賴天為，覃 綱，韋柳青，張 波，陳 凱

廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西 530001

連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）具有緩慢清除水分、溶質(zhì)、炎癥介質(zhì)等物質(zhì)的作用，并能在保持血流動力學(xué)穩(wěn)定性的同時(shí)實(shí)現(xiàn)酸堿、電解質(zhì)和液體穩(wěn)態(tài)。隨著CRRT 應(yīng)用的不斷發(fā)展，有超過10%的危重癥病人需要接受腎臟替代治療[1]，但 仍 然 有50%～60% 的CRRT 病 人 死 亡[2]。CRRT 治療質(zhì)量涉及一系列潛在的指標(biāo)，如劑量處方和給藥、抗凝選擇和監(jiān)測、導(dǎo)管并發(fā)癥和治療中斷[3-4]。護(hù)士作為CRRT 整個(gè)治療過程的執(zhí)行者，護(hù)理質(zhì)量直接影響CRRT 的治療效果以及病人的預(yù)后情況[5]。在臨床上，接受CRRT 的危重癥病人會受到多種因素的影響，質(zhì)量控制難度大，CRRT 的質(zhì)量常常不佳［6-7］。目前，國內(nèi)外已有越來越多的研究者開始構(gòu)建和完善CRRT 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。現(xiàn)對國內(nèi)外CRRT 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建現(xiàn)狀、內(nèi)容、一致性以及應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為CRRT 護(hù)理質(zhì)量的控制和提升提供參考。

1 CRRT 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)構(gòu)建的相關(guān)概念

美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會（The Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations, JCAHO）將護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)定義為一種護(hù)理管理的手段，本質(zhì)是數(shù)量化的測量工具，將可測量的、直觀的指標(biāo)作為評價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理活動的工具[8]。劉燕萍等[9]指出，護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)是通過構(gòu)建不同的指標(biāo)并賦予指標(biāo)相應(yīng)的權(quán)重系數(shù)，使之能反映整體護(hù)理質(zhì)量水平的測量工具。質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建基準(zhǔn)要以病人為中心，以提供安全、有效、及時(shí)、高效和公平的醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)[10]；它通過對護(hù)理過程的目標(biāo)領(lǐng)域進(jìn)行測量、監(jiān)視、評估和溝通，以評估系統(tǒng)是否被執(zhí)行以及執(zhí)行其操作的效果[11]。目前，Donabedian 提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式已廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建[12-13]。CRRT是一種跨學(xué)科、動態(tài)化、復(fù)雜化的連續(xù)性治療過程，涉及一系列的護(hù)理質(zhì)量問題。國外“血液凈化系統(tǒng)疾病診療指南”依據(jù)“可操作性”“護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)”原則，選擇高度關(guān)注特異性的質(zhì)量指標(biāo)[14-15]。腎臟疾病改善全球結(jié)局(KDIGO)的幾個(gè)組織基于循證臨床實(shí)踐指南制定了急性CRRT 護(hù)理的研究優(yōu)先事項(xiàng)[15]。根據(jù)這些質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建原則，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐研究，有助于構(gòu)建科學(xué)、可行、可操作、可持續(xù)的CRRT 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。

