朱賽男，徐松梅，郭冬梅

啟東市中醫(yī)院，江蘇 226200

干眼癥是臨床常見(jiàn)的眼部疾病之一，是淚液質(zhì)和量或流體動(dòng)力學(xué)異常而引發(fā)的淚膜穩(wěn)定性降低和(或)眼表?yè)p傷,以眼部有干感、畏光、流淚、燒灼感等為主要癥狀[1]。近年來(lái)，隨著環(huán)境污染、空調(diào)的長(zhǎng)期使用、手機(jī)和電腦等電子產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用及用眼過(guò)度等，干眼癥病人日漸增多[2]。干眼癥輕者會(huì)影響生活和工作，重者可引起角膜變性、角膜炎癥、結(jié)膜炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致視力喪失[3]。如不給予及時(shí)、有效的治療,將會(huì)導(dǎo)致淚膜異常,影響病人視力和生活質(zhì)量[4]。目前，臨床上對(duì)干眼癥治療主要采用人工淚液滴眼方法，可有效改善病人干眼癥的癥狀[5]，但存在停藥后復(fù)發(fā)的問(wèn)題。針對(duì)嚴(yán)重的干眼癥病人，即便采取淚小點(diǎn)栓塞、頜下腺移植[6]等手術(shù)治療，也不能從根本上改善淚液的質(zhì)和量，難以達(dá)到長(zhǎng)期的治療效果。趙蒙蒙等[7]認(rèn)為，干眼癥主要病機(jī)在于肝腎陰虛，人體五臟六腑之精氣無(wú)法上榮于目，致使目失濡潤(rùn)、營(yíng)養(yǎng)，故而出現(xiàn)干澀感、灼熱感等癥狀。同時(shí)，中醫(yī)治療干眼癥具有見(jiàn)效快、副作用少等優(yōu)勢(shì)[8-9]?；诖耍狙芯窟x取肝腎陰虛型干眼癥病人，在人工淚液和中藥熏蒸治療基礎(chǔ)上給予中藥穴位離子導(dǎo)入治療，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月—8 月在我院眼科門(mén)診就診的干眼癥(肝腎陰虛型)病人92 例。參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)角膜病學(xué)組審定的《干眼病臨床診療專家共識(shí)(2013年)》[10]中診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）主觀眼部癥狀，包括干澀感、異物感、燒灼感、視疲勞、畏光、針刺感、流淚、視物模糊、眼紅（具有以上前5 項(xiàng)癥狀之一者為陽(yáng)性）；2）基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SIT)≤10 mm/5 min；3）淚膜破裂時(shí)間(BUT)≤10 s；4）角膜熒光染色評(píng)分（FL），角膜上皮點(diǎn)狀著色；具有1）+SIT≤5 mm/5 min 或BUT≤5 s 診斷干眼癥；具有1）+ SIT 5～10 mm/5 min 或BUT 5～10 s+4）也可診斷干眼癥。

參照《中醫(yī)臨床診療指南釋義——眼科疾病分冊(cè)》（ZXYXH/T 291-2012）[11]及《中醫(yī)眼科學(xué)》[12]制定中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即主癥：眼干澀，雙目畏光頻眨，視疲勞，異物感，燒灼感，針刺感，久視則諸癥加??；次癥：目赤,流淚，視物模糊，黑睛細(xì)點(diǎn)星翳，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，夜寐多夢(mèng)，口干；舌脈象：舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)。具有3 個(gè)及以上的主癥，加1 個(gè)或以上的次癥，結(jié)合舌脈，可診斷為肝腎陰虛型干眼癥。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合干眼癥的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡18～60 歲；3）干眼癥病程≥6 個(gè)月；4）病人或家屬知情同意，自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）繼發(fā)有淚液萎縮者，如結(jié)膜瘢痕引起實(shí)質(zhì)性干燥,瞼外翻或眼瞼閉合不全所致干燥癥,淚腺摘除術(shù)后,繼發(fā)于急慢性炎癥引起淚腺萎縮；2）合并有青光眼、虹膜炎、角膜炎等嚴(yán)重眼部疾病，合并全身免疫性疾??；3）6 個(gè)月內(nèi)有眼部手術(shù)史者；4）眼眶周?chē)衅つw病或?qū)χ兴庍^(guò)敏者，治療部位有金屬異物、裝有心臟起搏器及不適應(yīng)點(diǎn)刺激治療的病人；5）有精神病史，智力和語(yǔ)言交流障礙者；6）妊娠或哺乳期婦女。

