程 嵐，吳奕帆，王 匯，顧 芬*

1.同濟大學醫(yī)學院,上海 200092；2.海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院

肺癌是目前世界上最常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率和病死率均處于首位，分別占癌癥總發(fā)病及死亡人口的11.6%和18.4%[1]。吸煙是肺癌的主要危險因素之一，對全球至少80%的男性及50%的女性肺癌病人產(chǎn)生直接影響[2]。50%的肺癌病人確診后仍處于吸煙狀態(tài)[3]，其中8%～17%的病人表示會繼續(xù)吸煙[4],吸煙導致癌癥病人死亡率和特異性死亡率上升，并顯著增加第二原發(fā)腫瘤的風險[2]。相關指南強烈指出處于任何病程階段的肺癌病人戒煙行為對治療效果和降低術后并發(fā)癥都有潛在的積極作用[5]。目前，國內(nèi)外戒煙干預運用的理論主要為：基于心理社會學模式，強調(diào)強化病人自控能力，多運用跨理論模型及自我效能理論[6];基于醫(yī)學模式，強調(diào)通過控制戒煙后癥狀促進戒煙成功，主要應用尼古丁替代療法[7]。認知行為理論（cognitive behavior theory，CBT）是在整合認知心理學理論與行為主義理論基礎上，形成的一種以改變?nèi)藗兯季S方式為核心的綜合理論[8-9]。本研究通過文獻研究法和德爾菲法構建基于認知行為理論的肺癌病人戒煙管理方案，旨在為指導肺癌病人戒煙管理和相關領域研究提供借鑒和指導。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組包括8 名成員，其中，主任醫(yī)師1 名，副主任護師與主管技師各2 名，主管護師3 名，均有10 年以上臨床和科研經(jīng)驗。研究小組主要任務包括文獻檢索、質(zhì)量評價、編撰函詢問卷、確定函詢專家、整理統(tǒng)計函詢結果、開展修訂確定最終方案。

1.2 構建基于認知行為理論的肺癌病人戒煙管理方案初稿

1.2.1 文獻檢索與篩選

計算機檢索網(wǎng)站包括最佳臨床實踐、英國衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)、美國指南網(wǎng)等，檢索中英文數(shù)據(jù)庫包括中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)（SinoMed）、PubMed、EMbase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等。檢索方式為主題詞與自由詞相結合，檢索英文關鍵詞包括：“l(fā)ung cancer/lung neoplasms”“smoking cessation/quitting smoking/tobacco/cigarette smoke *”；檢索中文關鍵詞包括：“肺癌/肺腫瘤”“戒煙”。檢索時限為建庫至2022 年7 月9 日。根據(jù)PIPOST 模式確立研究問題[10]和文獻的納入標準：P(population)為肺癌病人；I(intervention) 為與病人戒煙管理有關的干預；P(professional) 為給肺癌戒煙病人提供指導的臨床醫(yī)護人員；O(outcome) 為肺癌戒煙病人尼古丁依賴水平、生活質(zhì)量、肺功能、尿液可替寧含量、戒煙率等；S(setting) 為病房、門診、社區(qū)、居家等；T(type of evidence) 為臨床指南、手冊、專家共識、證據(jù)總結和系統(tǒng)評價。排除標準：計劃書；非護理干預；翻譯版本；會議論文；質(zhì)量低文獻。

1.2.2 文獻質(zhì)量評價

由2 名研究生獨立依照Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心所推行的多種類型用于研究質(zhì)量評價的工具[11]對納入文獻進行質(zhì)量評價后交叉核對，如遇分歧由研究生導師仲裁決定剔除或納入。本研究共檢索獲得相關文獻1 133 篇，剔除無法獲取全文、質(zhì)量較差、相關性低的文獻，最終共納入文獻15篇，其中指南3篇[5,12-13]、專家共識1篇[14]、系統(tǒng)評價11篇[15-25]。

