辛?xí)詵|,郝萬如,郭 云,王小剛,吳勇強,張文舉

(1.原平市第一人民醫(yī)院,山西 原平 034100;2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,山西 太原 030000)

閉塞性腦血管病是缺血性腦血管病顱內(nèi)外動脈粥樣硬化發(fā)展的晚期階段。研究[1]發(fā)現(xiàn),顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞不僅是缺血性腦血管病的主要原因(30%～40%),而且是死亡的獨立危險因素。大腦中動脈是顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞最常見的部位。在顱內(nèi)動脈由狹窄逐漸進展為閉塞的過程中,若大腦側(cè)支代償不足,就可能出現(xiàn)腦缺血頻繁發(fā)作甚至腦卒中,導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量下降,且此類患者往往經(jīng)藥物保守治療效果欠佳。顳淺動脈-大腦中動脈(STA-MCA)搭橋術(shù)通過早期血運重建改善閉塞遠端腦血流灌注,有助于改善神經(jīng)功能缺損,是治療閉塞性腦血管疾病的有效方法[2]。本文旨在探討25 例大腦中動脈閉塞所致缺血性腦卒中患者經(jīng)STA-MCA搭橋術(shù)治療的臨床療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2021年6月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科接受STA-MCA搭橋術(shù)的大腦中動脈閉塞患者25 例,其中男15 例,女10 例,年齡30～65 歲,病程1個月～2年。臨床表現(xiàn):單純肢體無力2 例,肢體無力伴言語不清10 例,肢體無力伴偏身感覺障礙及頭暈5 例,言語不清伴頭暈5 例,單純頭暈3 例?；A(chǔ)疾病合并情況:單純合并高血壓10 例,單純合并糖尿病5 例,合并高血壓、糖尿病5 例,合并糖尿病、冠心病1 例,4 例無基礎(chǔ)病。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):既往有腦缺血短暫性發(fā)作(TIA)或卒中病史,口服抗血小板藥物治療無效;年齡在65周歲以下;所有患者行腦血管造影(DSA)檢查,明確診斷為大腦中動脈閉塞,有相關(guān)的臨床癥狀,適用于同側(cè)進行STA-MCA搭橋術(shù);腦血流灌注(CTP)評價明確閉塞側(cè)相對腦血流量(rCBF)低于正常側(cè)。而相對平均通過時間(rMTT)高于正常側(cè);不符合大腦中動脈閉塞介入開通手術(shù)指證。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡大于65 歲;有嚴重的心肺疾病,腎功能不全以及手術(shù)無法耐受;大面積腦梗死或軟化灶或有嚴重的神經(jīng)功能障礙;顳淺動脈異常纖細或存在狹窄、增生等;患者或家屬不能接受手術(shù)可能帶來的風(fēng)險及并發(fā)癥;患者由于各種原因不能進行DSA及CTP檢查。

1.3 手術(shù)方法

所有STA-MCA搭橋術(shù)患者術(shù)前均服用單一抗血板藥物:拜阿司匹林,每片100 mg,每日一片,或硫酸氫氯吡格雷,每片75 mg,每日一片,不減量,不停藥。術(shù)前借助B超精確定位STA走行并在頭皮標(biāo)記。根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)顯示的腦缺血部位選擇搭橋血管,全麻后游離STA主干及分支(額支及頂支),常規(guī)開顱,顯露側(cè)裂區(qū)大腦中動脈M4段,術(shù)中B超評估受體血管血流速度,游離一段的M4段受體血管,與顳淺動脈遠端直徑相仿,經(jīng)臨時阻斷夾阻斷后端側(cè)吻合顳淺動脈及大腦中動脈,先于吻合口頭端及尾端各吻合一針,再吻合側(cè)方。采用10-0 Prolene絲線嚴密縫合吻合口(8～14針)。松開臨時阻斷夾確切止血,然后使用吲哚菁綠行血管熒光造影確認吻合口通暢。縫合硬腦膜和回納骨瓣時,為STA的通過留足夠的空間。搭橋手術(shù)后繼續(xù)服用拜阿司匹林,每日1片,每片100 mg,或硫酸氫氯吡格雷,每日1片,每片75 mg,預(yù)防吻合口血栓的發(fā)生。

1.4 手術(shù)前后評估

術(shù)前DSA檢查明確大腦中動脈閉塞、閉塞側(cè)顳淺動脈、顱內(nèi)外側(cè)支血管代償?shù)惹闆r。應(yīng)用改良后的Rankin量表(mRS)在術(shù)前和術(shù)后14 d、1個月、3個月和6個月,對患者神經(jīng)功能缺損的改善進行評估。術(shù)中通過吲哚菁綠血管熒光造影判斷吻合口是否通暢;手術(shù)前和術(shù)后14 d、6個月進行CTP檢查,對腦血流動力學(xué)變化進行評估;術(shù)后6個月進行DSA檢查。根據(jù)手術(shù)后閉塞側(cè)大腦中動脈供血區(qū)被搭橋血管灌注所替代的區(qū)域大小,分為3個等級。差:供血替代區(qū)≤1/3;一般:供血替代區(qū)≤2/3且>1/3;顯著:供血替代區(qū)>2/3。

1.5 隨訪

通過門診及電話隨訪,如需復(fù)查DSA則收入院進行檢查。隨訪內(nèi)容:采用mRS評分對術(shù)后14 d、1個月、3個月及6個月進行神經(jīng)功能評估;術(shù)后6個月進行DSA檢查,明確吻合口通暢情況及顱內(nèi)血流改善情況;術(shù)后14 d及6個月內(nèi)行CTP檢查,明確術(shù)后腦血流灌注情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后DSA檢查

