楊柳芬，劉海梅，鄧 佳，阮 雅，石 磊

柳州市人民醫(yī)院，廣西 545006

我國每年新增終末期腎臟疾?。╡nd stage of renal disease,ESRD）病人數(shù)萬例，病人生命健康受到嚴重威脅[1-4]，且呈年輕化發(fā)展趨勢[5]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）治療是ESRD 病人腎臟替代治療的重要方法之一，以彌散、對流原理清除病人血液中的代謝廢物、有害物質(zhì)及多余水分[6]，是一項有創(chuàng)性、高風險、技術性強的?？谱o理操作。其中結(jié)束治療回血操作是重要環(huán)節(jié)之一[7]。密閉式雙向回血法已廣泛應用于臨床，回血速度為50～100 mL/min[6]。安惠旒等[8-9]的相關研究結(jié)果顯示，100 mL/min、80 mL/min 回血速度會引起病人血壓升高、心率加快；100 mL/min 對中心靜脈壓（CVP）影響最大，50 mL/min 對CVP、血流動力學影響小，但速度慢，易導致透析器凝血，并且延長了病人下機時間，容易引起病人焦慮、煩躁和不滿。為此，本研究擬通過對血液透析治療回血時對70 mL/min勻速不停泵密閉式雙向回血法與100 mL/min 回血速度傳統(tǒng)停泵密閉式雙向回血方法進行比較，探討不同回血速度的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2022 年2 月—6 月在我院血液透析室進行血液透析治療的病人400 例，根據(jù)血液透析通路方式不同分為自體前臂動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula,AVF）組200 例和中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)組200 例。AVF 組：女58 例，男142 例；年齡（57.34±13.34）歲，＞60 歲89 例（44.5%）；在 職 人 員43 例（21.5%）；透析齡＞5 年90 例（45.0%）。CVC 組：女72例，男128 例；年齡（61.06±16.11）歲，＞60 歲120 例（60.0%）；在職人員39 例（19.5%）；透析齡＞5 年58 例（29.0%）。排除標準：AVF 自身壓力過高，無法進行雙向回血者；透析器及管路Ⅲ級凝血，無法回血者；行高位瘺的AVF 者；人造血管（AVG）為血液透析通路者。

1.2 研究材料

德國B/BRAUNDialog+血液透析機、GAMBROAK96血液透析機、寧波天益醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的“天益好”血液凈化裝置體外循環(huán)管路、威高F14 透析器、石家莊四藥公司生產(chǎn)的自立式輸液袋0.9%氯化鈉注射液500 mL。

1.3 操作方法

將AVF 組和CVC 組均分別進行不停泵密閉式雙向回血法和傳統(tǒng)停泵密閉式雙向回血法進行自身對照。透析頻率均為3 次/周，每次2～4 h，血流量180～250 mL/min，每次超濾2 000～3 500 mL。碳酸鹽透析，透析液流量500 mL/min。透析機上的輸液支架高度為離地2 m，0.9%氯化鈉注射液懸掛在支架上。

1.3.1 不停泵密閉式雙向回血法

生理鹽水500 mL 予輸液管與泵前預充側(cè)管相連。不停泵密閉式雙向回血原理：依據(jù)相關條例[10]， 20 gtt/mL的輸液器滴管，在1 m 靜壓頭下，生理鹽水流速為10 min內(nèi)不少于1 000 mL；60 gtt/mL 的輸液器滴管，在1 m 靜壓頭下，生理鹽水流速為40 min 內(nèi)不少于1 000 mL。血液透析機輸液架離地面高度統(tǒng)一調(diào)整為2.0 m， 回血時泵速為70 mL/min，由于重力作用，從動脈端回輸生理鹽水流量不少于20 mL/min。 基于該原理，在不停泵密閉式雙向回血法中，將泵前側(cè)管與生理鹽水相連，在血泵的驅(qū)動下，用生理鹽水將管路動、靜脈端及透析器中的血液同時回輸至病人體內(nèi)。治療結(jié)束后，確認泵前動脈管路及泵管內(nèi)無空氣、無血栓，進入回血程序，將回血速度調(diào)至70 mL/min，打開輸液管夾子及與之連接的動脈管路預充側(cè)管夾子，啟動血泵，在血泵的驅(qū)動下，用生理鹽水同時回輸動脈端和透析器、靜脈端血液，待動、靜脈端血液回輸完畢，停止血泵，夾閉動脈端管路和靜脈端管路的大夾子。常規(guī)拔針壓迫止血或封管。

