王 崗,高玉龍,姜大業(yè)

(建湖縣人民醫(yī)院,江蘇 建湖 224700)

腎結(jié)石是指發(fā)生于腎盞、腎盂、腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石,由尿液中多種溶解度較低的有機物和無機物形成的結(jié)石鹽以及少量含蛋白、多糖的基質(zhì)沉積于腎臟內(nèi)所致,患者以身體活動伴隱痛或鈍痛、腰部酸脹不適為主要表現(xiàn)[1-2]。腎結(jié)石作為泌尿外科的常見病、多發(fā)病,大部分患者需接受治療。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是腎結(jié)石常見的治療方法,具有創(chuàng)傷小、術后康復快等優(yōu)點,但少部分患者術后存在結(jié)石殘留情況[3-4]。結(jié)石CT值能反映腎結(jié)石的成分、性質(zhì),是腎結(jié)石治療的重要參考信息[5-6]。結(jié)石CT值是否會影響輸尿管軟鏡鈥激光治療后患者的結(jié)石清除率目前尚存在一定爭議。本研究旨在探討結(jié)石CT值在輸尿管軟鏡鈥激光治療單發(fā)腎結(jié)石患者清除率預測中的應用價值,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年3月—2022年10月行輸尿管軟鏡鈥激光治療的單發(fā)腎結(jié)石112 例患者的臨床資料,根據(jù)CT檢查下測量的結(jié)石CT值不同分為低值組(結(jié)石CT值<800 HU)63 例和高值組(結(jié)石CT值≥800 HU)49 例?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯烤?且已簽署知情同意書;本院倫理委員會已對本次研究進行審批。

1.2 納入及排除標準

納入標準:經(jīng)腹部CT證實為單發(fā)腎結(jié)石,且具備輸尿管軟鏡鈥激光治療指證;首次接受激光治療者;年齡≥18 歲;結(jié)石直徑≤20 mm;臨床資料完整。

排除標準:合并輸尿管梗阻、尿路感染或凝血功能紊亂者;合并腎臟腫瘤、腎臟積膿者;存在嚴重精神疾病或認知溝通障礙者;研究依從性差者。

1.3 方法

術前,112 例患者均接受64排螺旋CT檢查,掃描范圍為中下腹部。掃描參數(shù)為層厚5 mm,層間距5 mm,電壓120 kV,電流125 mAs。在腹窗下取結(jié)石最大面積層面,以結(jié)石中心位置、邊緣4 個點作為測量點,5 個點的CT值平均值為最終結(jié)石CT值。結(jié)石CT值測量完成后,予以輸尿管軟鏡鈥激光治療。術前做好患者及其家屬的相關健康宣教工作,予以患者常規(guī)禁食禁飲;術前2～4 周留置支架管以擴張輸尿管;術前30 min予以患者靜脈滴注抗生素預防感染?；颊呷“螂捉厥?全身插管麻醉。經(jīng)尿道口將F8/9.8STORZ硬性輸尿管鏡置入患者膀胱內(nèi),鏡下拔除術前預留的支架管并探查輸尿管,觀察輸尿管內(nèi)有無結(jié)石或病變情況,隨后將導絲置入輸尿管,沿著導絲將輸尿管擴張鞘逆行置入,導入纖維軟鏡至腎盂內(nèi),全面探查腎盂、腎盞,明確結(jié)石位置后將導絲退出,置入200 μm激光光纖,鈥激光碎石能量為0.6 J,頻率為40 Hz,激光功率為12～30 W。從結(jié)石邊緣開始逐步粉碎結(jié)石,用水將結(jié)石碎片經(jīng)輸尿管擴張鞘沖出,較大的結(jié)石碎片需采用套石網(wǎng)籃取出。再次探查腎盂、腎盞,明確無結(jié)石碎片殘留后將軟鏡退出,留置導絲并置入支架管,留置雙腔導尿管。術后觀察患者的各項體征,術后1～2 d復查腹部平片,術后1 個月復查腹部CT明確患者的結(jié)石清除情況。

結(jié)石清除判定標準:腹部CT復查無結(jié)石碎片殘留或殘留結(jié)石碎片<4 mm且無臨床癥狀為結(jié)石清除;殘留結(jié)石碎片≥4 mm為結(jié)石殘留。

1.4 觀察指標

比較兩組的一般資料,包括性別、年齡、患側(cè)、結(jié)石位置、結(jié)石直徑等。比較兩組的結(jié)石清除率、碎石時間、總手術時間、并發(fā)癥(發(fā)熱、出血、輸尿管穿孔等)發(fā)生率。分析結(jié)石CT值與輸尿管軟鏡鈥激光治療單發(fā)腎結(jié)石清除率的相關性。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、患側(cè)、結(jié)石位置、結(jié)石直徑等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組的一般資料比較

