。具體操作:采用無菌生理鹽水對患者聲門下進(jìn)行沖洗,每2～4 h沖洗一次,將氣管插管置于聲門下間隙獨立口,吸痰管連接于氣道導(dǎo)管的附加管,負(fù)壓吸引裝置連接于氣管導(dǎo)管沖洗管口,吸取聲門沖洗液,并根據(jù)分泌物黏稠度調(diào)節(jié)負(fù)壓強(qiáng)度,負(fù)壓恒定設(shè)置為60～80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),保持氣囊充盈狀態(tài),壓力設(shè)置為20～25 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)。沖洗完畢,對吸出的分泌物進(jìn)行培養(yǎng)及檢驗,采用5～10 mL生理鹽水對聲門下及附加管進(jìn)行有效清洗,保證沖洗液全部抽吸干凈。

1.3 觀察指標(biāo)

于患者出院前,根據(jù)VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],并結(jié)合患者發(fā)生VAP時的機(jī)械通氣時間,將機(jī)械通氣在5 d內(nèi)發(fā)生VAP定義為速發(fā)性VAP,機(jī)械通氣超過5 d發(fā)生VAP定義為遲發(fā)性VAP。記錄兩組患者速發(fā)性VAP、遲發(fā)性VAP發(fā)生情況,并統(tǒng)計VAP總發(fā)生情況。于機(jī)械通氣治療24 h后,將兩組患者聲門滯留的分泌物送入微生物化驗室進(jìn)行細(xì)菌分離、培養(yǎng)及鑒定,觀察菌群培養(yǎng)情況。記錄兩組患者機(jī)械通氣時間、人工氣道留置時間、IUC入住時間及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 VAP發(fā)生情況

觀察組VAP總發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者VAP發(fā)生情況對比 單位:例(%)

2.2 聲門下滯留分泌物菌落

觀察組的革蘭陽性菌發(fā)現(xiàn)率顯著低于對照組(P<0.05),兩組革蘭陰性菌及真菌發(fā)現(xiàn)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組患者聲門下滯留分泌物菌落 單位:例(%)

2.3 臨床指標(biāo)

觀察組的機(jī)械通氣時間、人工氣道留置時間、ICU入住時間及住院時間均顯著少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組患者臨床指標(biāo)對比 單位:d

3 討 論

老年ICU患者在建立人工氣道時,可造成患者自主吞咽困難及氣道黏膜損傷,進(jìn)而破壞咽喉部及呼吸道的正常生理結(jié)構(gòu)及防御機(jī)制,加之老年患者自身機(jī)體代謝能力及免疫功能日益減退,致使其對病原菌侵襲的抵御能力下降,從而增加VAP發(fā)生風(fēng)險[5-6]。張玉萍等[7]報道,VAP患者聲門下滯留物中原病菌和下呼吸道病原菌是誘發(fā)VAP的主要因素。究其原因可能是患者聲門下因氣管插管長時間留置,造成大量的胃液及口咽部分泌物的潴留,而滯留物中可滋生大量的病原菌,病原菌滯留于氣囊及氣管間隙處被吸入呼吸道中,從而引發(fā)肺部感染[8-9]。因此,臨床尋求一種能及時、有效清除聲門下滯留分泌物的干預(yù)措施顯得十分必要。CASS術(shù)通過負(fù)壓吸引聲門下和氣管空隙間的滯留物,降低誤吸風(fēng)險,減少病原菌對呼吸道的侵襲,從而有效提高VAP預(yù)防效果[10]。本文采用CASS術(shù)治療我院行機(jī)械通氣治療的老年ICU患者,能有效清除聲門下分泌物,取得良好的預(yù)防VAP效果。

本研究結(jié)果顯示,觀察組VAP總發(fā)生率為13.95%,顯著低于對照組(51.16%),提示CASS術(shù)可有效降低VAP發(fā)生率。吳蕎和張海英[2]報道的VAP發(fā)生率為11%～12%,與本文結(jié)果相似。張占嶺等[11]研究證實,革蘭陽性菌是誘發(fā)VAP主要致病菌種類,控制革蘭陽性菌的滋生,是預(yù)防VAP的關(guān)鍵。本文中觀察組革蘭陽性菌發(fā)現(xiàn)率為13.95%,顯著低于對照組的41.86%,說明采用CASS術(shù)能有效減少聲門下滯留物,減少患者誤吸可能性,從而降低革蘭陽性菌感染風(fēng)險,達(dá)到預(yù)防VAP的目的。此外,觀察組機(jī)械通氣時間、人工氣道留置時間、ICU入住時間及住院時間均顯著縮短,且明顯短于對照組,說明CASS術(shù)可因減少VAP發(fā)生,進(jìn)而控制ICU機(jī)械通氣患者病情,促進(jìn)患者及早康復(fù)出院,節(jié)約醫(yī)療費用。李杰等[12]報道,對機(jī)械通氣患者給予持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測聯(lián)合聲門下吸引,可有效降低患者誤吸可能性和VAP發(fā)生率,促進(jìn)患者歸轉(zhuǎn),與本文相符。

CASS術(shù)治療注意事項:由于引流物屬于黏稠狀分泌物,在CASS引流過程中務(wù)必及時稀釋、沖洗分泌物,保持CASS引流暢通,同時需及時調(diào)整患者體位,防止患者因體位不當(dāng)而造成引流阻塞和倒流;隨時監(jiān)測氣囊壓力,每2 h檢查并調(diào)整氣囊壓力(20～25 cmH2O),維持最小封閉壓力,避免出現(xiàn)漏氣、氣囊壓力過大等情況,防止黏膜損傷;使吸引器負(fù)壓恒定保持在60～80 mmHg,確保滯留物充分清除的同時,避免對黏膜造成醫(yī)療性損傷;保持患者口腔清潔衛(wèi)生,使用氯已定擦拭口腔,每日4次,避免口腔內(nèi)大量細(xì)菌滯留與滋生;定期觀察患者的引流物色澤、性狀,一旦出現(xiàn)暗紅色引流物則提示存在黏膜出血可能,需及時上報醫(yī)師并對癥處理;保持與患者及其家屬的溝通,增加患者治療信心和疾病治愈的信念感,及時疏導(dǎo)患者因身體疾病或意外造成的負(fù)性情緒,給予心理干預(yù),促使患者維持一個良好的心態(tài)。

綜上所述,CASS術(shù)可降低行機(jī)械通氣治療的ICU老年患者的VAP發(fā)生率,降低革蘭陽性菌感染風(fēng)險,有效控制患者病情,縮短其機(jī)械通氣時間、人工氣道留置時間及ICU住院時間,促進(jìn)快速康復(fù)出院。