封 鳳，徐紅霞，胥 喆，王 鈴，金愛云

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 310003

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）因留置操作簡(jiǎn)便、留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，目前使用的導(dǎo)管分前端修剪和后端修剪兩種。前端修剪的導(dǎo)管因能進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定、加壓注射、流速快，可以滿足臨床需要而得到廣泛應(yīng)用，但是前端修剪的導(dǎo)管有一體成形的特點(diǎn)，需要依靠體外測(cè)量預(yù)測(cè)導(dǎo)管置入長(zhǎng)度。如果預(yù)測(cè)長(zhǎng)度過短會(huì)造成導(dǎo)管尖端無法到達(dá)最佳位置，即上腔靜脈與右心房的交接處（CAJ）[1]；如果預(yù)測(cè)長(zhǎng)度過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致外露較長(zhǎng)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，預(yù)測(cè)長(zhǎng)度的準(zhǔn)確性直接影響導(dǎo)管尖端位置。臨床常用Rountree 法預(yù)測(cè)PICC 導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，然而部分研究顯示Rountree法預(yù)測(cè)長(zhǎng)度比最佳長(zhǎng)度長(zhǎng)1～2 cm，我院靜脈置管室根據(jù)身高結(jié)合體質(zhì)指數(shù)（BMI）構(gòu)建前端修剪PICC 導(dǎo)管長(zhǎng)度的預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行了臨床運(yùn)用[2]，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年6 月—9 月在某三級(jí)甲等醫(yī)院行PICC 置管的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PICC 置管適應(yīng)證，簽署知情同意書；體表心電圖為竇性心律；年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神不正常、不合作和強(qiáng)迫體位；心房顫動(dòng)及其他心律失常；起搏器植入術(shù)后；孕婦等不宜攝片者；大量胸腹水導(dǎo)致縱隔移位或橫膈上抬的病人；病情危重，不能站立測(cè)量身高、體重的病人；床邊攝片的病人；脊柱側(cè)彎病人；胸部CT 代替胸部攝片的病人。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

納入病人的一般人口學(xué)資料及置管資料，包括性別、年齡、身高、體重、穿刺靜脈、導(dǎo)管類型、模型預(yù)測(cè)長(zhǎng)度、置入長(zhǎng)度、理想長(zhǎng)度、臂圍。

1.2.2 預(yù)測(cè)置管長(zhǎng)度

本研究使用模型預(yù)測(cè)法和Rountree 法兩種方法預(yù)測(cè)置管長(zhǎng)度。Rountree 法以第3 肋間～第4 肋間作為PICC 導(dǎo)管理想位置體外測(cè)量標(biāo)志，病人取平臥位，手臂外展90°，測(cè)量從穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度，再90°向下反折至第3 肋間～第4 肋間，兩次測(cè)量的總和即為預(yù)測(cè)長(zhǎng)度。身高結(jié)合BMI 僅測(cè)量穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度，再根據(jù)病人的身高、體重和BMI 值預(yù)加6～9 cm，預(yù)加數(shù)值的具體計(jì)算方法見圖1。

圖1 身高結(jié)合BMI 預(yù)測(cè)模型

1.2.3 置管過程

本研究使用聚氨酯材質(zhì)的單腔耐高壓導(dǎo)管、雙腔耐高壓導(dǎo)管和耐高壓瓣膜式導(dǎo)管（SOLO）3 種導(dǎo)管。置管均由靜脈治療專科護(hù)士按操作規(guī)程實(shí)施：1）病人取平臥位進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，獲取體表心電圖。2）評(píng)估病人預(yù)穿刺肢體的靜脈，消毒穿刺側(cè)肢體，建立最大無菌屏障。3）B 超引導(dǎo)下行靜脈穿刺，穿刺成功后操作者將無菌尺的0 刻度對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，另一端遞于助手，測(cè)量穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度，分別記錄Rountree 法和模型預(yù)測(cè)法的體表測(cè)量長(zhǎng)度。4）置管按模型預(yù)測(cè)法確定的導(dǎo)管長(zhǎng)度，導(dǎo)管送至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度觀察腔內(nèi)心電圖P波，腔內(nèi)心電圖P波的振幅沒有改變需要外撤導(dǎo)管5～10 cm，調(diào)整后重新送管，見腔內(nèi)心電圖P 波特征性改變后撤血管鞘，P 波的起始段出現(xiàn)心電圖基線下方的負(fù)向P 波，停止送管并外撤導(dǎo)管至小負(fù)向P 波消失，導(dǎo)管留在P波正向最高位置。5）撤支撐導(dǎo)絲，封管。記錄導(dǎo)管置入的長(zhǎng)度、外露長(zhǎng)度。6）胸片X 線正位攝片，觀察導(dǎo)管頭端位置，確定導(dǎo)管的理想長(zhǎng)度。PICC 導(dǎo)管尖端最佳位置為上腔靜脈與右心房的交接處，X 片顯示位于氣管隆突下3～4 cm 處，即“心凹”位置。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料以頻數(shù)、百分比（%）描述。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入614 例病人，其中男382 例，女232例；年齡（57.0±13.9）歲；身高（164.7±6.5）cm；淋巴瘤207 例，白血病127 例，肺癌86 例，腸道疾病29 例，骨髓瘤25 例，胃癌23 例，骨髓異常增生綜合征20 例，胰腺癌18 例，乳癌16 例，食管癌10 例，婦科腫瘤8 例，肝癌6 例，膽 管 癌5 例，口 腔 癌5 例，腎 癌5 例，其 他 疾 病24例。病人置管情況見表1，PICC 導(dǎo)管尖端對(duì)應(yīng)胸片上不同的影像學(xué)標(biāo)志見表2。

