張明超，孟佳，范仲凱

1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科，遼寧錦州 121001；

2.錦州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，遼寧錦州 121001；

3.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，遼寧錦州 121001

隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷發(fā)展和進(jìn)步，臨床教學(xué)方法也在不斷演變與改進(jìn)，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式主要以知識(shí)傳授和理論學(xué)習(xí)為主，但在實(shí)際臨床實(shí)踐中，醫(yī)學(xué)生往往面臨著將理論知識(shí)應(yīng)用到實(shí)際操作中的挑戰(zhàn)，為了培養(yǎng)具備扎實(shí)的臨床實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，以病例為基礎(chǔ)，以能力為導(dǎo)向的臨床教學(xué)方法應(yīng)運(yùn)而生[1]。以病例為基礎(chǔ)的臨床教學(xué)方法以真實(shí)臨床病例為教學(xué)素材，將醫(yī)學(xué)知識(shí)與實(shí)際臨床情景相結(jié)合，通過分析和討論典型的臨床病例，學(xué)生能夠深入了解疾病的診斷和治療過程，從而更好地理解相關(guān)知識(shí)[2]。這種方法能夠幫助學(xué)生將抽象的理論知識(shí)與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合，提高問題解決能力和臨床思維能力[3]。以能力為導(dǎo)向的臨床教學(xué)方法注重培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)際操作能力和綜合素質(zhì)，傳統(tǒng)的教學(xué)方法往往側(cè)重于知識(shí)的灌輸，而忽視了學(xué)生的實(shí)際操作技能和團(tuán)隊(duì)合作能力的培養(yǎng)，而以能力為導(dǎo)向的臨床教學(xué)方法則將學(xué)生置于實(shí)際臨床環(huán)境中，讓其參與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的工作，進(jìn)行病例討論、制定治療方案、實(shí)施操作等，全面提升臨床技能和綜合素質(zhì)[4]。本研究以提升教學(xué)效果為目的，選取錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2021 年7 月—2023 年4 月的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)4 個(gè)小組的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生80 名為研究對(duì)象，將現(xiàn)代信息技術(shù)與課程教學(xué)深度進(jìn)行融合，形成新型的教學(xué)手段，并加強(qiáng)課堂內(nèi)外、線下的師生交流，以期為臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)改革提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)4 個(gè)小組的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生80 名為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)表法將醫(yī)學(xué)生分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40），兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①該次醫(yī)學(xué)生均為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生；②均按規(guī)定進(jìn)行入院總培訓(xùn)；③能夠按照醫(yī)院作息時(shí)間上下班，無長(zhǎng)期請(qǐng)假者；④在校期間表現(xiàn)良好，未存在曠課、逃課、遲到、早退、記過等不良情況。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未全程參與本次研究者；②中途轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出骨科實(shí)習(xí)者；③在研究干預(yù)期間請(qǐng)假時(shí)間≥7 d；④不配合教師完成教學(xué)者。

1.3 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)：醫(yī)學(xué)生入科后，帶教老師帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生復(fù)習(xí)骨科中常見疾病的知識(shí)，與其講解骨科臨床診療知識(shí)，選取科室中新入院的患者，要求學(xué)生在一定時(shí)間內(nèi)完成對(duì)患者病史的采集，進(jìn)行病歷書寫，并做出診療計(jì)劃，隨后帶教老師對(duì)學(xué)生的病史采集、書寫情況以及診療計(jì)劃進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，學(xué)生按照點(diǎn)評(píng)內(nèi)容進(jìn)行修改。在帶教結(jié)束前，帶教老師對(duì)學(xué)生的?？苹A(chǔ)理論知識(shí)及臨床實(shí)踐操作技能考核。

觀察組采用以病例為基礎(chǔ)，以能力為導(dǎo)向的臨床教學(xué)方法：將教學(xué)共分為兩個(gè)階段，主要包括以病例為基礎(chǔ)與以能力為導(dǎo)向。

