胡燕利，謝家興，魏曉燕，郭 丹，原婷婷，王麗敏，劉亦娜，陳 敏

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京 100068；2.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院；4.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

全球因不同病因?qū)е碌牟挥蟼冢詡?、難愈傷口或復(fù)雜傷口）的患病率為1.51‰～2.21‰[1]，且患病例數(shù)逐年上升。慢性傷口老年病人由于多病共存、全身狀況欠佳及護(hù)理難度大等特點，家庭照顧者不僅要提供不同程度的照顧，而且是重要護(hù)理、治療決策的代理決策者。研究顯示，多數(shù)家庭照顧者常感到孤立和不知所措[2-3]。因此，迫切需要評估醫(yī)療團(tuán)隊與慢性傷口老年病人家庭照顧者之間的溝通程度，而目前國內(nèi)缺乏相應(yīng)的評估工具。以照顧者為中心的溝通量表（Caregiver-Centered Communication Questionnaire,CCCQ）是由美國賓夕法尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院生物行為健康科學(xué)系George Demiris 博士于2020 年研發(fā)，研究證實該量表可在不同的疾病條件下，用于評估醫(yī)療團(tuán)隊以家庭照顧者為中心的溝通程度[4-5]，是可靠的評價工具。認(rèn)知性訪談是以Tourangeau 的認(rèn)知理論為基礎(chǔ)，由Geiselman 等[6]提出的一種以心理學(xué)為導(dǎo)向的研究方法，已被國內(nèi)外廣泛用于量表或問卷的研發(fā)和漢化，在提高量表或問卷的科學(xué)性、準(zhǔn)確性中發(fā)揮著重要的作用[7-9]。本研究旨在采用認(rèn)知性訪談對以照顧者為中心的溝通量表進(jìn)行漢化，并評價中文版CCCQ 在慢性傷口老年病人家庭照顧者中的信效度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2022 年7 月—8 月就診于北京市某三級甲等醫(yī)院門診換藥室符合慢性傷口診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年病人，其家庭照顧者作為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）慢性傷口老年病人的配偶、子女、兄弟姐妹等，且每天照顧時間≥4 h；2）年齡≥18 歲；3）具有清晰的認(rèn)知，良好的溝通和閱讀能力，能夠獨立完成訪談；4）自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）與病人為雇傭關(guān)系（護(hù)工或保姆）；2）病情危重的病人家庭照顧者。本研究經(jīng)中國康復(fù)研究中心倫理委員會審核通（審批號：CRRCIEC-RF-SC-005-01）。依據(jù)《跨文化研究工具翻譯和調(diào)適指南》[10]建議：文化調(diào)適過程中應(yīng)對10～40 名目標(biāo)人群進(jìn)行認(rèn)知性訪談。

1.2 研究方法

1.2.1 初始量表的形成

通過郵件與原作者取得聯(lián)系，獲得CCCQ 在我國的使用授權(quán)，嚴(yán)格按照Brislin 模式進(jìn)行漢化[11]。1）翻譯：邀請2 名母語是中文的研究者對量表進(jìn)行獨立翻譯，形成2 份中文版CCCQ-1 和CCCQ-2； 2）綜合：2 名具有中、英文雙語成長環(huán)境的研究者組織所有翻譯者共同參與討論，形成CCCQ 初稿。3）回譯：邀請2 名未接觸過原量表且有留學(xué)經(jīng)歷的研究者進(jìn)行獨立回譯，形成回譯版CCCQ-1 和CCCQ-2。4）專家審閱：邀請研究小組專家將回譯版CCCQ-1 和CCCQ-2 與原量表進(jìn)行對比，找出語義不一致的條目，討論、修改、整合后形成綜合回譯版。5）定稿漢化版初測量表：將綜合回譯版量表發(fā)給原作者進(jìn)行討論和修改后形成中文版CCCQ。

