易金燕，楊 麗，鐘博華，易紫輝，許 偉，林海成

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 530021

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）是指將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器清除二氧化碳實(shí)現(xiàn)氧合，再將氧合的血液回輸至體內(nèi)的過程[1]。連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（continuous venovenous hemodiafiltration,CVVHDF）是一種連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)，采用中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立通路,運(yùn)用血泵驅(qū)動(dòng)進(jìn)行體外循環(huán)，清除體內(nèi)多余水分、電解質(zhì)、毒素等，調(diào)控機(jī)體容量平衡[2]。ECMO并聯(lián)CVVHDF一體化治療是指將血濾機(jī)直接并聯(lián)到ECMO 環(huán)路中，在同一個(gè)體外循環(huán)通路實(shí)現(xiàn)心、肝、肺、腎等多臟器的聯(lián)合支持治療[3]。在ECMO 并聯(lián)CVVHDF 一體化治療過程中，為判斷治療效果、評(píng)估預(yù)后，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人的血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)等重要血液學(xué)指標(biāo)[4-7]。對(duì)于重癥病人，有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血是血液分析的首選方法[8]。為防止堵管，有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管給予生理鹽水持續(xù)加壓沖洗，經(jīng)此處采血，為避免血液稀釋，國(guó)外指南認(rèn)為：需去除導(dǎo)管前端無效腔容積3 倍的血液后，再進(jìn)行標(biāo)本采集[8]。在國(guó)內(nèi)，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，“2020 版靜脈血液標(biāo)本采集指南”認(rèn)為：對(duì)于含凝血功能項(xiàng)目檢測(cè)的采血，應(yīng)去除導(dǎo)管前端5 mL 或者6 倍導(dǎo)管前端無效腔容積的血液，對(duì)于其他項(xiàng)目的檢測(cè)，應(yīng)去除導(dǎo)管前端無效腔容積2 倍的血液[9]。因此，臨床上常規(guī)去除5～6 mL 的稀釋血液后，再進(jìn)行標(biāo)本采集。采血的頻率依據(jù)病人病情不同，間隔1～6 h 不等，其中治療后24、48 h 為常規(guī)采血時(shí)間點(diǎn)。ECMO 并聯(lián)CVVHDF一體化治療時(shí)間可以是幾天、幾周，甚至數(shù)月。若每例病人每日的廢棄血量為25～50 mL，累計(jì)廢棄血量少則百余毫升，多則上千毫升。反復(fù)采血，容易導(dǎo)致醫(yī)源性失血[10]。而血濾機(jī)的操作手冊(cè)明確指出：允許操作者采用無菌技術(shù)經(jīng)血濾管采樣口采血。對(duì)于單獨(dú)行血液凈化的病人，再循環(huán)率可達(dá)26.3%（由于血液透析濾過時(shí)動(dòng)脈端的負(fù)壓吸引，導(dǎo)致部分剛經(jīng)過血濾機(jī)透析濾過的血液，再次進(jìn)入血濾機(jī)的體外循環(huán)，致使該部分血液被重復(fù)透析濾過，稱為再循環(huán)）[11]。有研究結(jié)果顯示，可經(jīng)血濾管采樣口采血代替血管采血行血常規(guī)、凝血功能以及血生化的檢測(cè)[11-12]。臨床上ECMO 治療的血流量一般為3 L/min，是CVVHDF 血流量（一般約為0.18 L/min）的10 倍以上[13]。再循環(huán)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于單獨(dú)置管的26.3%。對(duì)于ECMO 并聯(lián)CVVHDF 一體化治療的重癥病人，能否經(jīng)與之并聯(lián)的血濾管采樣口采血代替有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能以及電解質(zhì)等項(xiàng)目檢測(cè)的相關(guān)報(bào)道較少。因此，本研究的目的在于探討ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管采集的血液與有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管中采集血液行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能以及電解質(zhì)結(jié)果的差異性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月—2022 年10 月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科行ECMO 并聯(lián)CVVHDF 一體化治療的43 例重癥病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；CVVHDF治療與ECMO并聯(lián)的病人；CVVHDF與ECMO 并聯(lián)治療時(shí)，采用膜式氧合器后引血、膜式氧合器前回血方式的病人；采用普通肝素鈉進(jìn)行全身抗凝的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多癥，如醛固酮增多癥（Conn 綜合征）、巴特綜合征（Bartter 綜合征）、腎素瘤、庫(kù)欣綜合征（Cushing 綜合征）、11-羥化酶或17-羥化酶缺乏癥；CVVHDF 治療需要額外追加低分子量肝素鈉、低分子量肝素鈣或改用4%枸櫞酸鈉抗凝的病人；使用非本研究所用治療方案以及材料和儀器設(shè)備的病人。43 例病人中，男30 例（69.77%），女13 例（30.23%），年齡19～86（51.98±15.57）歲；基礎(chǔ)診斷：重癥肺炎11 例，多器官功能障礙綜合征8 例，膿毒癥7 例，呼吸、心搏驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后6 例，急性呼吸窘迫綜合征4 例，腹腔感染2 例，急性肺動(dòng)脈栓塞2 例，重癥急性胰腺炎1 例，系統(tǒng)性硬化病1 例，低氧血癥1 例。病人或家屬知情同意。病人在行ECMO 并聯(lián)CVVHDF 一體化治療前均已行氣管插管或氣管切開，接受呼吸機(jī)輔助通氣治療。經(jīng)有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，為病人病情監(jiān)測(cè)所需，費(fèi)用由病人承擔(dān)；經(jīng)ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管采血行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，為本研究所需，費(fèi)用由項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支出。為減少醫(yī)源性失血，本研究?jī)H采集ECMO 并聯(lián)CVVHDF 一體化治療后24、48 h 的樣本進(jìn)行檢測(cè)。