（1）以病例為基礎(chǔ)。①課前：分配預(yù)習(xí)任務(wù)，要求學(xué)生在課前閱讀與病例相關(guān)的資料、教科書章節(jié)或研究論文等，以建立對(duì)病例背景知識(shí)的基本理解。提供預(yù)習(xí)指導(dǎo)，給學(xué)生提供相關(guān)的預(yù)習(xí)指導(dǎo)問題或思考點(diǎn)，引導(dǎo)他們注意重要的病例細(xì)節(jié)和關(guān)鍵問題，以促進(jìn)思考和準(zhǔn)備。提供學(xué)習(xí)資源，提供學(xué)習(xí)資源，如在線課程、視頻講座或參考文獻(xiàn)，以幫助學(xué)生進(jìn)一步了解和掌握與病例相關(guān)的知識(shí)。②課中：引導(dǎo)討論和思考，在課堂上組織學(xué)生與學(xué)生或?qū)W生與教師之間的討論，引導(dǎo)他們分析病例、提出問題和探討解決方案。教師可以提供引導(dǎo)性問題，鼓勵(lì)學(xué)生思考關(guān)鍵點(diǎn)和臨床推理過程。演示與模擬，進(jìn)行演示和模擬，展示臨床技能和決策的實(shí)際應(yīng)用。教師可以扮演醫(yī)生或患者的角色，與學(xué)生進(jìn)行角色扮演，以展示正確的診斷和治療方法，或者模擬臨床決策的情境。提供反饋和解釋，及時(shí)提供反饋和解釋，幫助學(xué)生理解知識(shí)，糾正他們的錯(cuò)誤或誤解。教師可以解釋復(fù)雜的概念、原理或步驟，確保學(xué)生對(duì)病例的理解和應(yīng)用正確。③課后：分析和總結(jié)，要求學(xué)生在課后對(duì)病例進(jìn)行深入分析和總結(jié)，梳理診斷和治療的關(guān)鍵步驟和原理。教師可以提供指導(dǎo)性問題，幫助學(xué)生鞏固對(duì)病例的理解，并培養(yǎng)獨(dú)立思考和整合知識(shí)的能力。提供額外的練習(xí)題或案例，供學(xué)生進(jìn)行自主練習(xí)和應(yīng)用。這有助于學(xué)生鞏固所學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)臨床思維和問題解決能力。

（2）以能力為導(dǎo)向。①課前：了解學(xué)生先前的知識(shí)水平和技能程度，以便適應(yīng)他們的學(xué)習(xí)需求。設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)恼n程目標(biāo)，確保與學(xué)生的能力和興趣相匹配。提供預(yù)習(xí)材料，讓學(xué)生在課前熟悉新的概念、術(shù)語或技能，并激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣。鼓勵(lì)學(xué)生在課前做一些準(zhǔn)備工作，如閱讀相關(guān)文獻(xiàn)、觀看相關(guān)視頻或解決相關(guān)問題。②課中：提供清晰明確的教學(xué)目標(biāo)和學(xué)習(xí)任務(wù)，以幫助學(xué)生了解將學(xué)習(xí)什么以及如何達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。使用多種教學(xué)方法和資源，以滿足不同學(xué)生的學(xué)習(xí)風(fēng)格和能力水平。這可以包括小組合作、討論、實(shí)驗(yàn)、案例研究等。提供實(shí)時(shí)反饋和指導(dǎo)，幫助學(xué)生識(shí)別和糾正錯(cuò)誤，加強(qiáng)他們的學(xué)習(xí)理解和技能掌握。創(chuàng)造積極的學(xué)習(xí)氛圍，鼓勵(lì)學(xué)生互相合作和分享經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)他們之間的互動(dòng)和學(xué)習(xí)。③課后：提供復(fù)習(xí)材料和總結(jié)，以幫助學(xué)生鞏固課堂所學(xué)內(nèi)容，強(qiáng)化他們的記憶和理解。布置家庭作業(yè)或練習(xí)題，以加深學(xué)生對(duì)課堂知識(shí)和技能的應(yīng)用和理解。定期安排檢測(cè)或考試，評(píng)估學(xué)生的學(xué)習(xí)成果，并及時(shí)給予反饋和建議。提供額外的學(xué)習(xí)資源和支持，如參考書籍、網(wǎng)上課程或輔導(dǎo)，以滿足學(xué)生個(gè)別化的學(xué)習(xí)需求和興趣。

1.4 觀察指標(biāo)

綜合能力：采用理論知識(shí)、實(shí)踐兩個(gè)方面進(jìn)行考核，每方面得分各占50.0%，總分為100 分。理論知識(shí)包括填空、判斷、問答3 個(gè)方面，每個(gè)方面各5題；臨床實(shí)踐由帶教老師準(zhǔn)備科室內(nèi)5 個(gè)案例，在考試前由教師隨機(jī)選擇1 個(gè)案例進(jìn)行實(shí)踐操作。