2 CRRT 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建情況

國外， CRRT 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的研究在持續(xù)深入，Rewa 等[5]一直致力于CRRT 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建，從2015 年開始他們通過搜索多個(gè)電子數(shù)據(jù)庫以及Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)數(shù)據(jù)庫和對照試驗(yàn)中央注冊中心（CENTRAL）的數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)性評估，以期全面識別和構(gòu)建CRRT 的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，但由于缺乏CRRT護(hù)理質(zhì)量相關(guān)的文章，只提出了與 CRRT 處方和交付相關(guān)的潛在質(zhì)量領(lǐng)域；2017 年,他們通過Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”框架與數(shù)理化分析，得出了CRRT 護(hù)理領(lǐng)域的6 個(gè)主題，發(fā)現(xiàn)了18 個(gè)獨(dú)特的CRRT 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，但主要關(guān)注CRRT 的護(hù)理過程、監(jiān)測與交付，較少關(guān)注結(jié)構(gòu)，特別是人員、物質(zhì)和組織因素等CRRT 相關(guān)的結(jié)構(gòu)質(zhì)量，以及治療期間和治療后病人的健康狀況的結(jié)果質(zhì)量[4]；到2018 年，他們通過改進(jìn)的三階段德爾菲（Delphi）程序法對前期的研究結(jié)果進(jìn)一步優(yōu)化，得出了13 個(gè)CRRT 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的優(yōu)先項(xiàng)，涵蓋了Donabedian 框架和5 個(gè)健康護(hù)理質(zhì)量 領(lǐng) 域[16]。 2019 年，第22 屆 急 性 疾 病 質(zhì) 量 倡 議(ADQI) 共識會議進(jìn)行了文獻(xiàn)回顧，并召開了3 次電話會議，制定了4 個(gè)研究問題和15 個(gè)共識，這些研究的重點(diǎn)是監(jiān)測快速反應(yīng)治療質(zhì)量以及結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果的質(zhì)量測量領(lǐng)域，還提出了臨床實(shí)踐建議和每個(gè)問題的研究議程[17]。與此同時(shí)，CRRT 儀器供應(yīng)商也在不斷提高儀器的精準(zhǔn)度，關(guān)注病人護(hù)理操作的標(biāo)準(zhǔn)化，包括CRRT 處方、給藥劑量、液體清除、治療中斷/報(bào)警、停機(jī)時(shí)間、過濾器壽命等[18]。Rewa 等學(xué)者對CRRT 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)長期、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?，推動了CRRT護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建，研究者達(dá)成了一些基本的共識，如結(jié)構(gòu)指標(biāo)中的人員培訓(xùn)，過程指標(biāo)中的處方、交付劑量、中斷，結(jié)果指標(biāo)中并發(fā)癥和病人恢復(fù)情況等質(zhì)量指標(biāo)。

國內(nèi)，CRRT 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建處于起步階段。早期，閆洋洋等［19］圍繞評估-干預(yù)-再評估的構(gòu)架，建立了血液透析護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系。近年來，隨著國內(nèi)CRRT 技術(shù)的廣泛應(yīng)用，CRRT 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的研究得到重視。已有研究者借助Donabedian 的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價(jià)工具［20］，采取文獻(xiàn)分析、問卷調(diào)查研究、Delphi 等工具聯(lián)合構(gòu)建了血液凈化病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，為?？谱o(hù)士CRRT 護(hù)理質(zhì)量水平的提升提供科學(xué)意見與支持，如李義等[21]通過統(tǒng)計(jì)與分析病人的資料、護(hù)理不良事件，借鑒國家護(hù)理質(zhì)量控制中心數(shù)據(jù)及其他國內(nèi)外護(hù)理專家的研究成果，再通過小組分析討論、專家咨詢等方法，構(gòu)建了13 項(xiàng)CRRT 質(zhì)量指標(biāo)，并分為病人安全、專業(yè)技術(shù)、身心體驗(yàn)3 個(gè)維度，其中結(jié)構(gòu)指標(biāo)3 項(xiàng)、結(jié) 果 指 標(biāo)10 項(xiàng)；薛 友 儒 等[22]采 用 Delphi 法與層次分析法（analytic hierarchy process，AHP），以Donabedian 質(zhì)量管理模式為理論依據(jù)，構(gòu)建了包括一級指標(biāo)3 個(gè)、二級指標(biāo)15 個(gè)、三級指標(biāo)73 個(gè)的CRRT護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系；趙曉霜等[23]構(gòu)建了兒童CRRT 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，包括一級指標(biāo)3 項(xiàng)、二級指標(biāo)13項(xiàng)、三級指標(biāo)57 項(xiàng)，為兒童CRRT 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)提供了參考依據(jù)。而另外的一些專家以“要素-環(huán)節(jié)-終末”(SPO)[24]理論為基礎(chǔ)，初步構(gòu)建了重癥血液凈化護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，如陳韻芳等[25]參考《ICU 中血液凈化的應(yīng)用指南》《臨床護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指南》等文件，建立CRRT 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行驗(yàn)證；薛秀娟等[26]參考《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010 版)》，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐，構(gòu)建了包括3 個(gè)一級指標(biāo)、16 個(gè)二級指標(biāo)、56 個(gè)三級指標(biāo)的評價(jià)體系。由此可見，國內(nèi)的研究者根據(jù)自身的臨床實(shí)踐并結(jié)合國內(nèi)外關(guān)于CRRT 的各項(xiàng)研究成果，逐漸形成了科學(xué)、規(guī)范的研究方法，并盡可能確認(rèn)了CRRT 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系及各指標(biāo)權(quán)重。

