王文東 馬 帥 孫國棟 徐海東

1. 山東省任城監(jiān)獄，山東 濟(jì)寧 272053； 2. 山東第一醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031

椎動脈型頸椎?。╟ervical spondylosis of vertebral artery type， CSA）是因鉤椎關(guān)節(jié)骨贅形成、椎間隙變窄、頸椎不穩(wěn)等原因刺激或壓迫椎動脈，或頸交感神經(jīng)興奮，反射性地引起椎動脈痙攣等，引起大腦后動脈、小腦下動脈和內(nèi)耳動脈供血不足而產(chǎn)生癥狀，臨床表現(xiàn)常見眩暈、頭痛，甚至猝倒等［1］，具有發(fā)病率高、病程長、癥狀容易反復(fù)的特點(diǎn)，對患者生活、學(xué)習(xí)、工作造成極大影響，嚴(yán)重影響患者的生活。牽引旋轉(zhuǎn)手法是臨床治療頸椎病較常用的方法之一，1 項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示了旋提手法治療頸椎?。ú徽摲中停┑挠行裕?］，但目前仍缺乏牽引旋轉(zhuǎn)手法治療CSA 的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究采用Meta 分析方法評價牽引旋轉(zhuǎn)手法對椎動脈型頸椎病的療效，以期能夠?yàn)榕R床治療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索

在知網(wǎng)、維普、萬方、CBM、PubMed、The Cochrane Library、Web of science、Embase 中檢索有關(guān)牽引旋轉(zhuǎn)手法治療CSA 的隨機(jī)對照試驗(yàn)。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞包括：旋提手法、旋牽手法、整脊、椎動脈型頸椎病等。英文檢索詞包括： rotation-lifting manipulation、rotationpullingmanipulation、 screwing and raising manipulation、spinal manipulation、cervical spondylosis of vertebral artery type。檢索時間截至到2023 年02月。

1.2 臨床研究選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：臨床確診的CSA；②研究類型：中英文發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)；③干預(yù)措施：治療組單獨(dú)采用牽引旋轉(zhuǎn)手法或聯(lián)合基礎(chǔ)療法，對照組不采用牽引旋轉(zhuǎn)手法（兩組的基礎(chǔ)治療在同一研究中應(yīng)相同）；④結(jié)局指標(biāo)：臨床療效、椎動脈型頸椎病功能評定量表（functional scale for cervical spondylosis of vertebral artery type，F(xiàn)S-CSA）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無法獲取全文或完整數(shù)據(jù)；②文獻(xiàn)綜述、個案；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④統(tǒng)計方法不恰當(dāng)?shù)扔忻黠@錯誤的低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

2名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)篩選及信息提取，并進(jìn)行交叉核對，如出現(xiàn)分歧由雙方商討，無法達(dá)成一致則由第3、4 名研究人員協(xié)助判斷。借助Excel 建立信息提取表，提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、隨機(jī)化方法、結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)等相關(guān)信息。

1.4 研究質(zhì)量評價

由2 名研究人員使用 Cochrane 風(fēng)險偏倚評估工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，并交叉核對，若存在分歧則由第3、4名研究人員協(xié)助判斷。評價項(xiàng)目包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究者盲法、結(jié)果評估盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、是否選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源。

1.5 統(tǒng)計分析方法

運(yùn)用RevMan 5.2 軟件對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析。通過P值和I2值綜合判斷是否存在異質(zhì)性，當(dāng)P＞ 0.1，I2＜ 50% 時，表明各研究間異質(zhì)性較小，選用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P≤ 0.1，I2≥ 50%時，表明各研究間異質(zhì)性有顯著差異，則分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，視情況進(jìn)行亞組分析或采用隨機(jī)效應(yīng)模型。運(yùn)用 95%CI描述數(shù)據(jù)的效應(yīng)量，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。采用文獻(xiàn)逐一剔除的方法進(jìn)行敏感性分析，以驗(yàn)證研究結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及特征

共檢索出694篇文獻(xiàn)，使用Endnote軟件結(jié)合人工復(fù)核剔除重復(fù)文獻(xiàn)261篇，通過閱讀摘要、題錄排除綜述、個案、非對照試驗(yàn)、干預(yù)措施不符等文獻(xiàn)共307篇，通過閱讀全文排除非隨機(jī)對照試驗(yàn)、干預(yù)措施不符、存在明顯錯誤低質(zhì)量文獻(xiàn)共114篇，最終納入12篇文獻(xiàn)［3-14］。具體流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

本研究最終納入12 篇文獻(xiàn)［3-14］，共1 781 例患者，其中試驗(yàn)組888例，對照組893例。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