邀請具有護(hù)理學(xué)或心理學(xué)背景的專家進(jìn)行內(nèi)容效度評價。內(nèi)容效度評價專家小組共5 人，其中1 名為護(hù)理質(zhì)量控制專家，1 名為有心理治療師資質(zhì)的臨床護(hù)理專家，2 名為慢性病護(hù)理管理專家和1 名從事慢性病護(hù)理研究的教育專家；本科2 名，碩士2 名，博士1 名；年齡35～58 歲；工作年限10～35 年；正高級職稱2 名，副級高職稱1 名，中級職稱2 名。內(nèi)容效度評價專家小組結(jié)合理論知識和臨床經(jīng)驗審核中文版CCCQ 的內(nèi)容相關(guān)性，采用Likert 4 級評分法，評價量表的語言習(xí)慣、文化背景和內(nèi)容相關(guān)性等內(nèi)容，保證其文化適用性和內(nèi)容對等性[12]。各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（itemlevel content validity index，I-CVI）為0.81～1.00，量表平均內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level content validity index，S-CVI/Ave）為0.928，表明量表內(nèi)容與主題相關(guān)。該量表包括信息交換、與團(tuán)隊的關(guān)系、情緒識別與應(yīng)對、護(hù)理管理、決策制定5 個維度，共30 個條目，采用Likert 5 級評分法，分別為完全不同意(1 分)、不同意(2 分)、一般(3 分)、同意(4分)、完全同意(5 分)，總分為30～150 分，得分越高，表明醫(yī)療團(tuán)隊與照顧者溝通過程中，以照顧者為中心的程度越高[4-5]。

1.2.2 訪談方式

言語探測法作為認(rèn)知性訪談的常用技術(shù)，邀請受訪者完成量表后接受面對面的半結(jié)構(gòu)式訪談。1）訪談前向受訪者解釋研究目的并征得同意。2）受訪者獨立填寫量表，對有疑惑的條目進(jìn)行標(biāo)注。3）填寫完成后，研究者根據(jù)訪談提綱對受訪者進(jìn)行面對面的訪談，受訪者需回憶在填寫過程中的想法，以了解受訪者對量表各條目的理解情況。4）為避免外界打擾，訪談地點選擇在環(huán)境安靜的房間。本研究依據(jù)腳本化的訪談提綱[13]開展3 輪認(rèn)知性訪談，為確保資料完整，訪談時記錄訪談筆記并全程錄音，時間控制在45 min 以內(nèi)。

1.2.3 資料分析

根據(jù)錄音訪談結(jié)果進(jìn)行文字的轉(zhuǎn)錄和分析。步驟：1）研究者當(dāng)天對錄音資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，同時結(jié)合訪談時所做的訪談筆記進(jìn)行分析；2）本研究將CCCQ 中的每個條目作為1 個獨立的主題，采用表格的形式進(jìn)行歸納和整理，表格包括受訪者一般資料、CCCQ 每個條目的選項、一般性探查結(jié)果、觀察性探查結(jié)果、理解性探查結(jié)果、檢索性探查結(jié)果、舒適性探查結(jié)果和內(nèi)容探查結(jié)果，共8 個欄目；3）依據(jù)訪談結(jié)果，提取有價值的信息，并標(biāo)記重復(fù)的內(nèi)容；4）及時向受訪者求證有疑問的內(nèi)容；5）與課題小組對有問題的條目進(jìn)行討論后決定是否需要修訂。

2 結(jié)果

2.1 受訪者基本情況

本研究共30 名受訪者接受認(rèn)知性訪談（3 輪受訪者均無交叉），第1輪共20名受訪者，編號為1-Ⅰ1～1-Ⅰ20；第2 輪和第3 輪分別有5 名受訪者，依次編號為2-Ⅰ1～2-Ⅰ5、3-Ⅰ1～3-Ⅰ5。訪談平均時間為41 min。受訪者一般資料見表1。