3 CRRT 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的內(nèi)容情況

3.1 結(jié)構(gòu)質(zhì)量

結(jié)構(gòu)指標(biāo)主要包括人力資源、教育培訓(xùn)、環(huán)境和基礎(chǔ)設(shè)備等方面。目前，CRRT 專業(yè)團(tuán)隊(duì)和人員的教育培訓(xùn)是CRRT 結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)的主要內(nèi)容。一個(gè)組織良好的CRRT 團(tuán)隊(duì)可以通過提高CRRT 的護(hù)理質(zhì)量來改善臨床結(jié)果[27]。重癥醫(yī)學(xué)科與腎內(nèi)科的密切協(xié)作將對CRRT 的質(zhì)量提升具有重要意義[28]；此外，與藥劑師的合作也可能有助于藥物調(diào)整，以防止藥物積累，并確保適當(dāng)?shù)目股貏┝縖29-30]。發(fā)達(dá)國家已建立了由訓(xùn)練有素的CRRT 護(hù)士、ICU 醫(yī)生、腎內(nèi)科醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥劑師和醫(yī)學(xué)信息學(xué)家等組成的團(tuán)隊(duì)，并提供了高質(zhì)量護(hù)理所需的設(shè)施、設(shè)備和勞動力，形成了專業(yè)的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)體系；國內(nèi)對CRRT 專科護(hù)士的培訓(xùn)已較為成熟，中華護(hù)理學(xué)會和各地方護(hù)理學(xué)會提供了專業(yè)的教育培訓(xùn)，但缺乏專業(yè)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)與培訓(xùn)體系。臨床上，ICU 醫(yī)生和護(hù)士單獨(dú)完成CRRT 的治療與護(hù)理，高質(zhì)量的CRRT 不能由任何單獨(dú)的部門執(zhí)行，一個(gè)專業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是最好的選擇；因此，國內(nèi)亟須建立跨學(xué)科的專業(yè)團(tuán)隊(duì)和培訓(xùn)體系，加強(qiáng)設(shè)施、設(shè)備與人力資源的配置。

3.2 過程質(zhì)量

陳科威等[31]指出過程質(zhì)量指標(biāo)、整體護(hù)理指標(biāo)和重點(diǎn)護(hù)理指標(biāo)構(gòu)成了護(hù)理質(zhì)量的核心。過程質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)包含一系列標(biāo)準(zhǔn)化的程序和規(guī)范的方法，從而提高護(hù)理效率和安全的一致性[32]。國外對CRRT 過程質(zhì)量指標(biāo)的研究重點(diǎn)在治療劑量與交付劑量有關(guān)的內(nèi)容，如治療處方、停機(jī)時(shí)間、液體管理、藥物調(diào)整、小溶質(zhì)清除、從處方到治療的時(shí)間等，并對過程進(jìn)行總結(jié)分析，逐漸關(guān)注每個(gè)病人使用的過濾器數(shù)量、CRRT 效能、治療總小時(shí)數(shù)等影響經(jīng)濟(jì)效益與康復(fù)的指標(biāo)，但CRRT劑量是一個(gè)動態(tài)指標(biāo)，必須根據(jù)病人不斷變化的臨床需求進(jìn)行調(diào)整[33]。國內(nèi)，CRRT 過程質(zhì)量主要從工作流程的規(guī)范化和質(zhì)量控制方面進(jìn)行重點(diǎn)評價(jià)；多從CRRT 的評估、操作規(guī)范和管道的管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)細(xì)化過程指標(biāo)，如CRRT 評估正確率、操作合格率、護(hù)理監(jiān)測等指標(biāo)；對劑量、液體管理、清除率方面的關(guān)注偏少，需要加大醫(yī)護(hù)協(xié)作的力度，增加這方面的質(zhì)量指標(biāo)?？傮w上，CRRT 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)高度一致的內(nèi)容有濾器壽命評估、治療中斷的監(jiān)測、管道管理相關(guān)的指標(biāo)，仍需要加強(qiáng)構(gòu)建科學(xué)化、規(guī)范化、流程化的CRRT過程護(hù)理質(zhì)量。