1.2.3 形成基于認知行為理論的肺癌病人戒煙管理方案初稿

研究小組通過內(nèi)容分析法，提取文獻中與認知行為理論相關的肺癌病人戒煙管理策略，主要包括作者、研究方向、文獻年份、證據(jù)類型、證據(jù)級別及證據(jù)主要內(nèi)容。將證據(jù)主題中相同內(nèi)容的部分進行合并處理，比如在以“戒煙干預頻率”為主題的研究中，“戒煙前動機性訪談至少3 min，持續(xù)10～30 min”和“戒煙前面對面咨詢20～30 min”可合并為“戒煙開始前動機性訪談20～30 min”； “多中心的隨機對照試驗干預療程時間≥6 個月，6～12 個月治療后重新評估”“單中心隨機對照試驗干預療程≥ 3 個月”，根據(jù)證據(jù)等級保留前者。各名組員緊密圍繞條目的實用性、可行性、重要性等多個維度進行深入討論，從而確定方案初稿。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 擬定函詢問卷

函詢問卷涵蓋以下4 部分內(nèi)容。1）問卷性質(zhì)闡述：研究背景、目的、意義，問卷填寫要求。2）調(diào)查專家的基礎情況：專家基本信息、判斷依據(jù)和熟悉程度。3）問卷正文：各級指標重要性評價或可操作性評分。4）使用Likert 5 級評分法完成對每項指標的評價，“重要”計5 分，“很不重要”計1 分。5）附錄：與研究相關的表格以及附件。

1.3.2 遴選函詢專家

入選標準：呼吸科或腫瘤科專家，且具備15 年以上的醫(yī)療工作經(jīng)驗；在三級甲等醫(yī)院工作；本科及以上學歷；副高級及以上職稱；自愿參與本研究。

1.3.3 實施專家函詢

研究者通過微信或郵件發(fā)放的方式進行問卷發(fā)放和回收。首輪函詢結束，研究小組對專家提出的修改意見進行集中討論并修改初稿，形成第2 輪專家函詢問卷，本研究共進行2 輪專家函詢。條目納入標準：滿分率＞50%，選擇率＞80%，重要性得分＞4 分，變異系數(shù)＜0.25，第2 輪函詢結束后研究小組再次對函詢結果進行整理及統(tǒng)計學分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。專家積極性用問卷回收率表示；專家意見集中程度用重要性賦值均數(shù)、標準差、滿分率和選擇率表示；專家權威性用權威系數(shù)（Cr）表示；專家協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)表示。

2 結果

2.1 專家一般資料

共有來自上海市、甘肅省2 個地區(qū)的3 所三級甲等綜合醫(yī)院的15 名專家參與專家函詢。具體見表1。

表1 專家一般資料（n=15）

2.2 專家積極系數(shù)、權威系數(shù)、意見集中程度與協(xié)調(diào)程度

本研究共完成2 輪函詢，均發(fā)放和回收問卷15 份，有效回收率均為100%；第1 輪函詢15 名（100%）專家提出修改建議，第2 輪函詢3 名（20%）專家提出修改意見。專家積極系數(shù)、權威系數(shù)、變異系數(shù)、意見集中程度與協(xié)調(diào)程度，見表2。

表2 函詢專家積極系數(shù)、權威系數(shù)、意見集中程度與協(xié)調(diào)程度

2.3 專家函詢結果

第1 輪函詢結束后，結合專家意見及研究小組討論結果，對指標進行如下修改。1）新增內(nèi)容：干預對象新增病人直系親屬；評估新增病人基線資料；實施維度認知行為干預內(nèi)容增加對病人所服用戒煙藥物健康指導。2）合并內(nèi)容：實施維度中合并電話、短信、微信干預方式為智能手機，微信干預主要通過小程序簽到和微信交流群實現(xiàn)。3）刪除內(nèi)容：干預對象中去除限定條件拒絕使用戒煙藥、預計生存期大于1 年的病人、非妊娠哺乳期病人；評估中刪除病人依從性。4）修改內(nèi)容：干預療程由3 個月改為6 個月；評估中病人戒煙狀態(tài)改為戒煙階段，評價時間由戒煙后1 周、1 個月、2 個月、3 個月復評改為戒煙后1 周、1 個月、3 個月、6 個月復評。

第2 輪專家函詢無新增項、合并項目，僅刪除了通過電子郵件提醒的干預方式。最終方案包括5 個一級指標、17 個二級指標、31 個三級指標。見表3。

表3 基于認知行為理論的肺癌病人戒煙管理方案

3 討論

3.1 基于認知行為理論構建的肺癌病人戒煙方案具有循證依據(jù)

