孔祥雙，郭光霞，王連英，趙翠伶，付佐娣，李玉鳳

北京市平谷區(qū)醫(yī)院，101200

骨質(zhì)疏松癥是一種全身代謝性疾病，其特征是骨量低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，進(jìn)而骨脆性增加，易發(fā)生骨折[1]。調(diào)查顯示，在40 歲以上人群中，女性骨質(zhì)疏松癥患病率為20.6%，男性為5.0%[2]；在大于50 歲的人群中，女性骨質(zhì)疏松癥患病率為29.0%，男性為13.5%[3]。隨著年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增加，女性比男性增加更加明顯。雙膦酸鹽是目前指南推薦治療骨質(zhì)疏松癥的臨床一線藥物, 能有效干擾破骨細(xì)胞來(lái)抑制骨吸收[4]。雖然該類藥物安全性好，但多項(xiàng)研究報(bào)道其導(dǎo)致了全身性以及涉及消化、神經(jīng)、皮膚、免疫、泌尿、呼吸等系統(tǒng)的不良反應(yīng)[5]。我國(guó)骨質(zhì)疏松的診斷率和治療率在地區(qū)間及城鄉(xiāng)間尚存在明顯不同[6]，總結(jié)分析唑來(lái)膦酸靜脈治療的不良反應(yīng)及其護(hù)理措施對(duì)于指導(dǎo)基層專科用藥護(hù)理具有重要意義。本研究對(duì)2018 年12 月—2021 年12 月在北京市平谷區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科靜脈輸注唑來(lái)膦酸注射液的重度骨質(zhì)疏松癥病人的不良反應(yīng)及護(hù)理措施進(jìn)行歸納和分析，為臨床實(shí)際工作提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)，選取2018 年12 月—2021 年12月在北京市平谷區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科因重度骨質(zhì)疏松癥住院且靜脈輸注唑來(lái)膦酸注射液[密固達(dá)：5 mg（100 mL），諾華制藥]的117 例病人作為研究對(duì)象。其中，男12 例，女105 例，年 齡（66.77±7.23）歲，體 重 為（60.31±11.10）kg，住院時(shí)間為（2.85±2.68) d。骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)雙能X 線骨密度測(cè)量結(jié)果和/或脆性骨折判斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。重度骨質(zhì)疏松癥符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)并伴有1 處或多處脆性骨折。

1.2 精準(zhǔn)給藥

完善常規(guī)生化和本周蛋白檢查后，計(jì)算肌酐清除率，如有血鈣水平異常，則糾正血鈣至正常水平后再使用唑來(lái)膦酸注射液。用藥前詢問(wèn)病人近期有無(wú)口腔外科治療情況和計(jì)劃。用藥前、后靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液500 mL，單獨(dú)靜脈通路，不可與其他藥混用，輸液時(shí)間大于15 min，一般在30～60 min 內(nèi)輸完。輸液期間注意防止藥液外滲，輸完后注意觀察輸液后反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理和每日充分補(bǔ)充鈣劑和維生素D。

1.3 資料收集

根據(jù)病程記錄、醫(yī)囑和護(hù)理記錄收集重度骨質(zhì)疏松癥病人靜脈輸注唑來(lái)膦酸注射液的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)為用藥后產(chǎn)生與用藥目的不相符的且給病人帶來(lái)不適或痛苦的反應(yīng)。37.3～38.0 ℃為低熱，＞38.0～39.0 ℃為中熱，＞39 ℃為高熱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，多組率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)發(fā)生情況

在117 例病人中，45 例發(fā)生不良反應(yīng)，占38.5%。出現(xiàn)不良反應(yīng)距用藥的時(shí)間為（16.13±7.60）h，不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間為（29.90±22.42）h。