3.3 結(jié)果質(zhì)量

結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)是指醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量對健康結(jié)局的影響，從結(jié)構(gòu)和過程衍生而來，具有評價(jià)護(hù)理項(xiàng)目實(shí)施成功與否的作用[34]。結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)包括以病人為中心的結(jié)果，如醫(yī)護(hù)人員和病人的滿意度、死亡率和幸存者的生活質(zhì)量[35]。國內(nèi)外研究對CRRT 結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)具有高度一致性，突出對CRRT 相關(guān)并發(fā)癥、不良事件、血管導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRBSIS）、病人滿意度等的關(guān)注。國外還對死亡率、存活者的生活質(zhì)量、CRRT的成本效益等指標(biāo)進(jìn)行了研究。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，權(quán)重排名前3 位的結(jié)果指標(biāo)有導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率、凝血發(fā)生率、不良事件發(fā)生率[21，25-28]；其他指標(biāo)的權(quán)重并不一致，可能與護(hù)理質(zhì)量水平有關(guān)。在CRRT 并發(fā)癥、健康和經(jīng)濟(jì)結(jié)果方面需要借鑒國外研究進(jìn)行探索。CRRT 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)匯總見表1。

表1 CRRT 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)匯總

4 CRRT 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的應(yīng)用與展望

《中國重癥血液凈化護(hù)理專家共識（2021 年）》推薦應(yīng)該有專職的質(zhì)量控制人員對血液凈化治療進(jìn)行質(zhì)量控制，并采用“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的護(hù)理質(zhì)量控制體系，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[41]。CRRT 護(hù)理質(zhì)量核查清單可以用于衡量、改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)化CRRT 的護(hù)理[16]；核查單作為一種動態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)管理工具，對護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行表格化、流程化，極大減少了操作過程的差錯(cuò)，有效降低了上機(jī)前各種風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的發(fā)生率［42］。對于CRRT 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的持續(xù)改進(jìn)，可采用PDSA（計(jì)劃、執(zhí)行、研究、行動循環(huán)）[43]、FADE（聚焦、分析、發(fā)展、執(zhí)行）[44]、DMAIC（定義、測量、分析、改進(jìn)、控制）[45]等方法。同時(shí)，隨著信息化技術(shù)與結(jié)構(gòu)化的質(zhì)量改進(jìn)方案相結(jié)合，使CRRT 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)能與病人監(jiān)測來源的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)相結(jié)合，可以創(chuàng)建反饋循環(huán)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療的變化，這些技術(shù)可以進(jìn)一步改善病人的結(jié)局[36]。盡管我國CRRT 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)已初步建立，但仍缺乏臨床驗(yàn)證，指標(biāo)的實(shí)用性和可操作性有待進(jìn)一步研究；同時(shí)，CRRT 護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)信息化尚未見報(bào)道。

5 小結(jié)

CRRT 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建是CRRT 質(zhì)量控制的重要工作，為持續(xù)改善CRRT 病人的結(jié)局起到重要意義。目前，各項(xiàng)指標(biāo)的內(nèi)容和評價(jià)重點(diǎn)尚存在許多不一致性，沒有形成規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量控制體系，對指標(biāo)的具體應(yīng)用方法需要結(jié)合各自臨床實(shí)踐，進(jìn)行具體的研究與應(yīng)用。本研究對CRRT 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行歸納和分析，并提出了研究中存在的不足以及未來研究的方向，為下一步構(gòu)建適應(yīng)我國國情的CRRT 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系和提高質(zhì)量控制效果提供參考。