1.2 方法

1.2.1 儀器及試劑

為排除干擾，統(tǒng)一ECMO 并聯(lián)CVVHDF 一體化治療及所需材料和儀器設(shè)備。1）ECMO 機(jī)：德國(guó)邁科維（MAQUET Rotaflow）。2）ECMO 穿刺部位：股靜脈或頸內(nèi)靜脈；股動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈。3）ECMO 體外循環(huán)插管及穿刺附件：MAQUET Cardiopulmonary GmbH 邁科唯心肺醫(yī)療有限責(zé)任公司生產(chǎn)，型號(hào)PIK150、BE-PAL 1723、BE-PAL1923。4）ECMO 體外循環(huán)套包：MAQUET Cardiopulmonary GmbH 邁科唯心肺醫(yī)療有限責(zé)任公司生產(chǎn)，型號(hào)BE-PLS 2050。5）ECMO 管路預(yù)充：0.9%氯化鈉注射液。6）ECMO 治療模式，V-A ECMO 或V-V ECMO。7）ECMO 參數(shù)設(shè)置：血泵轉(zhuǎn)速：2 000～3 000 r/min；血流量2～4 L/min，氧流量2～5 L/min。8）ECMO 水箱溫度：36～37 ℃。9）CVVHDF 血濾機(jī)：美國(guó)百特金寶，型號(hào)Prismaflex。10）CVVHDF 體外循環(huán)管路：法國(guó)Gambro industries，型 號(hào)Prismaflex M150 set。11）CVVHDF 治 療 方 案：血流量100～180 mL/min，置換液、透析液總量為1.5～2.0 L/h，使用商品化置換液[14]（成都青山利康）為基礎(chǔ)置換液，每袋4 L（4 000 mL，A 液），其離子濃度（含NaHCO3-）中，鈉離子（Na+）113 mmol/L，氯離子（Cl-）118 mmol/L，鈣離子（Ca2+）1.60 mmol/L，鎂離子（Mg2+）0.98 mmol/L，葡萄糖10.6 mmol/L。相對(duì)應(yīng)的NaHCO3-（B液）置換液的終濃度（4 L的A液+250 mL 的B 液）：pH 7.40，Na+141 mmol/L，Cl-110 mmol/L，Ca2+1.50 mmol/L，Mg2+0.75 mmol/L，葡萄糖10.0 mmol/L，HCO3-35.0 mmol/L。CVVHDF 治療方案、治療時(shí)間、普通肝素鈉抗凝劑量等，在治療過程中根據(jù)病人的血液學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)節(jié)。12）血液學(xué)指標(biāo)檢測(cè)儀器：血常規(guī)采用XN9000 五分類血液分析儀檢測(cè)，凝血功能采用ACL TOP 750 凝血分析儀檢測(cè)，肝腎功能與電解質(zhì)采用C16000 生化分析儀檢測(cè)。