2.2 不良反應(yīng)類型

本研究中的主要不良反應(yīng)為發(fā)熱，共35 例（29.9%）；另有關(guān)節(jié)肌肉疼痛伴或不伴發(fā)熱11 例（9.4%），惡 心 嘔 吐 伴 疼 痛5 例（4.3%），乏 力1 例（0.9%），頭暈1 例（0.9%），咽部不適1 例（0.9%）。

2.3 治療次數(shù)與發(fā)熱的關(guān)系

本研究病人以中低熱為主，共29 例，高熱6 例。有71 例病人為第1 次輸注，發(fā)熱33 例（46.5%）；有32 例病人為第2 次輸注，發(fā)熱2 例（6.2%）；不同輸液次數(shù)病人發(fā)熱發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。第3 次、第4 次輸注的病人共有14 例，無(wú)發(fā)熱。詳見表1。

表1 輸注次數(shù)與發(fā)熱發(fā)生率的關(guān)系 單位：例（%）

3 觀察與護(hù)理

3.1 加強(qiáng)用藥前護(hù)理

3.1.1 給藥前評(píng)估

首先，評(píng)估病人有無(wú)發(fā)熱、頭痛、肌痛等癥狀，如果有上述癥狀則推遲用藥。然后，評(píng)估病人是否存在藥物應(yīng)用禁忌情況，如血肌酐水平異常、惡性心律失常、近期有無(wú)拔牙手術(shù)史或手術(shù)計(jì)劃及口腔治療計(jì)劃、藥物過(guò)敏史等，如存在藥物禁忌情況則需要第一時(shí)間通知醫(yī)生。研究顯示，靜脈輸注唑來(lái)膦酸注射液后不良反應(yīng)會(huì)隨著用藥次數(shù)增多而減少[7]，與本研究結(jié)果相符。因此，還需要對(duì)病人既往是否應(yīng)用過(guò)唑來(lái)膦酸的情況進(jìn)行評(píng)估。

3.1.2 心理護(hù)理

本研究對(duì)象均為基層病人，年齡（66.77±7.23）歲，文化水平和健康素養(yǎng)較低，缺乏對(duì)骨質(zhì)疏松的正確認(rèn)識(shí)。此外，該藥品價(jià)格較昂貴，部分病人對(duì)用藥存在緊張、焦慮、懷疑等心理。因此，輸液前應(yīng)該對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解骨質(zhì)疏松的危害及應(yīng)用唑來(lái)膦酸治療的必要性及可能的獲益，消除病人的顧慮，使病人放松心情，主動(dòng)配合治療。

3.1.3 預(yù)先告知

輸注唑來(lái)膦酸注射液常見的不良反應(yīng)為發(fā)熱、流感樣癥狀、全身酸痛等。很多骨質(zhì)疏松病人認(rèn)為自己的身體狀況很好，對(duì)輸注唑來(lái)膦酸后出現(xiàn)全身酸痛、發(fā)熱等癥狀不理解，甚至懷疑治療有問(wèn)題。因此，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與病人溝通，提前告知輸注唑來(lái)膦酸注射液可能發(fā)生的不良反應(yīng)及處理措施，從而減輕病人出現(xiàn)這些不良反應(yīng)時(shí)的緊張情緒，減少與治療相關(guān)的不滿和糾紛。并且，指導(dǎo)病人在輸注前1 d 飲水1 500 mL以上，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 用藥護(hù)理

唑來(lái)膦酸注射液用藥前后共給予0.9%氯化鈉注射液500 mL 水化，該藥不與其他藥物混用，輸注時(shí)保持速度恒定，輸注時(shí)間大于15 min，臨床上?？刂圃?0～60 min。唑來(lái)膦酸注射液容易引起注射部位局部紅、腫、痛等，用藥時(shí)護(hù)理人員應(yīng)按時(shí)巡視病房，時(shí)刻關(guān)注輸液速度和注射部位變化，指導(dǎo)病人輸液時(shí)減少活動(dòng)，以防止藥液外滲。

3.3 用藥后護(hù)理

3.3.1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)