依據(jù)“6S”證據(jù)模型，通過文獻研究法形成基于認知行為理論的肺癌病人戒煙管理方案初稿，借助2 輪德爾菲法對初稿方案進行深度論證與修訂，研究過程始終保持科學、嚴謹?shù)膽B(tài)度。文獻檢索、質(zhì)量評價由2名經(jīng)過循證護理課程培訓和考核的研究生獨立完成，并有研究生導師指導，文獻研究結果較為可靠。函詢的專家來自2 個地區(qū)的3 所三級甲等醫(yī)院，從事呼吸病學、腫瘤學、醫(yī)療及護理專業(yè)領域工作年限均≥15 年，均為高級職稱，其中80%的學歷為碩士及以上，專家具備充足的理論知識儲備以及豐富的醫(yī)療實踐經(jīng)驗。2輪函詢專家意見提出率分別為100%和20%，積極性較高。Cr 均為0.896，均＞0.7，專家權威性較高。2 輪函詢的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.51 和0.62，均P＜0.001，表明專家意見較一致。

3.2 基于認知行為理論構建的肺癌病人戒煙方案具有全面性

本研究系統(tǒng)檢索國內(nèi)外呼吸病學、腫瘤病學相關數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)站和協(xié)會網(wǎng)站公開發(fā)表的文獻，全面分析和提取文獻中戒煙管理的證據(jù)，為形成內(nèi)容科學、可靠的戒煙管理方案奠定了良好基礎。該方案貫穿了成人肺癌病人戒煙的全過程，涵蓋戒煙準備、評估、實施、注意事項、評價指標5 個方面，包含了干預場所、干預者、干預對象、干預開始時間、干預療程、病人評估、首次干預基于認知行為的面對面咨詢、非首次動機性訪談、智能手機、互聯(lián)網(wǎng)、戒煙干預的激勵措施等在內(nèi)的17 個項目、31 項具體內(nèi)容，充分體現(xiàn)了病人參與的重要性。不同的戒煙階段被清晰劃分，戒煙方案的具體實施時間、頻率與方法等明確，可為醫(yī)療機構、相關專業(yè)從業(yè)者提供較為全面的指導。

3.3 基于認知行為理論構建的肺癌病人戒煙方案具有實用性

本研究從臨床實踐角度出發(fā)，根據(jù)肺癌病人基本情況和戒煙階段制定戒煙管理方案。指南推薦肺癌病人所處任何階段都應戒煙，具有潛在的積極作用[5]。戒煙藥物聯(lián)合行為干預的戒煙效果優(yōu)于單用戒煙藥物和單用行為干預，是目前指南推薦的首選戒煙方式之一[5]。另 外，以 智 能 手 機APP[26]、小 程 序[27]、微 信 視頻[28]、戒煙激勵措施[29]等新型行為干預方式已在戒煙人群中應用推廣，取得較好效果。本研究在知曉病人吸煙時所處的戒煙階段，通過20～30 min 面對面訪談鼓勵病人即刻開始戒煙，并為病人制定戒煙計劃，戒煙開始后，每日手機發(fā)送戒煙短信提醒，微信群每周推送戒煙科普知識、實時進行戒煙知識（視頻/語音）答疑，每日微信小程序簽到，根據(jù)簽到情況可獲得相應的戒煙獎勵，每周電話隨訪至少2次或3次，每次20～30 min，戒煙開始后1 周、1 個月、3 個月、6 個月分別通過尼古丁依賴量表、肺癌病人生活質(zhì)量評分表、每日吸煙支數(shù)和尿液可替寧含量檢測結果來判斷病人戒煙效果。綜上所述，本方案有較強的科學性、實用性，可為醫(yī)療機構、相關領域研究者提供借鑒和指導。

4 小結

本研究基于文獻研究和德爾菲法構建的肺癌病人戒煙管理方案包括準備、評估、實施、注意事項、評價指標5 個方面，具有循證依據(jù)、全面性和實用性，可為肺癌病人戒煙管理提供參考。下一步將開展此項方案的臨床應用，以驗證其可行性和有效性。