3 篇［5，8，11］文獻(xiàn)對隨機(jī)方法進(jìn)行了描述，4 篇文獻(xiàn)［4，6，9，13］分配方案使用了盲法，1 篇文獻(xiàn)［5］分配方案未使用盲法，1篇文獻(xiàn)［6］有樣本脫落，所有納入文獻(xiàn)均無選擇性報道。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價見圖2和圖3。

圖3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險總結(jié)圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床療效 10 篇文獻(xiàn)［3-5，7-8，10-14］報道了牽引旋轉(zhuǎn)手法治療CSA 的療效情況，其中5 篇文獻(xiàn)［7，10-12，14］基于《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評估治療效果，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)P= 0.04，I2= 61%，存在較大異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR= 4.26，95%CI1.94 ～9.36，P ＜0.001），提示牽引旋轉(zhuǎn)手法治療有更好的療效（圖4）。4篇文獻(xiàn)［4-5，8，13］根據(jù)癥狀體征積分計算療效指數(shù)作為療效評定標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.35，I2= 8%，異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR= 5.13，95%CI2.26 ～ 11.64，P＜ 0.001），同樣提示牽引旋轉(zhuǎn)手法治療組療效優(yōu)于對照組（圖5）。1 篇文獻(xiàn)［3］療效評定標(biāo)準(zhǔn)與其他文獻(xiàn)均不相同，不進(jìn)行合并分析。

圖4 基于《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》療效情況Meta分析結(jié)果

圖5 基于癥狀體征積分療效情況Meta分析結(jié)果

2.4.2 癥狀體征積分 3 篇文獻(xiàn)［4-5，8］報道了牽引旋轉(zhuǎn)手法對CSA 癥狀體征積分的改善情況。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)P =0.45，I2= 0%，同質(zhì)性良好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對照組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，（MD= -3.40，95%CI-4.30 ～ -2.50，P＜ 0.001），提示試驗(yàn)組對癥狀體征的改善優(yōu)于對照組（圖6）。

圖6 癥狀體征積分改善情況的Meta分析結(jié)果

2. 4. 3 FS-CSA 積分 3 篇文獻(xiàn)［4，6，9］報道了牽引旋轉(zhuǎn)手法對FS-CSA 積分的影響。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜ 0. 001，I2= 90%，存在明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對照組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，（SMD= - 1.30， 95%CI- 2.18 ～ - 0.42，P=0.004），提示試驗(yàn)組對FS-CSA 積分的改善優(yōu)于對照組（圖7）。

2.5 敏感性分析

對各結(jié)局指標(biāo)中的研究逐一剔除進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，牽引旋轉(zhuǎn)手法對FS-CSA 積分影響的Meta分析中，當(dāng)剔除朱立國等［6］的研究后，試驗(yàn)組與對照組差異仍具有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD= -1.69， 95%CI-2.12 ～ -1.26，P＜ 0.001），但研究間異質(zhì)性改變（P= 0.34，I2= 0）。該研究中，手法操作者為培訓(xùn)2 周的專業(yè)技術(shù)人員，手法操作熟練度及臨床經(jīng)驗(yàn)可能是異質(zhì)性來源。其余研究敏感性分析未見明顯的統(tǒng)計學(xué)意義改變，提示具有穩(wěn)定的臨床療效。

2.6 不良反應(yīng)