按1∶1 的比例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各46 例。觀察組：男12 例，女34 例；年齡20～60（42.74±10.55）歲；病程10～32（17.48±5.05)個(gè)月。對(duì)照組：男17 例，女29 例；年齡18～60（43.70±11.46）歲；病程11～40（18.80±6.09）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 對(duì)照組

給予玻璃酸鈉滴眼液[參天制藥(中國(guó))有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090022]滴眼和中藥熏蒸，玻璃酸鈉滴眼液滴眼每日3 次或4 次，每次1 滴或2 滴。中藥熏蒸用的中藥組成為菊花6 g、密蒙花6 g、薄荷3 g、桑葉10 g、蟬蛻6 g、石斛10 g、玄參10 g、生地10 g、麥冬10 g、丹參1 g、川芎6 g，均為江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的顆粒劑。將上述中藥顆粒劑用溫水調(diào)成100 mL 藥液放入熏蒸儀中，為病人戴上眼罩，調(diào)節(jié)霧量并設(shè)置治療時(shí)間20 min。連續(xù)28 d。治療期間囑病人睡眠充足，注意用眼衛(wèi)生，避免長(zhǎng)時(shí)間使用電腦、手機(jī)，忌食發(fā)物、辛辣刺激性食物。

1.2.1.2 觀察組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用中藥穴位離子導(dǎo)入治療。離子導(dǎo)入用的中藥與熏蒸用的中藥相同。具體方法：將中藥顆粒劑用溫水調(diào)成10～15 mL 藥液，浸透導(dǎo)入儀（離子導(dǎo)入治療儀為ZH868A 電腦中頻治療儀）專用棉片后，放置于電極片中央備用。清潔穴位皮膚并擦干后，將電極片貼在太沖、三陰交、肝俞、腎俞穴位上固定好（穴位取同側(cè)）。選擇“導(dǎo)入按摩”模式。治療時(shí)間20 min，強(qiáng)度設(shè)置為10～20 mA，以病人穴位處感微刺、微麻為度，稍感溫?zé)釣橐?，每? 次。治療過(guò)程中，病人如出現(xiàn)皮膚過(guò)敏或破損者，立即停止離子導(dǎo)入治療，并對(duì)其做相應(yīng)處理。

1.2.2 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組中醫(yī)證候總積分、臨床療效及眼試驗(yàn)檢查結(jié)果（SIT、BUT 和FL）。

1.2.2.1 臨床證候評(píng)分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[13]，于治療前及治療28 d 后對(duì)病人自覺(jué)眼干澀、異物感、燒灼感、視疲勞、畏光、針刺感、流淚、視物模糊、眼紅、腰膝酸軟、夜寐多夢(mèng)、頭暈耳鳴、口干、舌紅苔薄、脈細(xì)數(shù)等中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)估，依病情嚴(yán)重程度評(píng)為0 分、1 分、2 分、3 分。其中，舌紅苔薄無(wú)計(jì)0 分，有計(jì)1 分；脈細(xì)數(shù)無(wú)計(jì)0 分，有計(jì)1 分。評(píng)分越高，表明癥狀越嚴(yán)重。