1.2.2 標(biāo)本采集

1.2.2.1 有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血

按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2021 版》[5]，點(diǎn)擊百特金寶Prismaflex 機(jī)上的“更換液袋”按鈕，此時(shí)置換液、透析液會(huì)自動(dòng)暫停輸注，同時(shí)暫停10%氯化鉀注射液、5%碳酸氫鈉注射液、50%葡萄糖注射液等所有進(jìn)入血濾機(jī)的液體與藥品，血流以正常的速度進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)（相當(dāng)于病人血液在血濾機(jī)空轉(zhuǎn)，并沒有進(jìn)行任何的透析與濾過）。責(zé)任護(hù)士取下壓力換能器最前端的三通帽，局部選用2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒液消毒采樣口2 遍，作用時(shí)間1 min。充分干燥后采用普通干燥注射器（5 mL 容量），按照動(dòng)脈采血技術(shù)規(guī)范采集血液5 mL 棄掉，再使用普通干燥注射器（10 mL 容量）采集血液8 mL。采用正在進(jìn)行持續(xù)加壓沖洗的生理鹽水沖凈采血系統(tǒng)與采樣口。局部選用2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒液消毒采樣口、三通帽各2 遍，作用時(shí)間1 min，充分干燥后套回壓力換能器最前端的三通處。根據(jù)2020 年中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的“靜脈血液標(biāo)本采集指南”[9]將血樣依次注入藍(lán)色檸檬酸鈉抗凝管3 mL、黃色分離膠促凝管3 mL、紫色EDTA 抗凝管2 mL。

1.2.2.2 ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管采血

待血濾機(jī)空轉(zhuǎn)滿5 min 后，由具有院內(nèi)血液凈化資質(zhì)認(rèn)證的護(hù)士，局部選用2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒液消毒膜式氧合器后ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管（血液透析濾過管血液泵前的紅色取樣口）2 遍，作用時(shí)間1 min，充分干燥后使用普通干燥注射器（10 mL 容量）采集血液8 mL，血液采集完畢，點(diǎn)擊美國(guó)百特金寶Prismaflex 機(jī)上的“繼續(xù)”按鈕，置換液與透析液隨即進(jìn)入血液透析濾過管，同時(shí)繼續(xù)輸注10%氯化鉀注射液、5%碳酸氫鈉注射液、50%葡萄糖注射液等原來所有進(jìn)入血液透析濾過管的液體與藥品。將血樣依次注入藍(lán)色檸檬酸鈉抗凝管3 mL、黃色分離膠促凝管3 mL、紫色EDTA抗凝管2 mL。

1.2.3 標(biāo)本檢測(cè)

將兩份樣本同時(shí)送我院檢驗(yàn)科。采用XN9000 五分類血液分析儀檢測(cè)血常規(guī)；ACL TOP 750 凝血分析儀檢測(cè)凝血功能；C16000 生化分析儀檢測(cè)肝腎功能與電解質(zhì)。檢驗(yàn)結(jié)果以有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血所測(cè)得值為參考，對(duì)比分析有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管與ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管血標(biāo)本中血常規(guī)（白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板）、凝血功能（凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、血漿凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原）、肝腎功能（總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、清蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿素氮、肌酐、尿酸）、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、總鈣、鎂）的差異性。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，差值符合正態(tài)分布者采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示，差值不符合正態(tài)分布者采用配對(duì)設(shè)計(jì)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管與有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血血常規(guī)指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，ECMO 并聯(lián)CVVHDF 一體化治療開始后24、48 h，ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管與有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 治療開始后ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管與有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血血常規(guī)指標(biāo)比較

2.2 ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管與有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血凝血功能指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，ECMO 并聯(lián)CVVHDF 一體化治療開始后24、48 h，ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管與有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采集血液的凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、血漿凝血酶時(shí)間水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管與有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采集血液的纖維蛋白原水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療開始后兩種途徑采血凝血功能指標(biāo)比較[M(P25,P75)]

2.3 ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管與有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血肝功能指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，ECMO 并聯(lián)CVVHDF 一體化治療開始后24、48 h，ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管與有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、血清清蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 治療開始后兩種途徑采血肝功能指標(biāo)比較

2.4 ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管與有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血腎功能相關(guān)指標(biāo)水平比較