表1 PICC 置管情況（n=614）

表2 PICC 導(dǎo)管尖端對(duì)應(yīng)胸片上不同的影像學(xué)標(biāo)志（n=614）

2.2 理想長(zhǎng)度與模型預(yù)測(cè)長(zhǎng)度的差值

計(jì)算理想長(zhǎng)度與模型預(yù)測(cè)長(zhǎng)度的差值，若差值為0，表明模型預(yù)測(cè)長(zhǎng)度等于理想長(zhǎng)度，若差值小于0，表明預(yù)測(cè)長(zhǎng)度較理想長(zhǎng)度偏深，反之則偏淺，具體差值見表3。

表3 理想長(zhǎng)度與模型預(yù)測(cè)長(zhǎng)度的差值（n=614）

2.3 模型預(yù)測(cè)法和Rountree 法與理想長(zhǎng)度的相關(guān)性分析

Rountree 法預(yù)測(cè)長(zhǎng)度為(41.88±2.28)cm，模型預(yù)測(cè) 法 預(yù) 測(cè) 長(zhǎng) 度 為（39.30±2.44）cm，理 想 長(zhǎng) 度 為（39.01±2.20）cm。模型預(yù)測(cè)法、Rountree 法與理想長(zhǎng)度的相關(guān)系數(shù)分別是0.949，0.853，表示模型預(yù)測(cè)法與理想長(zhǎng)度的相關(guān)系數(shù)更高，見表4。

表4 模型預(yù)測(cè)法、Rountree 法與理想長(zhǎng)度的相關(guān)性（n=614）

3 討論

3.1 身高結(jié)合BMI 預(yù)測(cè)PICC 導(dǎo)管長(zhǎng)度的理論依據(jù)

上腔靜脈由左、右頭臂靜脈匯合而成，沿縱隔右側(cè)下行注入右心房，是縱隔內(nèi)最大的中央靜脈干，有研究采用CT 測(cè)得306 例成人上腔靜脈長(zhǎng)度為（72.5±10.8）mm[3]。臨床相關(guān)研究也測(cè)得胸鎖關(guān)節(jié)距離上腔靜脈下端中點(diǎn)的距離為4.18～9.58（6.78±1.67）cm[4]，該距離與病人的身高呈正相關(guān)，因此，相同BMI 的病人，身高越高則預(yù)加長(zhǎng)度也越長(zhǎng)。有研究表明，大多數(shù)個(gè)體的BMI 與身體脂肪的百分含量有明顯的相關(guān)性，能較好地反映機(jī)體的肥胖程度[5]。肥胖病人腹腔內(nèi)脂肪堆積，橫隔不同程度抬高，從而使心影上抬。章哲華等[6]認(rèn)為成人BMI 越高，在同一部位置管時(shí)插入的長(zhǎng)度越短；潘愛君等[7]推導(dǎo)出每10%的體重比代表1 cm置管深度變化。因此，構(gòu)建身高結(jié)合BMI 模型，既考慮身高的因素，又結(jié)合BMI 對(duì)導(dǎo)管預(yù)測(cè)長(zhǎng)度的影響，矮胖型病人在導(dǎo)管預(yù)留時(shí)適當(dāng)少加，否則容易導(dǎo)致導(dǎo)管預(yù)測(cè)過長(zhǎng)，外露過長(zhǎng)，影響導(dǎo)管固定；相反，瘦長(zhǎng)型病人心影狹長(zhǎng)，在預(yù)測(cè)時(shí)可以適當(dāng)多加。