1.2.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]擬定。1）顯效：臨床證候明顯改善，療效指數(shù)減少＞70% ；SIT 增加＞5 mm/5 min，BUT 增加＞5 s，F(xiàn)L 范圍減少＞2/3。2）有效：臨床證候有所改善，療效指數(shù)減少30%～70% ；SIT 增加3～5 mm/5 min，BUT 增加3～5 s，F(xiàn)L 范圍減小1/3～2/3。3）無(wú)效：臨床證候無(wú)明顯改善，療效指數(shù)減少＜30%；SIT 增加＜3 mm/5 min，BUT 增加＜3 s，F(xiàn)L范圍減?。?/3。其中,療效指數(shù)=（治療前證候總積分-治療后證候總積分）/治療前證候總積分×100%；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總數(shù)×100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。臨床療效等級(jí)比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候總積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組中醫(yī)證候總積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較（±s） 單位：分

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)46 46治療前22.07±3.49 21.50±3.67 0.757 0.451治療后P 8.57±3.22 11.52±4.79-3.477＜0.001 t 值18.292 12.288＜0.001＜0.001

2.2 兩組病人治療效果比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組治療效果比較 單位：例（%）

2.3 兩組治療后眼試驗(yàn)檢查結(jié)果情況

治療后，兩組SIT、BUT 都比治療前升高，但觀察組升高比對(duì)照組更明顯（P＜0.05）。兩組FL 評(píng)分都比治療前降低，但觀察組降低比對(duì)照組更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后眼試驗(yàn)檢查結(jié)果比較（±s）

表3 兩組治療前后眼試驗(yàn)檢查結(jié)果比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)46 46 SIT（mm/5 min）治療前4.33±1.06 4.11±0.92 1.051 0.296治療后10.61±2.23治療后10.80±2.23 7.63±2.64 5.855＜0.001 BUT（s）治療前4.30±1.05 4.07±1.06 1.085 0.281 7.98±2.47 5.761＜0.001 FL（分）治療前4.83±2.33 4.93±1.96-0.242 0.809治療后1.72±1.53 3.39±1.63-5.085＜0.001

3 討論

由于當(dāng)今社會(huì)人們業(yè)余生活豐富以及生活節(jié)奏的加快、視頻的普及、屈光手術(shù)的增多、眼藥水濫用、隱形眼鏡佩戴人數(shù)增加及部分全身性疾病等原因的影響，干眼癥已成為全球常見(jiàn)的眼表疾病之一。相關(guān)研究顯示，全球干眼癥的發(fā)生率為5.5%～33.7%[10]，在我國(guó)發(fā)生率為21%～30%[15]，且干眼癥在我國(guó)發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為影響居民眼部健康的重要危險(xiǎn)因素，必須高度重視，并給予有效診治[16]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)干眼癥的主要治療方法是補(bǔ)充人工淚液或阻止淚液的流失，此方法雖能獲得暫時(shí)臨床效果，但遠(yuǎn)期改善效果不明顯[17]。同時(shí)，人工淚液大多含有一定的防腐劑，長(zhǎng)期使用易造成眼表二次損害[18]。而中醫(yī)通過(guò)整體論治和辯證思想調(diào)理臟腑陰陽(yáng)，治療干眼癥發(fā)病之根本[19]。

中醫(yī)學(xué)將干眼癥歸屬“燥癥”范疇，干眼癥癥狀輕者將其歸屬于“白澀病”,《審視瑤函》中記載：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀”；而癥狀重者歸屬于“神水將枯”“神氣枯瘁”范疇，《證治準(zhǔn)繩·神水將枯》記載“乃火郁蒸澤，故精液不清，而珠不瑩潤(rùn)，汁將內(nèi)竭，雖有盈珠亦不潤(rùn)澤”。趙艷青等[20]回顧性分析4 756 例干眼癥病人，其中肝腎陰虛型病人最多，為2 111 例，占44.39%。中醫(yī)認(rèn)為肝開(kāi)竅于目，肝脈連目系，肝氣通于目，肝藏血，目得血而能視，肝和則目能辨五色，淚為肝之液，肝陰不足，則目失濡養(yǎng)可致眼睛干澀不適；肝藏血，腎藏精，精血同生，古有“肝腎同源”，又瞳神五輪中屬水歸腎，腎主津液，腎水充足則目有所養(yǎng)，腎陰不足則目外少潤(rùn)澤之水，內(nèi)缺充養(yǎng)之液，而致雙目干澀。臨床表現(xiàn)為久視容易疲勞、畏光、視物不清，甚則白睛紅赤，常伴腰膝酸軟，頭暈耳鳴，失眠健忘，口燥咽干，潮熱盜汗，偶有便秘?zé)?，舌紅苔薄少津，脈細(xì)。故本病病機(jī)主要為肝腎陰虛，目失濡養(yǎng)，肝腎陰虛貫穿疾病發(fā)展的全過(guò)程。治病必求于本，因此，治療需從臟腑肝腎入手，滋肝腎之陰、生津潤(rùn)燥[21]。