研究結(jié)果顯示，ECMO 并聯(lián)CVVHDF 一體化治療開始后24、48 h，ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管與有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血尿素氮、肌酐、尿酸水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 治療開始后兩種途徑采血腎功能指標(biāo)比較[M(P25,P75)]

2.5 ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管與有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血電解質(zhì)相關(guān)指標(biāo)水平比較

結(jié)果顯示，ECMO 并聯(lián)CVVHDF 一體化治療開始后24、48 h，ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管與有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血血鉀、血鈉、血氯、血總鈣、血鎂水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表5。

表5 治療開始后兩種途徑采血電解質(zhì)指標(biāo)比較 單位：mmol/L

3 討論

3.1 體外循環(huán)管路采血對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響

3.1.1 對(duì)血常規(guī)的影響

本研究結(jié)果顯示，ECMO 并聯(lián)CVVHDF 一體化治療開始后24、48 h，經(jīng)ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管與有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)）水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。原因在于：CVVHDF 是連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)重要的治療模式之一，該模式將血液透析和血液濾過相結(jié)合，血液透析主要通過彌散原理清除小分子物質(zhì)，血液濾過主要通過對(duì)流原理清除中大分子物質(zhì)。而細(xì)胞因子屬于大分子物質(zhì)，不能被透析濾過。因此，再循環(huán)率的高低對(duì)血常規(guī)結(jié)果并沒有影響。本研究結(jié)果與單獨(dú)行血液凈化，經(jīng)血濾管采血行血常規(guī)檢測(cè)的研究結(jié)果一致。馮波等[15]研究認(rèn)為，采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療模式，使用低分子量肝素鈉抗凝，在病人行CVVH 治療后，經(jīng)外周靜脈采血與經(jīng)血濾管采血檢測(cè)血常規(guī)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提出可以考慮從血濾管采集血常規(guī)標(biāo)本。潘夏蓁等[11]在CVVH 治療過程中，采用普通肝素抗凝或無抗凝，點(diǎn)擊“更換液袋”模式或設(shè)血泵前泵（pre-blood pump，PBP 泵）泵速為0，血流以正常速度運(yùn)轉(zhuǎn)5 min，規(guī)范消毒病人的靜脈和血濾管采樣口后采血，結(jié)果也顯示兩種途徑采血檢測(cè)血常規(guī)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。郝素革等[12]采用透析治療模式、普通肝素抗凝，透析開始后，在0 超濾的情況下，待血流速度提高至100～200 mL/min 時(shí)采血檢測(cè)血常規(guī)，也得到了類似的研究結(jié)果。代明金等[16]采用正接方式（置管處動(dòng)脈端為引血端，置管處?kù)o脈端為回血端）或反接方式（在導(dǎo)管動(dòng)脈端貼近血管壁、纖維蛋白鞘形成等情況存在時(shí)，動(dòng)脈端可能存在流量不足，經(jīng)常需要?jiǎng)屿o脈端反接來完成透析濾過），此時(shí)置管處?kù)o脈端為引血端，置管處動(dòng)脈端為回血端）[17]，使用CVVHDF 治療模式，低分子量肝素、無肝素抗凝或枸櫞酸抗凝的研究結(jié)果也顯示，可于動(dòng)脈管路最前端（泵前紅色采樣口）采血行血紅蛋白、紅細(xì)胞比容檢測(cè)，且采血前不需要停止治療。