1.3.2 傳統(tǒng)停泵密閉式雙向回血法

生理鹽水500 mL 予輸液管與泵前預充側(cè)管相連。治療結(jié)束后，確認泵前動脈管路及泵管內(nèi)無空氣、無血栓，進入回血程序，回血速度調(diào)至100 mL/min，先夾閉血泵前動脈端管路大夾子，打開輸液管夾子及與之連接的動脈管路預充側(cè)管夾子，啟動血泵，將存留在靜脈端管路內(nèi)的血液回輸20～30 s，停血泵（約60 s），打開血泵前動脈端管路大夾子，利用重力作用，回輸動脈端管路血液，待動脈端血液回輸完畢，夾閉動脈端大夾子，啟動血泵，繼續(xù)回輸透析器及靜脈端血液，待靜脈端血液回輸完畢，停止血泵，夾閉靜脈管路大夾子。常規(guī)拔針壓迫止血或封管。

1.4 觀察指標

比較操作時長、生理鹽水回水量、回血前后心率與血壓指標的變化數(shù)值。1）操作時長：從進入回血程序開始計時，至回血結(jié)束夾閉動、靜脈管路大夾止，同1 例病人的自身對照研究操作由同1 名護士進行，所有計時由同1 位組長完成。2）生理鹽水回水量=500 mL-（生理鹽水袋剩余量+透析器及透析管路容積）。3）回血前后心率、血壓：回血前數(shù)據(jù)采集方法為測量心率、血壓后再進入回血程序進行回血；回血后數(shù)據(jù)采集方法為回血結(jié)束，夾閉動、靜脈管路大夾子后立即測量心率和血壓。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入及分析處理。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 AVF 組干預前后操作時長、生理鹽水回水量、回血前后心率與血壓比較（見表1）

2.2 CVC 組干預前后操作時長、生理鹽水回水量、回 血前后心率與血壓比較（見表2）

表2 CVC 組干預前后操作時長、生理鹽水回水量、回血前后心率與血壓比較（±s）

表2 CVC 組干預前后操作時長、生理鹽水回水量、回血前后心率與血壓比較（±s）

方法傳統(tǒng)停泵密閉式雙向回血法不停泵密閉式雙向回血法差值及95CI t 值P例數(shù)200 200操作時長（s）216.51±10.02 204.76±7.97 11.76[10.44，13.07]17.60＜0.001生理鹽水回水量（mL）279.65±9.54回血前心率（/min）81.61±12.98 81.38±13.97 0.23[-1.71，2.16]0.23 0.819方法傳統(tǒng)停泵密閉式雙向回血法不停泵密閉式雙向回血法差值及95CI t 值P回血前舒張壓（mmHg）78.39±12.53 77.88±12.72 1.05[-0.58，2.68]1.27 0.205回血后心率（/min）84.95±12.39 80.66±12.46 4.29[2.44，6.15]4.56＜0.001 270.80±23.46 8.85[5.70，12.00]5.54＜0.001回血后收縮壓（mmHg）149.84±20.97 144.68±20.08 5.16[2.09，8.22]3.32＜0.001回血前收縮壓（mmHg）142.54±20.58 140.90±22.81 1.65[-1.46，4.75]1.04 0.298回血后舒張壓（mmHg）82.24±11.54 77.85±11.24 4.39[2.68，6.10]5.06＜0.001

3 討論

ESRD 是不可逆轉(zhuǎn)的慢性漸進性疾病，我國約57萬例MHD 病人需長期依賴透析維持生命[11]，老年人超過50%[12]。透析通路以AVF 為主，其次為CVC。AVF 病人內(nèi)瘺血管里有600～1 400 mL/min 回心血流；CVC 在血液透析治療過程有200～300 mL/min 的血液進出，會產(chǎn)生導管擺動及局部紊流。MHD 病人血流動力學受長期影響[13]，導致病人左心腔擴大、室壁增厚[14]。