中藥熏蒸治療是眼科常用的外治法，歷史悠久，集藥療、熱療、汽療的功能，融熱度、濕度、藥物濃度于一體，其熏蒸熱效應(yīng)可促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，加快局部血液和淋巴液循環(huán)，使作用于眼部的中藥成分得到充分吸收，又可直接補(bǔ)充患眼水分，并能刺激淚腺促進(jìn)淚液分泌，修復(fù)損傷的角膜組織。張璐[22]認(rèn)為，中藥熏蒸將中藥經(jīng)過(guò)煎煮后產(chǎn)生的蒸汽直接滲透到眼部病變處，達(dá)到有效的治療效果。人工淚液的應(yīng)用能潤(rùn)滑眼表、營(yíng)養(yǎng)角膜、增加淚膜穩(wěn)定性，可防止角膜結(jié)構(gòu)受傷害，進(jìn)一步改善干眼癥病人癥狀、淚液分泌量和淚膜穩(wěn)定性[23]。呂嬋等[18]用中藥熱敷聯(lián)合雷火灸對(duì)120 例干眼癥病人進(jìn)行干預(yù)，有效率達(dá)到95.7%，療效顯著。郝美玲等[24]研究發(fā)現(xiàn)，采用中藥熏蒸可有效緩解干眼癥病人的癥狀,提高病人生活質(zhì)量。

本研究中藥熏蒸和穴位離子導(dǎo)入所用的處方中，菊花歸肺、肝經(jīng)，具有平抑肝陽(yáng)、清肝明目之功效；密蒙花具有養(yǎng)肝明目之功效；此兩藥為君藥，使目珠得潤(rùn)，陰液得補(bǔ)。方中石斛、玄參、生地、麥冬滋補(bǔ)肝腎之陰，生津潤(rùn)燥，共為臣藥；丹參、川芎活血化瘀，促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)其修復(fù)，同為佐藥；桑葉、薄荷、蟬蛻清肝疏風(fēng)，開(kāi)啟玄腑，引藥入肝經(jīng)，共為使藥。諸藥合用，共奏滋補(bǔ)肝腎、清肝潤(rùn)目之功，使陰液得補(bǔ)、目珠得潤(rùn)。觀察組所用的穴位中，肝俞穴疏肝利膽，理氣明目；腎俞穴滋補(bǔ)腎陰，生津明目；太沖穴為肝經(jīng)原穴，疏肝理氣，平肝熄風(fēng)，清肝明目；三陰交是足太陰脾經(jīng)的經(jīng)穴、足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，聯(lián)絡(luò)肝脾腎三條陰經(jīng)的氣血，滋水涵木，生津養(yǎng)陰，健脾助運(yùn)，對(duì)肝、脾、腎三經(jīng)都有調(diào)理作用。四穴相配合用，肝風(fēng)肝火得平，不再耗傷津液，肝血腎陰得養(yǎng)，提供津液之源，滋養(yǎng)肝目，健脾補(bǔ)后天氣血生化之源，以供肝腎養(yǎng)精。中藥穴位離子導(dǎo)入使用的儀器具有穴位透藥、穴位按摩及熱磁治療的多重功效；能使穴位局部產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)，既能疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，利于藥物的運(yùn)送和吸收；又能通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)起到調(diào)理肝腎陰虛的作用，而達(dá)到治療作用。因此，中藥熏蒸聯(lián)合中藥穴位離子導(dǎo)入，使中藥的有效成分直接作用于眼部和腧穴，從局部和整體兩方面進(jìn)行辨證論治，提高了治療效果。故觀察組治療后眼部疲勞感、干澀感、異物感及燒灼感等證候總積分為（8.57±3.22）分，比對(duì)照組[（11.52±4.79）分]明顯降低，兩組治療后總積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.477，P＜0.001)。同時(shí)，觀察組的顯效、有效和無(wú)效例數(shù)分別為26 例、17 例和3 例，對(duì)照組的顯效、有效和無(wú)效例數(shù)分別為15 例、21 例和10 例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的顯效例數(shù)明顯多于對(duì)照組，表明觀察組在緩解患眼臨床證候、促進(jìn)淚液分泌及增強(qiáng)淚膜穩(wěn)定性等方面效果比對(duì)照組更好。兩組總有效率分別為93.48%、78.26%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