3.1.2 對(duì)凝血功能的影響

本研究結(jié)果顯示，ECMO 并聯(lián)CVVHDF 一體化治療開始后24、48 h，經(jīng)ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管與有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血的凝血功能（凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、血漿凝血酶時(shí)間）水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但經(jīng)ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管與有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血的纖維蛋白原水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管纖維蛋白原水平高于ECMO并聯(lián)導(dǎo)管。原因在于：大部分凝血因子屬于大分子物質(zhì)，不能被透析濾過[15]。因此，再循環(huán)率的高低對(duì)大部分凝血功能指標(biāo)沒有影響。本研究中，CVVHDF 治療并聯(lián)于ECMO 環(huán)路，使得ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管的血標(biāo)本經(jīng)過了膜式氧合器，在膜式氧合器，血液與ECMO管路中的非生物相容性異物表面接觸，激活一系列炎癥反應(yīng)，血漿中的某些蛋白立刻黏附到管道表面，有些蛋白成分的黏附可抑制進(jìn)一步的細(xì)胞和蛋白反應(yīng)，而有些蛋白成分（如纖維蛋白原）的黏附則會(huì)引起血栓形成，其過程是纖維蛋白原黏附于管道表面，并使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白[18]，從而導(dǎo)致ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管纖維蛋白原水平低于有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管。對(duì)于單獨(dú)行血液凈化的病人，馮波等[15]研究認(rèn)為：應(yīng)使用ARROW 單針雙腔穿刺針穿刺股靜脈，型號(hào)為12Fr，長(zhǎng)度16 cm。采用CVVH 治療模式，使用低分子量肝素鈉抗凝，CVVH治療時(shí)設(shè)定血流速度為180 mL/min，置換液速度為2 000 mL/h。在病人行CVVH 治療后，同時(shí)經(jīng)外周靜脈與血濾管采血檢測(cè)凝血三項(xiàng)（凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、血漿凝血酶時(shí)間），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。潘夏蓁等[11]使用單針雙腔血液透析臨時(shí)管（11.5Fr/Ch，3.8 mm）×16 cm，在CVVH 治療過程中，采用普通肝素抗凝或無抗凝，血流速設(shè)定為180～200 mL/min，血泵前泵置換液設(shè)定為800～1 000 mL/h，置換液總量根據(jù)病人體重設(shè)定為35 mL/（kg·h），前后稀釋百分比為30%～50%。采血前點(diǎn)擊“更換液袋”按鈕，血液空轉(zhuǎn)5 min 后采血，結(jié)果顯示，無肝素抗凝時(shí)，血濾管路采血組與血管采血組活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但在肝素抗凝的情況下，會(huì)使回輸血液活化部分凝血酶時(shí)間明顯延長(zhǎng)，而凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原水平不受影響。這與馮波等[15]的研究結(jié)果不盡一致，分析原因可能與選用的血管通路不同、抗凝方案不同以及采血前對(duì)置換液、血流速度的設(shè)置不同有關(guān)。更重要的是，馮波等[15]的研究采血前并未點(diǎn)擊“更換液袋”按鈕，也就意味著在采血時(shí)仍然有抗凝劑、置換液等液體藥品進(jìn)入體外循環(huán)管路，加上再循環(huán)的原因，對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響比較大。而楊曼[19]的研究顯示，血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，采用CVVHDF 治療模式，用低分子量肝素抗凝血流量為150～200 mL/min，枸櫞酸鈉抗凝血流量為100 mL/min。在采血前，點(diǎn)擊“更換液袋”按鈕，減慢血流速至50 mL/min，維持10 s，停血泵，規(guī)范消毒血濾管，于20 s內(nèi)采集血標(biāo)本，經(jīng)外周靜脈采血與經(jīng)血濾管采血后恢復(fù)正常的治療模式，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間比率（PT-R）、凝血酶原時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化比（PT-INR）、纖維蛋白原、血漿凝血酶時(shí)間,研究結(jié)果顯示差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這與潘夏蓁等[11]的研究結(jié)果除活化部分凝血酶時(shí)間外基本一致。導(dǎo)致研究結(jié)果不一致的原因可能與使用血管通路不同、血流速度設(shè)置不同以及采血前是否暫停血泵等有關(guān)。

3.1.3 對(duì)肝功能的影響

本研究結(jié)果顯示，ECMO 并聯(lián)CVVHDF 一體化治療開始后24、48 h，經(jīng)ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管與有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血肝功能水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。原因在于蛋白質(zhì)、酶等屬于大分子物質(zhì)不能被透析濾過。因此，再循環(huán)率的高低對(duì)肝功能沒有影響。本研究結(jié)果與單獨(dú)行血液凈化、經(jīng)血濾管采樣口采血行肝功能檢測(cè)的研究結(jié)果一致。馮波等[15]的研究認(rèn)為，經(jīng)血濾管采樣口采集血標(biāo)本對(duì)肝功能指標(biāo)亦無影響。

