作者：葛梓，夏志潔，馬可

單位：復旦大學附屬華山醫(yī)院寶山院區(qū)急重癥醫(yī)學科

隨著社會發(fā)展、人民生活水平的提高以及知識傳播速度的加快，人們對高血壓的認識不斷深入。但因為醫(yī)護人員涉及從業(yè)方向及工作性質(zhì)不同，如醫(yī)生、藥師、護士、技師、護理人員等，其學習程度與水平不同、所處崗位也不同，對現(xiàn)有的高血壓治療相關(guān)知識的掌握程度也不同。如患者到醫(yī)院看病，遇到有的醫(yī)生在開具處方醫(yī)囑時跟患者及家屬交代得過于專業(yè)不夠接地氣，而取藥時藥師說的又很快，導致患者和家屬沒聽明白。之后患者和家屬未找對應的醫(yī)生或藥師咨詢，而是找了其他科的醫(yī)生或護士或護理人員詢問。而非本專業(yè)的醫(yī)生或藥師可能不一定熟悉高血壓的用藥知識，解答得也不夠準確，解釋也不一致。這樣患者在使用降壓藥時就易造成誤用、誤服等問題。而在面對種類繁多的高血壓藥物時，并不是每一位醫(yī)護人員都知道該如何用藥、選藥?；诖?，本文就醫(yī)護人員關(guān)心的問題，結(jié)合國內(nèi)文獻、指南和專家共識，普及高血壓的一線治療藥物及聯(lián)合用藥相關(guān)知識。

■ 高血壓的防治誤區(qū)有哪些

患者和家屬常會有這樣的誤區(qū)：①擔心血壓降得過低或不夠低，而用藥不足或用藥過猛。②對非藥物性療法不夠重視。③血壓降下來后不再堅持用藥。④認為不用藥亦可降壓。⑤認為新藥、貴藥就是好藥。⑥忽視血壓監(jiān)測和記錄，依據(jù)自我感覺或偶爾一次的監(jiān)測作為是否繼續(xù)用藥的依據(jù)。⑦過度焦慮，血壓波動大，不相信科學和醫(yī)生。⑧信服一些危言聳聽的話語，聽信那些夸大或縮小危害的所謂科普知識，掉入“賣藥陷阱”。⑨迷信“偏方”，同時錯誤地認為“西藥不良反應大”。其實在這些誤區(qū)中，很多情況是患者過度解讀了“正常高血壓范圍”，過分追求所謂的“完美血壓”。高血壓患者應走出“不愿意服藥，不規(guī)律服藥，不難受不吃藥”的誤區(qū)。此外患者常對自身基礎(chǔ)疾病評估不足，對合并并發(fā)癥認識不足，而偏聽偏信。除了患者和家屬對高血壓的防治有誤區(qū)，醫(yī)務人員對降壓藥也會有誤區(qū)。如對于高血壓急癥以及有心腦血管急性并發(fā)癥等情況的治療，需采用控制性降壓措施以保持大腦灌注的治療理念理解不足，對于降壓幅度和降壓終點的控制方法掌握不足。又如醫(yī)生因治病心切，給患者開具降壓效果過快的處方藥物。

高血壓用藥不僅僅是心內(nèi)科醫(yī)生的看家本領(lǐng)，同樣也是醫(yī)護人員需要掌握的基礎(chǔ)知識。醫(yī)護人員也要走出不是本?？茊栴}就不關(guān)心患者血壓，不知道高血壓一線用藥、聯(lián)合用藥相關(guān)知識，不了解高血壓并發(fā)癥危害的誤區(qū)，給患者提供一個良好的醫(yī)藥護基礎(chǔ)。

■ 作為醫(yī)護人員，應該知道的高血壓治療一線用藥

交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）異常激活及血容量增加等均與高血壓發(fā)病密切相關(guān)。因此，根據(jù)其發(fā)病機制，我國最新高血壓指南推薦的一線降壓藥物共5 大類：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin Ⅱreceptor blocker，ARB）、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）及利尿劑。

1 ACEI 類藥物

ACEI 類藥物具有降壓作用，可延緩和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，阻止心肌肥厚進一步發(fā)展，改善血管內(nèi)皮功能和心功能，降低心律失常的發(fā)生風險。其對糖脂代謝無不良影響，主要適用于高血壓、充血性心力衰竭、心肌梗死等疾病，常見不良反應為血管性水腫、低血壓、腎功能損害等。此外，ACEI 類藥物的作用機制可引發(fā)咳嗽癥狀，哮喘患者慎用。表1 為常用ACEI 類藥物。

表1 常用ACEI 類藥物匯總

2 ARB 類藥物

ARB 類藥物是最常用的高血壓一線治療藥物之一。ARB 可通過選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ受體（AT1 型），進而阻斷血管緊張素Ⅱ收縮血管、升高血壓，促進醛固酮分泌、水鈉潴留、興奮交感神經(jīng)等作用。這類藥物適用于合并糖尿病、冠心病、慢性腎病的高血壓患者，并可預防心房顫動。表2 為常用的ARB 藥物。

表2 常用ARB 類藥物匯總

3 β受體阻滯劑

β受體阻滯劑具有抗高血壓、降低病態(tài)情況下心肌耗氧量、增加冠狀動脈血流、改善心室重塑、抗心律失常、預防再發(fā)性室顫和心源性猝死以及降低血漿腎素和交感神經(jīng)活性等作用，適用于不同程度的高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常、肥厚型心肌病、主動脈夾層、二尖瓣脫垂綜合征、原發(fā)性長QT 間期綜合征等。其可影響糖、脂代謝。部分哮喘患者慎用。表3 為常用的β受體阻滯劑。

