陳月愛，梅東東，郭松林

皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，安徽 241000

尿毒癥是由各類晚期腎臟病共同導(dǎo)致的臨床綜合征，屬于腎臟病的終末期。血液透析是治療尿毒癥的常用方法，也是延續(xù)病人生存期的重要手段[1-2]。但是長期進(jìn)行血液透析會給病人帶來一定痛苦，極易產(chǎn)生消極情緒，不利于預(yù)后[3-4]。血液透析治療周期長，在此過程中，病人遵醫(yī)行為會受到影響，且還會出現(xiàn)透析并發(fā)癥，影響預(yù)后[5]，這就要求在治療期間給予病人特殊護(hù)理，積極的護(hù)理干預(yù)可改善病人不良情緒。近年來，血液透析過程中相關(guān)護(hù)理干預(yù)的研究逐漸增多[6-7]。有研究報(bào)道，家屬的支持及照護(hù)有利于改善血液透析病人的生活質(zhì)量[8]。家屬賦能模式是護(hù)士將疾病的相關(guān)知識、護(hù)理方法及康復(fù)技能傳授予家屬，再由家屬在日常生活中教給病人，讓病人提高自我管理及自我照護(hù)能力[9]。已有研究利用家屬賦能模式干預(yù)血液透析病人，發(fā)現(xiàn)其能改善病人自理能力及抑郁癥狀[10]。但有關(guān)家屬賦能模式對尿毒癥血液透析病人疲乏程度以及治療依從性方面的研究較少。為此，本研究將家屬賦能模式應(yīng)用于尿毒癥血液透析病人中，探討其對病人不良情緒、疲乏及治療依從性的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法，選取2021 年4 月—2022 年4 月收治的接受維持性血液透析治療的尿毒癥病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性腎衰竭標(biāo)準(zhǔn)[11]，腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜15 mL/(min·1.73 m2)，需行血液透析治療；血液透析時(shí)間≥3 個(gè)月,每周≥2 次，病情穩(wěn)定；年齡29～75 歲；病人及其家屬簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病人或其家屬意識不清，智力低下；伴有惡性腫瘤、心力衰竭、腦卒中等合并癥；預(yù)計(jì)生存期＜6 個(gè)月；無法做到進(jìn)行規(guī)律的血液透析；合并心腦血管疾病。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共納入病人107 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組53 例和觀察組54 例，兩組原發(fā)疾病、文化程度、年齡等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括保持環(huán)境安靜整潔、保證病人的休息、監(jiān)測生命體征與尿量；制定科學(xué)飲食方案，制定預(yù)防感染的措施。觀察組給予家屬賦能模式干預(yù)，具體如下。

1.2.1 第1 階段(透析第1 周)

護(hù)理人員向家屬介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士。給家屬發(fā)放健康手冊，使其熟讀，此健康手冊在血液透析治療周期中有一定作用。囑病人家屬密切關(guān)注病人表現(xiàn)及心情的變化，并與醫(yī)師及時(shí)溝通，共同參與到病人的護(hù)理中。

1.2.2 第2 階段(透析第2 周)

制定護(hù)理計(jì)劃。了解家屬的認(rèn)知水平及文化程度，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的指導(dǎo)方法；可以以面對面講解與座談會相結(jié)合的方式指導(dǎo)家屬掌握疾病相關(guān)知識及術(shù)后護(hù)理方法，并囑家屬多關(guān)注病人心理健康，通過鼓勵(lì)的方式使病人以樂觀的心態(tài)面對治療過程；向家屬詳細(xì)講述藥物治療注意事項(xiàng)及常見不良反應(yīng)，要求家屬監(jiān)督病人服藥；由護(hù)士教給家屬護(hù)理方法，并將相關(guān)護(hù)理步驟及注意事項(xiàng)以文字的形式發(fā)給家屬，家屬根據(jù)所學(xué)的護(hù)理技巧為病人制定科學(xué)飲食方案。病人在家屬的陪同及協(xié)助下每天運(yùn)動20 min，每周至少做4 次運(yùn)動。護(hù)士向家屬講解常見并發(fā)癥的表現(xiàn)及處理方法。

1.2.3 第3 階段(透析第3 周)