表1 慢性傷口老年病人家庭照顧者基本情況 單位：人

2.2 第1 輪認(rèn)知性訪談結(jié)果

共納入20 名受訪者（1-Ⅰ1～1-Ⅰ20）。1）一般性探查結(jié)果：受訪者1-Ⅰ5、1-Ⅰ8 建議將指導(dǎo)語的字體增大、加粗，便于提示受訪者更好地作答；其他受訪者對量表的設(shè)計、字體及條目的長度表示認(rèn)可。量表共30個條目，篇幅為2 頁，填寫時間約7 min。2）觀察性探查結(jié)果：1-Ⅰ1、1-Ⅰ6 等5 人在回答條目16“我的醫(yī)療團(tuán)隊讓我覺得我有這樣的感覺是正常的”時猶豫不決，表示需要明確“這種感覺”是什么感覺。3）理解性探查結(jié)果：受訪者1-Ⅰ3～1-Ⅰ5 在回答條目8“我的醫(yī)療團(tuán)隊表示，他/她致力于我親人的護(hù)理”時無法準(zhǔn)確理解“致力于”的含義；受訪者1-Ⅰ7～1-Ⅰ9 在回答條目23“我的醫(yī)療團(tuán)隊幫助我確定優(yōu)先事項”是什么意思時，對“優(yōu)先事項”的理解各有差異。4）檢索性探查結(jié)果：受訪者1-Ⅰ7、1-Ⅰ11～1-Ⅰ14 在回答條目10“我覺得與我的醫(yī)療團(tuán)隊有聯(lián)系”時，表示能理解這句話，但是感覺“有聯(lián)系”一詞表達(dá)不夠確切。5）舒適性探查結(jié)果：受訪者1-Ⅰ17 在回答條目24“我的醫(yī)療保健團(tuán)隊幫助我駕馭復(fù)雜的醫(yī)療保健系統(tǒng)”時，建議將條目24中的“駕馭”改為“應(yīng)對”；受訪者1-Ⅰ18、1-Ⅰ19 在回答條目18“我的醫(yī)療團(tuán)隊幫助我處理情緒”時均表示感覺語句表達(dá)上不舒服，建議將條目18 中的“處理”改為“調(diào)節(jié)”更為貼切。受訪者Ⅰ3-Ⅰ5、Ⅰ14-Ⅰ16 在回答條目26“我的醫(yī)療團(tuán)隊與我討論，我們何時何地進(jìn)行交談”時感覺語句表達(dá)上比較生硬。6）內(nèi)容探查結(jié)果：受訪者認(rèn)為中文版 CCCQ 的條目用于評估醫(yī)療團(tuán)隊與照顧者之間的溝通具有較強(qiáng)的相關(guān)性和特異性，未察覺缺少的內(nèi)容。課題組結(jié)合受訪者的建議對第1 輪認(rèn)知性訪談結(jié)果中存在疑義的個別條目進(jìn)行了討論與修改，見表2。

表2 第1 輪認(rèn)知性訪談量表條目疑義頻次及修訂方案（n=20）

2.3 第2 輪認(rèn)知性訪談結(jié)果

將修改后條目進(jìn)入第2 輪認(rèn)知性訪談，5 名受訪者（2-Ⅰ1～2-Ⅰ5）對絕大部分條目能夠正確理解，僅有2-Ⅰ2 和2-Ⅰ3 兩名受訪者對條目24 中的“應(yīng)對”一詞存在困惑。本研究專家小組結(jié)合病人建議對第2 輪認(rèn)知性訪談中仍然存在疑義的1 個條目進(jìn)行了修訂，見表3。

表3 第2 輪認(rèn)知性訪談量表條目疑義頻次及修訂方案（n=5）

2.4 第3 輪認(rèn)知性訪談結(jié)果

將修改后的條目進(jìn)入第3 輪認(rèn)知性訪談，5 名受訪者（3-Ⅰ1～3-Ⅰ5）均表示能夠理解所有條目，且與原量表含義一致，中文版CCCQ 修訂完成。