表3 常用β受體阻滯劑匯總

4 CCB 類藥物

CCB 可通過減少細胞內(nèi)鈣離子含量而松弛血管平滑肌，導致動脈擴張，總外周血管阻力下降進而降低血壓。由于外周血管擴張，可引起交感神經(jīng)活性反射性增強，從而引起心率加快。CCB 降壓效果和幅度相對較強，適用于高血壓、冠心病、外周血管疾病、心律失常、原發(fā)性肺動脈高血壓、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。相較于其他降壓藥，CCB 沒有絕對禁忌癥，相對禁忌癥為快速心律失常、充血性心力衰竭、重度心力衰竭、心源性休克、主動脈瓣狹窄。急性冠狀動脈綜合征患者不推薦使用短效硝苯地平。表4 為常用CCB 類藥物。

表4 常用CCB 類藥物匯總

5 利尿劑

主要有袢利尿劑（呋塞米）、噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪、吲達帕胺等）、保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯等）。臨床應用最多的為噻嗪類利尿劑。噻嗪類利尿劑尤適于老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。表5 為常用利尿劑。

降壓藥種類繁多，有上百種，但萬變不離其宗，醫(yī)護人員在選擇降壓藥類別或解答患者用藥疑問時，要知道以上幾類藥物，均可作為初始治療用藥。具體應根據(jù)患者有無合并癥、是否為特殊人群等決定使用哪種降壓藥物，針對患者進行個體化治療和答疑。

■ 作為醫(yī)護人員，要知道什么樣的患者需要聯(lián)合降壓治療

聯(lián)合用藥可增加降壓效果而不增加不良反應，在低劑量單藥治療效果不滿意時，可采用2 種或以上降壓藥物聯(lián)合治療。

指南推薦及臨床應用中（表6），2 級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。對于血壓≥160/100mmHg 或高于目標血壓 20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采取小劑量2 種藥物聯(lián)合治療或使用固定劑量的單片復方制劑（singlepill combination，SPC）。

表6 指南推薦聯(lián)合用藥

■ 醫(yī)生該如何選擇聯(lián)合降壓方案，藥師又該如何審方

對于聯(lián)合治療，我國臨床主要推薦的優(yōu)化聯(lián)合治療方案為ACEI/ARB +二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（DHP-CCB）、ACEI/ARB + 噻嗪類利尿劑、DHP-CCB+噻嗪類利尿劑、DHP-CCB +β 受體阻滯劑。

1 兩藥聯(lián)合優(yōu)化方案

（1）ACEI/ARB+CCB

適用人群：老年患者，合并冠心病、糖尿病、早期腎臟病患者。

DHP-CCB+ACEI/ARB：CCB 具有直接擴張動脈的作用，ACEI 或ARB 既擴張動脈又擴張靜脈，兩藥聯(lián)合具有協(xié)同降壓作用。此外，DHP-CCB 引起的交感活性增加而致心率加快及踝部水腫，可被ACEI/ARB 減輕或抵消。（2）β受體阻滯劑+CCB

適用人群：高循環(huán)動力性、快心率的各年齡段患者，以及部分慢性腎臟病患者。

DHP-CCB+β受體阻滯劑：CCB 主要通過擴張小動脈，降低血管阻力，同時具有排鈉和減少血容量的作用；β受體阻滯劑通過負性肌力和負性頻率作用減少心排出量，兩藥聯(lián)合療效互補。CCB 具有擴張血管和輕度增加心率的作用，可抵消β受體阻滯劑減慢心率的作用，兩藥聯(lián)合可減輕不良反應。（3）CCB+利尿劑

適用人群：老年患者；肥胖、鹽敏感型患者；慢性腎臟病患者。

DHP-CCB+噻嗪類利尿劑：CCB 和噻嗪類利尿劑降壓機制不同，聯(lián)用具有協(xié)同降壓作用。（4）ACEI/ARB+利尿劑

適用人群：老年患者，合并缺血性心臟病、心力衰竭、早期腎臟病患者。

ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑：ACEI/ARB 可通過抑制RAAS 而使外周阻力下降，利尿劑可使血容量減少，兩藥聯(lián)合療效互補。利尿劑引起的RAAS系統(tǒng)激活、血鉀降低、胰島素抵抗和糖耐量異常等不良反應，可被ACEI/ARB 減輕或抵消。

臨床上常用的藥物有根據(jù)以上兩藥固定劑量組合的SPC，如培哚普利吲達帕胺片（4mg/1.25mg）、厄貝沙坦氫氯噻嗪片（150mg/12.5mg）、纈沙坦氨氯地平片（5mg/80mg）等。

2 多藥聯(lián)合優(yōu)化方案

在兩藥聯(lián)合方案治療血壓仍不能達標時，亦可采用三聯(lián)甚至四聯(lián)藥物治療方案。最常用的三聯(lián)藥物治療方案為DHP-CCB+ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑，其適用人群為老年慢性心力衰竭及早期腎臟病患者。

對于難治性高血壓患者，在三聯(lián)基礎(chǔ)上加用第4 種藥物如β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、α受體阻滯劑、氨苯蝶啶、可樂定等。

3 固定劑量的SPC 如何應用

表7 為SPC 種類和適用范圍。

表7 SPC 種類和適用范圍

現(xiàn)代醫(yī)院雖然細分很多?？疲歉哐獕鹤鳛楝F(xiàn)代社會普遍存在的基礎(chǔ)疾病，在各?？浦委熯^程中存在或多或少的影響，作為醫(yī)護人員，掌握高血壓用藥治療知識十分必要。