將家屬聚集起來，考察家屬對疾病相關(guān)知識的掌握情況，并交流日常照護(hù)的注意事項(xiàng)及經(jīng)驗(yàn)。

1.2.4 第4 階段(維持透析間期)

由專人通過電話或微信進(jìn)行隨訪，解答家屬在照護(hù)過程中遇到的問題，并給予指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前及干預(yù)1 個(gè)月后進(jìn)行測評。

1.3.1 不良情緒

采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）進(jìn)行評分。SDS 共20 個(gè)條目，各條目評分1～4 分，總分≥53 分表示有抑郁，輕度、中度及重度抑郁對應(yīng)評分分別為53～62 分、63～72 分和≥73 分。SAS 共20 個(gè)條目，各條目評分1～4 分，總分≥50 分表示有焦慮，輕度、中度及重度焦慮對應(yīng)評分為50～59 分、60～69 分和＞69 分[12]。

1.3.2 依從性

自擬量表評價(jià)病人依從性，該量表包括用藥、透析方 案、飲 食、液 體 攝 入4 個(gè) 方 面，Cronbach's α 系 數(shù) 為0.827。各方面得分0～25 分，分值越高表示病人該方面依從性越好。

1.3.3 疲乏

采用修訂版Piper 疲乏量表（RPFS）進(jìn)行評分，RPFS 包括行為、情感、感覺和認(rèn)知4 個(gè)維度，其中情感和感覺均為5 個(gè)條目。其余2 個(gè)維度均為6 個(gè)條目，各條目得分0～10 分。分值越高表示病人疲乏越嚴(yán)重[13]。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率

包括血管通路感染、消化不良、便秘等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)性和方差齊性的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后不良情緒評分比較

干預(yù)前，兩組不良情緒評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組SAS 評分和SDS 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后不良情緒評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組干預(yù)前后不良情緒評分比較（±s） 單位：分

注：與本組干預(yù)前比較，① P＜0.05。

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)53 54 SAS 評分干預(yù)前65.82±6.32 66.12±5.89-0.254干預(yù)后51.03±4.11①45.23±3.52①0.800干預(yù)后56.21±4.78①48.02±3.47①10.156＜0.001 SDS 評分干預(yù)前63.25±4.85 62.94±5.47 0.310 0.757 7.845＜0.001

2.2 兩組干預(yù)前后依從性評分比較

干預(yù)前，兩組依從性評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組依從性各維度得分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后依從性評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組干預(yù)前后依從性評分比較（±s） 單位：分

注：與本組干預(yù)前比較，① P＜0.05。

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)53 54用藥干預(yù)前14.12±3.03 13.95±3.27 0.279 0.781干預(yù)后18.25±2.11①22.05±1.52①-10.704＜0.001透析方案干預(yù)前12.89±3.23 13.14±3.05-0.412干預(yù)后17.95±2.41①21.14±1.96①-7.518＜0.001飲食干預(yù)前15.85±3.26 15.21±3.03 1.052 0.295干預(yù)后20.11±2.05①23.36±1.41①-9.570＜0.001 0.681液體攝入干預(yù)前17.03±2.17 16.59±2.35 1.006 0.317干預(yù)后20.77±2.25①22.58±2.07①-4.332＜0.001

2.3 兩組干預(yù)前后疲乏評分比較

干預(yù)前，兩組RPFS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組RPFS評分低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后RPFS 評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組干預(yù)前后RPFS 評分比較（±s） 單位：分

注：與本組干預(yù)前比較，① P＜0.05。

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)53 54干預(yù)前61.02±8.22 59.96±8.74 0.646 0.520干預(yù)后42.36±5.96①27.12±4.21①15.300＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組消化不良、便秘發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。兩組血管通路感染、不安腿綜合征、尿路感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例（%）

3 討論

目前，血液透析是延長尿毒癥病人生存期的主要手段，但是此方法需要長期實(shí)施，也會造成一系列并發(fā)癥。病人長期承受透析的痛苦，嚴(yán)重影響病人依從性。而疾病本身的病情變化所帶來的諸如疼痛、瘙癢、失眠、心慌、胸悶等癥狀也是導(dǎo)致病人治療依從性下降的原因[14]。