2.5 中文版CCCQ 的信度與效度

中文版CCCQ 應(yīng)用于408 名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性傷口老年病人家庭照顧者的信效度檢驗結(jié)果顯示，總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.899，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.875～0.883，總量表折半信度為0.940，各維度折半信度為0.885～0.896。本研究中，探索性因子分析結(jié)果顯示，KMO 檢驗值為0.830，Bartlett 球形檢驗χ2值為832.349（P＜0.001），共析出5 個公因子，累計方差貢獻(xiàn)率為75.317%，分別為信息交換、與團(tuán)隊的關(guān)系、情緒識別與應(yīng)對、護(hù)理管理、決策制定，證實中文版CCCQ 具有良好的信度與效度。

3 討論

3.1 認(rèn)知性訪談在引進(jìn) CCCQ 過程中的必要性及意義

CCCQ 是在西方文化背景下研發(fā)而成，作為評估家庭照顧者獲得醫(yī)療團(tuán)隊溝通程度的有效工具。認(rèn)知性訪談作為前測性研究工具，在量表漢化過程中至關(guān)重要，能夠更深入地收集受訪者對條目理解的信息，增強(qiáng)研究工具的準(zhǔn)確性、有效性和可靠性[14]。第1 輪訪談中，受訪者對7 個條目存在疑義，經(jīng)過調(diào)整時態(tài)、修改措施和調(diào)整語序等修訂后進(jìn)入第2 輪和第3 輪訪談，受傷者均能夠準(zhǔn)確理解和作答。認(rèn)知性訪談盡可能確保中文版CCCQ 在符合我國語言習(xí)慣的基礎(chǔ)上，采取最恰當(dāng)?shù)谋硎龇绞竭€原原量表的含義。

3.2 認(rèn)知性訪談可從慢性傷口老年病人家庭照顧者的視角出發(fā)完善量表

慢性傷口種類多、病因雜、病程長且反復(fù)發(fā)作[15-17]，對病人產(chǎn)生多維度的影響，包括生理癥狀、心理負(fù)荷、社交受限等[18]。由于受經(jīng)濟(jì)、資源配置等多因素的限制，多數(shù)醫(yī)院沒有設(shè)置單獨收治慢性傷口病人的病房，為得到專業(yè)的傷口治療和護(hù)理服務(wù)，家庭照顧者和病人需反復(fù)奔波于醫(yī)院、社區(qū)和家庭，使家庭照顧者常感到責(zé)任重大和強(qiáng)烈的無助感。本研究實施3 輪認(rèn)知性訪談，共納入30 名慢性傷口老年病人的家庭照顧者，其中每天照顧時長9 h 及以上的人數(shù)占70.0%，身體狀況很好的人數(shù)僅占36.7%。CCCQ 以照顧者為中心，了解家庭照顧者照顧過程中的需求、面臨的困境，有助于提高病人治療和護(hù)理方案的依從性。在量表正式進(jìn)行信效度檢驗之前，運(yùn)用認(rèn)知性訪談的方法，通過編寫腳本化的問題在慢性傷口老年病人家庭照顧者中進(jìn)行預(yù)演，提升量表漢化的質(zhì)量。

3.3 中文版CCCQ 具有良好的信效度

本研究將CCCQ 進(jìn)行翻譯、回譯、跨文化調(diào)試，修訂后的中文版CCCQ 具有良好的信效度，能夠準(zhǔn)確、有效評估醫(yī)療團(tuán)隊溝通的過程中以家庭照顧者為中心的程度，進(jìn)而制定有針對性的干預(yù)方案。原量表的研究人群為冠心病、老年癡呆、癌癥及臨終關(guān)懷等病人的家庭照顧者[4-5]，而本研究對象為慢性傷口老年病人家庭照顧者，研究樣本較單一，具有一定的局限性。今后的研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，可以考慮納入不同類型的老年慢性病病人的家庭照顧者，進(jìn)一步探究該量表的適用性。