術(shù)前行DSA檢查,25 例患者均為動脈粥樣硬化性大腦中動脈閉塞。術(shù)中吲哚菁綠血管熒光造影顯示所有患者吻合口血流通暢。術(shù)后6個月DSA復(fù)查顯示25 例患者吻合口血流均通暢。術(shù)后6個月DSA結(jié)果顯示,25 例患者閉塞側(cè)顱內(nèi)動脈顯影血管明顯增多,大腦中動脈供血區(qū)由搭橋血管灌注替代的區(qū)域增加(P<0.05),與術(shù)前DSA檢查結(jié)果相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 術(shù)前和術(shù)后6個月療效比較 單位:例

2.2 手術(shù)前后腦血流灌注評估

與術(shù)前比較,術(shù)后14 d患側(cè)rCBF升高(P<0.05),rMTT縮短(P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義;與術(shù)前比較,術(shù)后6個月患側(cè)rCBF升高,rMTT縮短,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明術(shù)后6個月及術(shù)后14 d與術(shù)前相比,閉塞側(cè)腦血流灌注明顯改善(見表2)。

表2 術(shù)前和術(shù)后rCBF和rMTT比較

2.3 手術(shù)前后神經(jīng)功能評分情況

術(shù)前mRS評分為(1.60±0.65) 分,術(shù)后14 d為(1.73±0.64) 分,術(shù)后1個月為(1.50±0.61) 分,術(shù)后3個月為(1.21±0.64) 分,術(shù)后6個月為(0.72±0.71) 分。術(shù)后14 d與術(shù)前相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.561,P=0.577);術(shù)后1個月與術(shù)前相比,mRS評分略改善,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.832,P=0.083);術(shù)后3個月和6個月與術(shù)前相比,mRS評分明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.191,P=0.005和t=10.282,P<0.001)。

3 討 論

缺血性腦卒中患者的患病率及致殘、致死率逐年上升,其中大腦中動脈閉塞是缺血性腦缺血卒中患者病情進展的潛在危險因素[3],對于癥狀明顯、單純藥物保守治療無效或側(cè)支循環(huán)代償不充分者,STA-MCA是一種有效的治療方案。STA-MCA搭橋術(shù)將顱外血管與顱內(nèi)血管行無張力端-側(cè)吻合,通過增加腦血流灌注來降低腦缺血發(fā)作的風(fēng)險,從而改善腦缺血癥狀及神經(jīng)功能障礙。自1967年Yasargil教授首次行STA-MCA搭橋術(shù)用于治療和預(yù)防腦缺血以來,此技術(shù)得到廣泛開展[4]。研究[5]證實,對于顱內(nèi)動脈閉塞患者,STA-MCA搭橋術(shù)可以顯著改善神經(jīng)功能預(yù)后,降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。Ning等[6]對63 例癥狀性大腦中動脈閉塞患者進行CT灌注成像技術(shù)評估分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)藥物保守治療的患者相比,STA-MCA搭橋術(shù)治療組的缺血事件發(fā)生率(13.3%和48.5%)和腦卒中發(fā)生率(6.7%和25.6%)均明顯低于藥物保守治療組。Bai等[7]通過研究也發(fā)現(xiàn),與單純藥物治療相比,STA-MCA搭橋術(shù)可顯著改善患者的神經(jīng)功能并降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。因此,對于癥狀性的大腦中動脈閉塞患者,STA-MCA搭橋手術(shù)可以明顯增加患者的腦血流灌注,降低腦卒中的發(fā)生率,改善臨床癥狀及生存質(zhì)量。此外,研究[8]表明,STA-MCA搭橋術(shù)還可以改善顱內(nèi)閉塞性腦血管病患者的認知功能。Ishikawa等[9]研究了30 例大腦中動脈閉塞且伴有認知障礙及側(cè)支循環(huán)代償差的患者,接受STA-MCA手術(shù)組與非手術(shù)的患者相比,經(jīng)STA-MCA手術(shù)患者的認知能力和閉塞側(cè)腦血流灌注均得到了明顯改善。

本文研究結(jié)果顯示,與術(shù)前相比,STA-MCA搭橋術(shù)后6個月患者的神經(jīng)功能明顯改善;隨訪6個月,25 例患者均沒有出現(xiàn)缺血性腦卒中,究其根本原因是STA-MCA搭橋術(shù)改善了閉塞側(cè)的腦血流灌注,減少了腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。此外,在技術(shù)層面,本研究通過術(shù)前對腦血流灌注的精準(zhǔn)評估,應(yīng)用B超精確定位STA以及術(shù)中使用吲哚菁綠熒光造影對血流及吻合口的通暢性進行評估,根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整手術(shù)方案,實現(xiàn)了個體化治療,從而使STA-MCA搭橋術(shù)的成功率大大增加。

目前對于煙霧病的治療效果,STA-MCA搭橋術(shù)已得到充分的肯定[10]。STA-MCA搭橋術(shù)在治療閉塞性腦血管疾病中的療效也受到了眾多學(xué)者的關(guān)注。STA-MCA搭橋術(shù)雖然能夠改善大腦中動脈閉塞的腦缺血患者的腦血流灌注,但是該術(shù)式的手術(shù)指證及具體獲益還需進一步的挖掘。本研究中,25 例患者在隨訪期間均沒有發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥,考慮與樣本量較小有關(guān)。因此STA-MCA搭橋術(shù)的療效,有待于多中心、大樣本、長期隨訪的臨床工作來進一步證實。