2.2 兩組碎石情況比較

低值組的結(jié)石清除率高于高值組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);低值組的碎石時間、總手術時間短于高值組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組碎石情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

低值組并發(fā)癥發(fā)生率低于高值組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位:例(%)

2.4 結(jié)石CT值與輸尿管軟鏡鈥激光治療單發(fā)腎結(jié)石清除率的相關性

經(jīng)Pearson相關性分析顯示,結(jié)石CT值與輸尿管軟鏡鈥激光治療單發(fā)腎結(jié)石清除率呈負相關(r=-0.658,P<0.05)。

3 討 論

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是治療腎結(jié)石的常用術式,該術式通過鈥激光產(chǎn)生的光熱效應使光纖與結(jié)石之間形成微小氣泡化,氣泡化的向心化破裂會產(chǎn)生相應的沖擊波,從而達到粉碎結(jié)石的目的[7-8]。周海波和吉正國[9]研究指出輸尿管軟鏡鈥激光治療腎結(jié)石具有良好的療效。顏春連等[10]認為,與經(jīng)皮腎鏡碎石相比,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石在直徑≤2 cm腎結(jié)石患者中應用,能降低術后出血風險,減輕術后炎性反應,減輕對患者的腎功能損傷。

近年來,經(jīng)過諸多臨床研究發(fā)現(xiàn),雖然輸尿管軟鏡鈥激光治療腎結(jié)石具有良好的結(jié)石清除效果,但結(jié)石的成分、硬度會在一定程度上影響結(jié)石清除率[11-12]。結(jié)石CT值是指X線穿透結(jié)石時不同晶體結(jié)構(gòu)、密度結(jié)石對X線的吸收程度,能反映結(jié)石的成分和性質(zhì),結(jié)石CT值越大結(jié)石硬度就越大[13-14]。因此,近年來臨床采用結(jié)石CT值來評估輸尿管軟鏡鈥激光治療效果。姚治情等[15]在體外沖擊波碎石療效預測中采用了結(jié)石CT值,該研究結(jié)果認為結(jié)石CT值能預測患者結(jié)石殘留的發(fā)生。蘇醒等[16]研究發(fā)現(xiàn),在微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術中平均結(jié)石CT值是結(jié)石清除率的獨立預測因素之一。由此可見,結(jié)石CT值對腎結(jié)石患者的結(jié)石清除具有一定預測作用,但現(xiàn)階段關于該指標預測輸尿管軟鏡鈥激光治療單發(fā)腎結(jié)石患者清除率的相關研究報道較少。本研究結(jié)果表明,低值組的結(jié)石清除率高于高值組,并發(fā)癥發(fā)生率低于高值組(P<0.05);低值組的碎石時間、總手術時間均短于高值組(P<0.05)。提示,單發(fā)腎結(jié)石患者的結(jié)石CT值越高,其結(jié)石清除率越低,且碎石時間、手術時間較長,并發(fā)癥較多。其中關于清除率、手術時間的這一結(jié)果與胡金鼎等[17]研究結(jié)果相似,該研究結(jié)論認為CT值小、易碎結(jié)石的腎結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡鈥激光治療的手術時間更短,結(jié)石清除率更高。究其原因,對于單發(fā)腎結(jié)石患者而言,術前經(jīng)CT檢查測量的結(jié)石CT值越高,患者的結(jié)石硬度越高,輸尿管軟鏡鈥激光的碎石效果隨之降低,碎石難度增加,不僅會延長碎石時間和手術時間,還會降低結(jié)石清除率。相較于低CT值結(jié)石,高CT值結(jié)石的患者術中所需的激光能量更多,使軟鏡穩(wěn)定性降低,影響光纖精準度,極易引起輸尿管損傷或穿孔[18]。同時,高CT值結(jié)石患者的碎石時間和手術時間延長,導致患者體溫進一步降低,增加耗氧量,極易引起發(fā)熱。另外,本研究進行Pearson相關性分析后發(fā)現(xiàn),結(jié)石CT值與輸尿管軟鏡鈥激光治療單發(fā)腎結(jié)石清除率呈負相關(r=-0.658,P<0.05)。提示,結(jié)石CT值與輸尿管軟鏡鈥激光治療單發(fā)腎結(jié)石患者的清除率密切相關,測量結(jié)石CT值有助于預測患者的結(jié)石清除情況。

由于本次研究納入的樣本量僅為112 例,研究樣本多樣性難以保證,后續(xù)還需納入更多樣本量加強研究,以進一步驗證本次研究結(jié)論。