干眼癥病程較長(zhǎng)，病情往往反復(fù)發(fā)作，容易引起睡眠障礙、焦慮及抑郁，對(duì)病人生活造成嚴(yán)重的影響[25]。護(hù)理人員要多與病人進(jìn)行溝通，建立檔案，利用面授、電話、微信等渠道正確引導(dǎo)病人，幫助其建立良好的自我保健模式[26]。鼓勵(lì)病人按時(shí)作息，保證充足睡眠。使用手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品時(shí)，顯示屏調(diào)至適當(dāng)亮度，增加眨眼頻率，促進(jìn)淚液分泌，外出佩戴護(hù)眼鏡，減少風(fēng)塵、紫外線等不良刺激[27]。使用空調(diào)時(shí)要增加環(huán)境濕度。注意用眼衛(wèi)生，接觸眼睛前后注意洗手。指導(dǎo)病人飲食宜清淡易消化，營(yíng)養(yǎng)均衡，忌辛辣、油炸刺激性食物，禁煙、酒。適量多飲水，多食富含維生素 A、維生素C 的食物，如新鮮胡蘿卜、水果以及海產(chǎn)品。

中藥穴位離子導(dǎo)入治療期間會(huì)產(chǎn)生針刺感和蟻?zhàn)吒?，若局部有燒灼感或蟻?zhàn)吒胁荒苣褪軙r(shí)，根據(jù)病人感受調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，以免局部皮膚受損，治療后應(yīng)及時(shí)清潔局部，告知病人中藥可致局部皮膚著色，停用數(shù)日后可自行消退。如出現(xiàn)小水皰，用碘伏消毒。治療部位皮膚有破潰及過(guò)敏體質(zhì)者，禁做此項(xiàng)治療。電極片、電線及機(jī)器用后用消毒濕巾擦拭，每周應(yīng)用500 mg/L含氯制劑消毒液擦拭消毒，確保病人得到安全、有效的護(hù)理。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用中醫(yī)局部和整體互相聯(lián)系的辨證論治理論，分析干眼癥的病因病機(jī)，采取滋補(bǔ)肝腎的方法，在常規(guī)使用人工淚液聯(lián)合中藥熏蒸的基礎(chǔ)上加用中藥穴位離子導(dǎo)入，從多個(gè)環(huán)節(jié)調(diào)理肝腎功能，提高淚液分泌量，延長(zhǎng)了BUT，有效緩解了病人眼干不適感，阻止和預(yù)防了干眼癥的進(jìn)一步發(fā)展，且此操作簡(jiǎn)單、安全、無(wú)痛苦、不良反應(yīng)少、不易產(chǎn)生依賴性，病人樂(lè)于接受。