3.1.4 對(duì)腎功能的影響

本研究結(jié)果顯示，ECMO 并聯(lián)CVVHDF 一體化治療開始后24、48 h，經(jīng)ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管與有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血腎功能（尿素氮、肌酐、尿酸）水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雖然尿素氮、肌酐、尿酸屬于小分子物質(zhì)，可以被血液透析濾過清除，但王燦等[20]認(rèn)為，選擇“更換液袋”后，所有液體藥品均不再進(jìn)入體外循環(huán)管路，經(jīng)過測(cè)量配套體外循環(huán)管路總?cè)萘繛?52 mL，如果設(shè)定血流速度為120 mL/min，那么5 min后，按26.3%的自循環(huán)率計(jì)算，體外循環(huán)管路中所含原再循環(huán)的成分僅為0.48%，基本可以忽略不計(jì)。本研究中CVVHDF 治療的血流速度為100～180 mL/min，按照王燦等[20]的計(jì)算方式，體外循環(huán)管路中所含原再循環(huán)的成分僅為0.43%～0.78%，基本相當(dāng)于血管內(nèi)的血液。因此，ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管與有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血腎功能（尿素氮、肌酐、尿酸）水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)于單獨(dú)行血液凈化的病人，馮波等[15]的研究認(rèn)為，由于CVVH 治療能夠清除尿素氮、肌酐等成分，因此，經(jīng)外周靜脈與血濾管采血，對(duì)尿素氮、肌酐的檢測(cè)結(jié)果有影響（血濾管組低于外周靜脈組）。而潘夏蓁等[11]的研究也采用CVVH 模式，但研究結(jié)果卻顯示，血清肌酐、血清尿素氮等檢驗(yàn)值從PrismaFlex 機(jī)血濾管采血與血管采血比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果與馮波等[15]的研究結(jié)果不一致，分析原因可能與所使用置換液配方不同、所采取的置換方式不同以及設(shè)置的血流速度不同有關(guān)；最重要的是馮波等[15]的研究，采血前未點(diǎn)擊“更換液袋”按鈕，也就意味著在采血時(shí)仍然液體藥品進(jìn)入體外循環(huán)管路，對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響較大。

3.1.5 對(duì)電解質(zhì)的影響

本研究結(jié)果顯示，ECMO 并聯(lián)CVVHDF 一體化治療開始后24、48 h，經(jīng)ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管與有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血電解質(zhì)（血鉀、鈉、氯、總鈣、鎂）水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雖然電解質(zhì)（血鉀、鈉、氯、總鈣、鎂）屬于小分子物質(zhì)，可以被血液透析濾過清除，但本研究按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2021 版》[5]，使用百特金寶Prismaflex 機(jī)，點(diǎn)擊“更換液袋”按鈕，血流以正常速度運(yùn)轉(zhuǎn)（相當(dāng)于病人血液空轉(zhuǎn)，不進(jìn)行任何透析、濾過）5 min 后采血。本研究CVVHDF 治療的血流速度為100～180 mL/min，按照王燦等[20]的計(jì)算方式，體外循環(huán)管路中所含原再循環(huán)的成分僅為0.43%～0.78%，基本相當(dāng)于血管內(nèi)的血液。因此，經(jīng)ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管與有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血的電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、總鈣、鎂）水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究結(jié)果與單獨(dú)行血液凈化的潘夏蓁等[11，15-17,19-23]的研究結(jié)果基本一致。不同之處在于：潘夏蓁等[11，20]研究認(rèn)為，血濾管組與血管組血鉀差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王燦等[20]所使用的置換液配方中不含鉀離子，根據(jù)病人的電解質(zhì)情況另行加入，采用CVVHDF 治療模式；采血前選擇“更換液袋”；采血途徑為血濾管和動(dòng)脈；潘夏蓁等[11]所使用的置換液配方含鉀離子3.0 mmol/L，采用CVVH 治療模式；采血前選擇“更換液袋”；采血途徑為血濾管和外周靜脈。徐麗珍等[21]的研究發(fā)現(xiàn)血濾管組與血管組血鈉比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其研究采用4% 枸櫞酸鈉局部抗凝。代明金等[17]認(rèn)為，當(dāng)管路反接時(shí)，血濾管組與血管組血鈣比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能在于：1）與所使用的置換液配方不同有關(guān)，使檢驗(yàn)結(jié)果具有不確定性。2）與采血前是否暫停置換液、透析液、液體藥品輸入有關(guān)。3）與所選擇的治療模式有關(guān)。4）與是否使用枸櫞酸鈉抗凝有關(guān)。5）與血液透析濾過管是否反接有關(guān)。代明金等[17]認(rèn)為，當(dāng)管路反接且使用枸櫞酸鈉抗凝時(shí)，中斷治療的時(shí)間越長(zhǎng)，管路采血與身體靜脈采血檢驗(yàn)結(jié)果相差越小。但暫停治療5 min 后采血，結(jié)果顯示，管路采血與身體靜脈采血鈣離子濃度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能與部分枸櫞酸的再循環(huán)導(dǎo)致游離鈣下降有關(guān)。因此，當(dāng)管路反接且采用枸櫞酸抗凝情況下，不建議經(jīng)血濾管采集血標(biāo)本行鈣離子濃度的檢測(cè)。6）與使用的采血途徑不同有關(guān)。有的是血濾管血與靜脈血比較，而有的是血濾管與動(dòng)脈血比較。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，血液的pH 值每降低0.1，血清鉀濃度可上升0.6 mmol /L( 0.2～1.7 mmol /L)[24-25]。因此，與體外循環(huán)中的管路血相比，血管內(nèi)采集的動(dòng)脈血鉀濃度相對(duì)較低，這與王燦等[20，26]的研究結(jié)論基本一致。