6 項(xiàng)研究［3-4，6，8-9，13］報道了不良反應(yīng)情況，其中5 項(xiàng)研究［3-4，8-9，13］未發(fā)生不良反應(yīng)，1 項(xiàng)研究［6］中旋提手法治療組及牽引治療組分別有3例及4例患者治療后出現(xiàn)頭暈加重的不良反應(yīng)，停止治療后癥狀緩解、消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，牽引旋轉(zhuǎn)手法（旋提手法）能夠改善CSA患者頭暈及整體癥狀，但目前相關(guān)臨床研究結(jié)局指標(biāo)缺乏規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。部分納入文獻(xiàn)采用FS-CSA 或在其基礎(chǔ)上增加頸椎活動度、疼痛指數(shù)、惡心、嘔吐等形成的癥狀體征積分（量表）作為結(jié)局指標(biāo)，并沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；其次，對于量表賦分也存在0～2 分、1～3 分的差異；同時，復(fù)合結(jié)局指標(biāo)的使用也導(dǎo)致無法分析不同患者、不同分期、不同癥狀的具體改善情況。一項(xiàng)對頸椎病相關(guān)量表進(jìn)行的研究指出，CSA 相關(guān)評定量表大多為國內(nèi)學(xué)者自制，使用時間短，評定內(nèi)容較為簡單，對信度和效度檢驗(yàn)不足，致使研究結(jié)論效力不夠［15］。針對結(jié)局指標(biāo)不一致、不規(guī)范的問題，建立核心指標(biāo)集或許是解決該問題的可行方法之一［16］。此外，所納入研究的結(jié)果均提示，旋提手法治療CSA臨床療效可靠，同時具有良好的安全性，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于CSA 相關(guān)癥狀研究較多，但發(fā)病機(jī)制并不十分明確，此分型存在的必要性也存有爭議。但研究一致認(rèn)為，其發(fā)病與頸椎失穩(wěn)、交感神經(jīng)激惹、本體感受器改變、椎-基底動脈供血、體液因子、免疫因素、血液動力等眾多因素相關(guān)。本研究納入的文獻(xiàn)中全部是中文文獻(xiàn)，這與國內(nèi)外對于頸椎病分型的認(rèn)知不同有關(guān)，國外并不存在CSA 的分型［17］，國內(nèi)雖然很多教材及指南有CSA 分型及診療方案，但對于CSA這一診斷分型也一直存在著爭議［18］。本次研究納入的文獻(xiàn)中CSA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參照第二屆［19-20］和第三屆［21］頸椎病專題座談會紀(jì)要，通過癥狀、體征并結(jié)合影像學(xué)檢查，同時排除其他疾病進(jìn)行疾病的診斷。目前有相關(guān)專家共識已經(jīng)將既往椎動脈型和交感型合并為其他型，不再作為單獨(dú)的分型［22］，但由于此類頸椎相關(guān)癥狀體征存在的客觀性，并未結(jié)束爭議的局面，目前仍有大量CSA的相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究結(jié)果持續(xù)發(fā)表。因此，制定和推行規(guī)范統(tǒng)一的頸椎病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)是目前亟需解決的問題。

眩暈是CSA 的主要癥狀之一。頸椎病引起的頸源性眩暈是一組臨床綜合征［23］，其特征在于患有頸椎病變的患者出現(xiàn)頭暈和相關(guān)的頸部疼痛。頸部肌肉與前庭、視覺和更高的中樞有許多聯(lián)系，它們的相互作用可以產(chǎn)生有效的本體感受輸入。由于各種頸部問題導(dǎo)致的頸部本體感覺功能障礙會改變空間方位并引起不平衡感而出現(xiàn)眩暈癥狀。以中國臺灣人群為基礎(chǔ)的研究表明，后循環(huán)缺血性卒中是由椎基底動脈系統(tǒng)的內(nèi)部閉塞或外部壓迫引起的，與非頸椎病患者相比，接受手術(shù)后路減壓的頸椎病患者亞組的中風(fēng)風(fēng)險仍然較高［24］。頸椎間盤突出壓迫會導(dǎo)致椎基底動脈供血不足［25］，頸椎?。▎喂?jié)段頸椎間盤突出）合并頸性眩暈患者行全椎間盤置換術(shù)后眩暈及頸椎病癥狀明顯緩解［26］，說明了頸椎病引起頸性眩暈存在的客觀性。

手法治療是CSA治療中常用的方法之一，其中牽引旋轉(zhuǎn)手法可起到整復(fù)微小錯位，糾正小關(guān)節(jié)紊亂，松解粘連，消除肌肉高張力，緩解血管痙攣狀況，減輕或消除血管機(jī)械壓迫，從而緩解或消除癥狀［6，27］。目前已經(jīng)有較多研究表明各類手法治療頸性眩暈的有效性［28-31］。近期一項(xiàng)Meta分析為手法治療CSA（頸性眩暈）提供了中等質(zhì)量的證據(jù)，同時發(fā)現(xiàn)當(dāng)手法治療與運(yùn)動療法結(jié)合時會有更好的治療效果［32］。但手法治療需要借助操作者的經(jīng)驗(yàn)及主觀感覺，操作時具有較大的盲目性［33］。同時，目前相關(guān)研究證據(jù)等級和研究質(zhì)量低，仍需進(jìn)一步高質(zhì)量的相關(guān)研究提供證據(jù)［34］。本研究也為手法治療CSA 的有效性提供了一定證據(jù)，但同樣存在相關(guān)研究質(zhì)量低，樣本量少等缺點(diǎn)，這也是頸椎病臨床治療和科學(xué)研究亟待解決的問題。

頸椎手法治療存在風(fēng)險［35］，但本研究發(fā)現(xiàn)，牽引旋轉(zhuǎn)手法操作簡單，能夠改善甚至消除CSA 癥狀，且具有良好的安全性。目前研究存在著樣本量少，研究質(zhì)量低，缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的結(jié)局指標(biāo)等問題，雖然國內(nèi)大量研究均指向CSA診斷的客觀性及牽引旋轉(zhuǎn)手法治療有效性，但仍需更多高質(zhì)量研究提供更多臨床證據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突