3.2 構(gòu)建身高結(jié)合BMI 預(yù)測(cè)模型的必要性

Rountree 法通過測(cè)量穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度和右胸鎖關(guān)節(jié)至第3 肋間的加值作為導(dǎo)管預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，而實(shí)際導(dǎo)管走向并不完全遵循測(cè)量路徑，因此測(cè)量長(zhǎng)度往往偏深[7-10]，導(dǎo)管尖端一次性到位率低，需要多次調(diào)整到位[11]，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。且Rountree法需要充分暴露病人測(cè)量定位的部位及骨性標(biāo)志，部分肥胖病人第3 肋間體表不明顯，需要花費(fèi)較多的時(shí)間尋找。相對(duì)于傳統(tǒng)PICC 體外測(cè)量Rountree 法，身高結(jié)合BMI 通過病人身高和體重估算導(dǎo)管長(zhǎng)度，簡(jiǎn)單便捷，容易操作，可以縮短置管時(shí)間，保護(hù)病人隱私，有效提高護(hù)士的工作效率和病人滿意度。

3.3 身高結(jié)合BMI 預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確性

本研究納入病人的導(dǎo)管理想長(zhǎng)度為（39.01±2.20）cm，Rountree法預(yù)測(cè)導(dǎo)管長(zhǎng)度為（41.88±2.28）cm，Rountree 法預(yù)測(cè)導(dǎo)管會(huì)偏深，這與以往研究的結(jié)果[8-9]相符。模型預(yù)測(cè)法預(yù)測(cè)的導(dǎo)管長(zhǎng)度為（39.30±2.44）cm，更接近理想長(zhǎng)度，與理想長(zhǎng)度的相關(guān)系數(shù)為0.949（P＜0.01），高于Rountree 法的0.853（P＜0.01），表明模型預(yù)測(cè)法比Rountree 法更為準(zhǔn)確?？赡苁且?yàn)镽ountree法的體外測(cè)量路徑為“橫L 型”，而PICC 導(dǎo)管的實(shí)際路徑更接近拋物線形，且第3 肋間～第4 肋間是一個(gè)較大的范圍，存在一定的誤差可能，因此，Rountree 法預(yù)測(cè)的導(dǎo)管長(zhǎng)度在實(shí)際置入過程中偏深。模型預(yù)測(cè)法則根據(jù)病人的身高、體重和BMI 計(jì)算預(yù)加值并確定最佳位置，充分考慮了病人本身的情況，因此預(yù)測(cè)結(jié)果更加接近實(shí)際理想長(zhǎng)度。本研究中92.2%的病人導(dǎo)管尖端位于T7 或T8，符合既往研究中理想尖端的位置[8]，表明模型預(yù)測(cè)法具有較好的準(zhǔn)確性。

3.4 前端修剪導(dǎo)管預(yù)測(cè)導(dǎo)管長(zhǎng)度的注意事項(xiàng)

前端修剪的導(dǎo)管一體成形，一旦修剪后其長(zhǎng)度不能改變，如果導(dǎo)管置入過深尚且可以通過外撤導(dǎo)管的方式進(jìn)行補(bǔ)救，一旦預(yù)測(cè)偏短，導(dǎo)致導(dǎo)管置入過淺，導(dǎo)管與上腔靜脈不是平行的關(guān)系，而是存在一定的夾角，輸注刺激性藥物后，導(dǎo)管尖端局部靜脈壁的藥物濃度過大，而靜脈流速不能達(dá)到上腔靜脈下端2 000～2 500 mL/min 的流速[13]，造成局部?jī)?nèi)膜受損，繼而形成靜脈血栓；過淺的導(dǎo)管，因靜脈壓高，容易出現(xiàn)堵管。對(duì)于偏深的導(dǎo)管在不影響導(dǎo)管固定的前提下，可以采用適度外拉的方式繼續(xù)使用導(dǎo)管，但偏淺的導(dǎo)管則存在血栓堵管、異位等風(fēng)險(xiǎn)。由于體外測(cè)量長(zhǎng)度與體內(nèi)靜脈的解剖長(zhǎng)度不完全一致，因此筆者認(rèn)為前端修剪導(dǎo)管在預(yù)測(cè)時(shí)“寧深勿淺”，本研究中遇到測(cè)量穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)為非整數(shù)時(shí)，采用四舍五入法，如穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度為30.5 cm，計(jì)算導(dǎo)管長(zhǎng)度時(shí)按31 cm算。本研究中117 例病人導(dǎo)管偏深1～2 cm，通過外拉導(dǎo)管1～2 cm 的方式繼續(xù)使用導(dǎo)管，同時(shí)不影響導(dǎo)管外固定。

4 小結(jié)

綜上所述，身高結(jié)合BMI 預(yù)測(cè)模型在前端修剪PICC 預(yù)測(cè)最佳長(zhǎng)度，既考慮身高對(duì)預(yù)測(cè)長(zhǎng)度的影響，又兼顧BMI 對(duì)預(yù)測(cè)長(zhǎng)度的影響，且操作方便，可有效提高體外預(yù)測(cè)置管長(zhǎng)度的準(zhǔn)確性，具有一定的科學(xué)性和臨床實(shí)用性，可以為臨床PICC 置管工作提供參考。