3.2 ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管采血的優(yōu)點(diǎn)

3.2.1 經(jīng)ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管采血可減少醫(yī)源性失血

ECMO 并聯(lián)CVVHDF 一體化治療的重癥病人，經(jīng)有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血，為避免血液稀釋，應(yīng)去除稀釋血液后再進(jìn)行標(biāo)本采集。而ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管，無需生理鹽水持續(xù)加壓沖洗，血液未被稀釋，因此，采血前無需廢棄血液，經(jīng)此處采血可減少因頻繁廢棄血液而導(dǎo)致的醫(yī)源性失血。

3.2.2 經(jīng)ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管采血可降低醫(yī)療費(fèi)用

經(jīng)有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血，需要留置一次性動(dòng)脈留置針，使用一次性壓力傳感器，并給予生理鹽水持續(xù)加壓沖洗。而經(jīng)ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管采血無需額外使用輔助裝置，且無需棄血。因此，經(jīng)ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管采血可節(jié)約醫(yī)療資源，節(jié)省經(jīng)濟(jì)成本，降低醫(yī)療費(fèi)用，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，提高病人滿意度[27]。

3.2.3 經(jīng)ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管采血可節(jié)約操作時(shí)間

經(jīng)有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血需要進(jìn)行分離接口→消毒接口→旋轉(zhuǎn)三通→采集廢棄血量→旋轉(zhuǎn)三通→丟棄廢棄血液→旋轉(zhuǎn)三通→采集所需血量→旋轉(zhuǎn)三通→沖凈采血系統(tǒng)→消毒接口→將三通歸位12 個(gè)步驟，操作比較繁瑣。而百特公司的“PRISMAFLEX 操作手冊(cè)”在程序版本8.1 中第22 頁明確指出：可以使用21G（或更?。┑尼橆^經(jīng)取樣口抽取血液或者液體樣本。將針頭刺入取樣口時(shí)，必須應(yīng)用無菌操作技術(shù)。所以，醫(yī)護(hù)人員在嚴(yán)格遵守操作規(guī)程的前提下從管路取樣口采血，并不會(huì)破壞管路的密閉性[28-29]。因此，ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管消毒后即可直接針刺采血，只需要進(jìn)行消毒、采血兩個(gè)步驟，操作簡(jiǎn)單、方便、快捷，可簡(jiǎn)化護(hù)理操作流程，節(jié)約操作時(shí)間。對(duì)于危重癥病人，病情瞬息萬變，時(shí)間就是生命。經(jīng)ECMO 并聯(lián)導(dǎo)管采血可有效節(jié)約護(hù)士的人力成本與時(shí)間成本，提高護(hù)理工作效率，確保護(hù)士能騰出更多的時(shí)間與精力，為病人進(jìn)行治療、護(hù)理和病情觀察[30-31]，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

3.3 不足與展望

本研究的不足之處在于為多病種、小樣本、單中心研究，今后可開展單病種、大樣本、多中心、不同維度的實(shí)驗(yàn)研究。本研究的觀察指標(biāo)為血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能與電解質(zhì)，除此之外，還可以對(duì)血?dú)夥治觥⑵咸烟?、乳酸等危重病人的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行研究探索。目前，對(duì)于經(jīng)有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血，國(guó)內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，未來有必要基于最佳證據(jù)總結(jié)制定經(jīng)有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。