本研究將納入病人分成觀察組與對照組，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人在干預(yù)前均存在明顯的不良情緒及疲乏，干預(yù)后兩組病人不良情緒及疲乏程度明顯下降，但觀察組改善效果更明顯。分析原因可能為：病人能得到的支持與理解大多都來自家屬，家屬能夠了解病人的需求，把控病人心理狀態(tài)，通過其心理狀態(tài)給予相應(yīng)的支持與鼓勵(lì)，通過個(gè)體化、系統(tǒng)化的心理干預(yù)，幫助病人掌握正確的生活方式，幫助病人改善不良情緒。

血液透析是一個(gè)長期的過程，在此期間，機(jī)體內(nèi)成分有所丟失，機(jī)體蛋白質(zhì)代謝速度異常加快，引發(fā)機(jī)體疲乏感，且治療給病人帶來的心理壓力及經(jīng)濟(jì)上的壓力也會加重疲乏感[15-16]。有研究顯示，很多長期血液透析病人疲乏感較為強(qiáng)烈[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組疲乏程度改善效果優(yōu)于對照組，提示家屬賦能模式干預(yù)有利于改善病人疲乏水平。分析原因可能是：家屬賦能模式要求家屬通過對病人心理進(jìn)行疏導(dǎo)，激發(fā)病人治療動機(jī)，有助于提高病人的治療依從性。研究發(fā)現(xiàn)，病人自身的情緒改變、面對問題的應(yīng)對方式及社會支持等均與疲乏相關(guān)[18]。本研究明確了目標(biāo)，制定了切實(shí)可行的方案，強(qiáng)調(diào)家屬在治療過程中的重要性。家屬的陪伴有利于緩解病人焦慮、恐慌情緒，讓病人在短時(shí)間內(nèi)盡快適應(yīng)環(huán)境及角色的改變，減輕疲乏感。

血液透析治療時(shí)間長、并發(fā)癥多，尿毒癥病人治療效果與治療依從性關(guān)系密切。近年來，血液透析方案逐漸完善，若病人依從性差，治療效果會大打折扣。提高病人依從性是保證治療效果的重要環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組用藥、透析方案、飲食、液體攝入的依從性評分高于本組干預(yù)前，觀察組依從性評分高于對照組，提示應(yīng)用家屬賦能模式能改善病人遵醫(yī)行為。家屬賦能模式強(qiáng)調(diào)家屬全程參與病人治療、護(hù)理等過程，家屬是病人最堅(jiān)實(shí)的后盾，其一言一行均可影響病人。通過家屬賦能模式的實(shí)施，病人能夠獲得較多的關(guān)懷與鼓勵(lì)，心理壓力得到緩解，能更好地配合治療。家屬在整個(gè)過程中擔(dān)當(dāng)醫(yī)師與病人之間的傳達(dá)者，既給予病人日常生活的關(guān)照，也給予病人專業(yè)的醫(yī)護(hù)干預(yù)。家屬對病人用藥、運(yùn)動、飲食等行為進(jìn)行監(jiān)督，使病人在病程期間保持較佳的身體狀態(tài)，有利于血液透析的順利實(shí)施，減少不良事件的發(fā)生，提高治療依從性。

尿毒癥血液透析病人胃黏膜通常處于缺血、缺氧狀態(tài)，抵抗力下降，易并發(fā)消化不良、便秘等癥狀。有研究顯示，尿毒癥病人血液透析后，具有70%以上的消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組消化不良、便秘的發(fā)生率明顯低于對照組，分析原因可能是：家屬賦能模式針對飲食、服藥等方面的要求對家屬進(jìn)行了強(qiáng)化指導(dǎo)，使家屬增強(qiáng)對病人的認(rèn)知教育、行為管理。在日常生活中督促病人保持健康的飲食、作息及運(yùn)動規(guī)律，在一定程度上可改善消化道微環(huán)境，降低并發(fā)癥的發(fā)生率?；诖?，在日常照護(hù)中，需給病人補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，限制不易消化食品的攝入；與此同時(shí)，家屬需要督促病人進(jìn)行適量體育運(yùn)動，這樣能夠提高機(jī)體新陳代謝能力，增強(qiáng)對疾病的抵抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

血液透析是一項(xiàng)無菌的操作，若無菌操作不規(guī)范，極易引發(fā)感染。本研究結(jié)果顯示，兩組血管通路感染、尿路感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示家屬賦能模式干預(yù)不會增加上述并發(fā)癥的發(fā)生，具有一定安全性。