透析病人有的是肩負家庭日常生活重任的家庭照顧者，有的是在職人員、家庭的頂梁柱，很多病人需要長期借助家庭的幫助和照護，其每周多次往返醫(yī)院進行透析。照護者多是他們的配偶或子女，也是病人最主要的支持者[15-16]。MHD 病人多數(shù)處于少尿，甚至無尿狀態(tài)，存在心功能不全的問題，容易出現(xiàn)心血管疾病，如急性左心衰竭[17-18]、心律失常、高血壓等諸多并發(fā)癥[6]。所以，體液控制仍是MHD 病人的一大難題，病人情緒穩(wěn)定性差，常有懷疑、焦慮、抑郁心理[19]，存在心功能不全的問題，對循環(huán)血容量失衡的耐受性差[20]，會高度關注透析中的每個操作環(huán)節(jié)，尤其是回血時生理鹽水回輸量。進液量多，無形中增加了下一次治療的超濾量，透析間期病人被動嚴格控制攝入量，甚至增加透析頻次；進液過少，透析管路內(nèi)的血液回不干凈，造成血液丟失，加重貧血。回血時，200～300 mL 的體外循環(huán)血液要在短時間里輸回體內(nèi)，血容量和回血速度的迅速增加，直接影響病人的CVP[21]，出現(xiàn)血壓一過性增高、心率加快[8]。耿同會等[22]研究顯示，下機后5 min，病人CVP 最高，對心功能、血流動力學產(chǎn)生不良影響，部分病人出現(xiàn)胸悶、氣促[23]、血壓高[24]等，病人需要停留30 min 至1 h，甚至要更長時間休息或住院繼續(xù)觀察，影響家庭成員的飲食起居，甚至子女的日常工作，增加醫(yī)療費用。為此，有的病人會拒絕觀察，強行回家，不利于病情觀察，路途中存在跌倒或發(fā)生其他意外等風險。

血液透析機品牌種類繁多，血泵運轉(zhuǎn)速度設置不一，以5 mL/min 或10 mL/min 的頻率遞增或遞減，而70 mL/min 回血速度適用于各個品牌血液透析機血泵運轉(zhuǎn)的設置，速度勻速平緩、快慢適中，接近沈嫻[9]推薦的75 mL/min 的回血速度，不僅對CVP 值影響小，而且透析器殘余血量也少，有利于減輕病人回血后的心臟負荷，改善心血管功能。同時回血生理鹽水用量少，放寬了病人透析間期液體的控制[25]，又能達到病人理想的超濾目標?；匮蟮难獕?、心率波動幅度不大，更穩(wěn)定?；匮^程無須開、停血泵；無須反復關、開管路夾子及調(diào)整泵速，減少操作步驟，優(yōu)化操作流程，也降低了傳統(tǒng)密閉式回血過程引起的感染、針頭或（及）手套污染、管路凝血、針刺傷等護理風險[26]。

本研究注重過程、細節(jié)管理，回血過程解放了操作者的雙手，醫(yī)護人員可集中注意力，嚴密監(jiān)督設備運轉(zhuǎn)、關注病人病情及情緒變化，增進醫(yī)患感情，提高病人滿意度。通過回血方法的改進，降低了病人因回血后引起的血壓升高、心率增快等導致病人留觀的概率，保障了病人透析治療后的生命安全，避免了影響病人及家屬的正常生活和日常工作，減少了家庭矛盾，促進了家庭和諧。

4 小結(jié)

70 mL/min 回血速度不停泵密閉式雙向回血法既保留了傳統(tǒng)密閉式回血法無須斷開管路連接，全程閉環(huán)、無開口的優(yōu)點，又保留了不停泵密閉式雙向回血法在回血生理鹽水用量、操作時長等方面優(yōu)于傳統(tǒng)密閉式雙向回血法的優(yōu)點[26]。同時，回血速度對回血前、后血壓及心率的影響小，大大提高了回血操作的安全性，可保障病人生命安全，提高透析治療質(zhì)量，也為臨床護理工作提供科學的指導依據(jù)。