本研究結(jié)果顯示，輸注唑來(lái)膦酸注射液后，不良反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間為輸液開始后的（16.13±7.60）h，不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間為（29.90±22.42）h。因此，輸注后護(hù)士要加強(qiáng)巡視，每日測(cè)量體溫4 次，評(píng)估病人飲食、活動(dòng)及飲水量，主動(dòng)與病人溝通，詢問(wèn)病人有無(wú)不舒適癥狀。做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予正確的處理。

3.3.2 發(fā)熱護(hù)理

在本研究中，發(fā)熱發(fā)生率高，與既往文獻(xiàn)結(jié)果[8-9]一致。并且，本研究中病人的惡心、嘔吐、頭暈等癥狀多伴隨著發(fā)熱。因此，發(fā)熱護(hù)理尤為重要。進(jìn)一步分析發(fā)熱程度發(fā)現(xiàn)，低熱12 例，中熱17 例，高熱6 例。因此，在病人輸入唑來(lái)膦酸注射液后，首先要密切觀察體溫變化，根據(jù)發(fā)熱程度給予適當(dāng)護(hù)理，包括指導(dǎo)病人多休息、多飲水，開窗通風(fēng)增加散熱，溫水擦浴，觀察體溫變化等，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予非甾體類藥物如對(duì)乙酰氨基酚等降低體溫。如果病人感覺嚴(yán)重不適，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液治療，并指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高維生素、清淡、易消化飲食，保持口腔清潔，注意保暖。此外，用藥前后給予病人0.9%氯化鈉注射液500 mL 靜脈輸注，鼓勵(lì)飲水1 500 mL 以上。

3.3.3 疼痛護(hù)理

骨質(zhì)疏松病人經(jīng)常會(huì)腰腿疼痛，輸注唑來(lái)膦酸注射液也可能引起病人頭痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛[10]，而疼痛可能會(huì)導(dǎo)致病人不敢運(yùn)動(dòng)或不愿運(yùn)動(dòng)。因此，在疼痛明顯時(shí)，遵醫(yī)囑給予病人解熱鎮(zhèn)痛藥，鼓勵(lì)病人多飲水，在保證病人舒適、保暖、安全的情況下鼓勵(lì)病人到戶外活動(dòng)，并遵醫(yī)囑給予病人鈣劑和維生素D。

3.3.4 安全護(hù)理

骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，而跌倒是骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨折的重要危險(xiǎn)因素[1]。因此，安全護(hù)理尤為重要。骨質(zhì)疏松病人活動(dòng)區(qū)域要保持光線充足，地面整潔無(wú)障礙物，干燥無(wú)水漬，衛(wèi)生間最好安裝扶手。同時(shí)指導(dǎo)病人在運(yùn)動(dòng)中應(yīng)循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)量，量力而行，以免其他并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.5 健康教育

指導(dǎo)病人出院后多到戶外活動(dòng)增加日照時(shí)間，遵醫(yī)囑補(bǔ)充足夠的鈣和維生素D，保持樂觀心態(tài)，唑來(lái)膦酸注射液每年輸注1 次，出院后遵醫(yī)囑按時(shí)進(jìn)行骨密度檢查和連續(xù)、及時(shí)輸注唑來(lái)膦酸注射液。

4 小結(jié)

唑來(lái)膦酸是臨床治療骨質(zhì)疏松癥的一線藥物，本研究觀察重度骨質(zhì)疏松癥病人靜脈輸注唑來(lái)膦酸注射液后的主要不良反應(yīng)為發(fā)熱，且發(fā)熱的發(fā)生率隨著輸注次數(shù)的增加而降低，其他不良反應(yīng)有關(guān)節(jié)肌肉疼痛、惡心嘔吐、乏力、頭暈、咽部不適等。護(hù)理人員應(yīng)在給藥前、給藥中和給藥后各階段及時(shí)觀察并采取有效措施應(yīng)對(duì)藥物不良反應(yīng)。