判斷性思維能力：采用中文版批判性思維能力測(cè) 量 表（Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version, CTDI-CV）[5]評(píng)估兩組學(xué)生判斷性思維能力。該量表總共有7 個(gè)維度，分別為尋找真相、批判性思維能力信心、分析能力、系統(tǒng)化能力、開放思想、求知欲和認(rèn)知成熟度，每個(gè)維度有10項(xiàng)，共70個(gè)項(xiàng)目，正性項(xiàng)目30 題，負(fù)性項(xiàng)目40 題，量表采用Likert 6 分法計(jì)分，1 分表示非常贊同，6 分表示非常不贊同，每個(gè)維度總分10～60分，共計(jì)420分。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生綜合能力得分比較

干預(yù)前，兩組理論及實(shí)踐得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組理論及實(shí)踐得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)綜合能力考試得分比較［(±s)，分］

表2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)綜合能力考試得分比較［(±s)，分］

組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值理論考試干預(yù)前38.16±2.19 38.70±1.52 1.281 0.203干預(yù)后41.14±1.90 45.26±2.72 7.854＜0.001實(shí)踐考試干預(yù)前28.64±4.82 29.20±3.52 0.593 0.554干預(yù)后40.20±3.07 45.16±1.89 8.701＜0.001

2.2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生判斷性思維能力比較

干預(yù)前，兩組CTDI-CV得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組CTDI-CV得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生判斷性思維能力比較［(±s)，分］

表3 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生判斷性思維能力比較［(±s)，分］

臨床指標(biāo)尋找真相對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值干預(yù)前干預(yù)后分析能力30.72±2.23 32.75±2.07 30.63±2.18 37.37±1.92 0.227 12.88 0.820＜0.001干預(yù)前干預(yù)后求知欲32.54±2.43 35.25±2.25 32.90±2.42 38.43±2.45 0.826 7.527 0.410＜0.001干預(yù)前干預(yù)后開放思想38.14±2.54 41.64±2.50 38.77±2.18 45.22±1.96 1.482 8.887 0.140＜0.001干預(yù)前干預(yù)后系統(tǒng)化能力39.32±1.45 40.95±1.46 39.12±1.73 43.75±1.87 0.697 9.293 0.486＜0.001干預(yù)前干預(yù)后認(rèn)知成熟度39.03±2.22 42.14±2.28 38.83±1.65 45.24±1.66 0.569 8.655 0.570＜0.001干預(yù)前干預(yù)后批判性思維能力信心40.14±2.74 41.77±1.97 39.51±1.80 45.08±2.41 1.513 8.373 1.312＜0.001干預(yù)前干預(yù)后總分36.66±1.99 39.54±1.78 36.66±2.56 42.53±1.94 0.000 8.942 1.000＜0.001干預(yù)前干預(yù)后257.54±6.57 295.82±6.73 258.56±7.40 314.14±6.55 0.811 15.36 0.418＜0.001

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)是一門綜合性與實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，實(shí)踐是臨床醫(yī)學(xué)得以發(fā)展和創(chuàng)新的基礎(chǔ)，實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)具備創(chuàng)新精神醫(yī)生的主要途徑[6]。隨著各大學(xué)校教學(xué)質(zhì)量工程“專業(yè)綜合改革試點(diǎn)”的實(shí)施與推進(jìn)，如何培養(yǎng)出高素質(zhì)、能力強(qiáng)、基礎(chǔ)扎實(shí)的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，實(shí)現(xiàn)由診斷－治療向“預(yù)防－診斷－治療－康復(fù)”型角色進(jìn)行轉(zhuǎn)變已成為廣大醫(yī)學(xué)教育工作者不斷探索的目標(biāo)[7]。

目前，我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)多以五年制為主，與其他專業(yè)相比，臨床醫(yī)學(xué)本身就具備技術(shù)性、復(fù)雜性和社會(huì)特征性，決定了該專業(yè)是一個(gè)綜合素質(zhì)和實(shí)踐能力要求較高，實(shí)踐能力包含的課程較多，分別為課程實(shí)驗(yàn)、臨床見習(xí)、專業(yè)實(shí)習(xí)、課外實(shí)踐和專業(yè)綜合能力，在臨床中具有多環(huán)節(jié)、多層次、長(zhǎng)周期、較分散的特點(diǎn)[8]。傳統(tǒng)的教學(xué)方式多采用“講授式”和學(xué)生“驗(yàn)證性學(xué)習(xí)”的教學(xué)模式，在該教學(xué)方式下容易導(dǎo)致學(xué)生的主觀能動(dòng)性及其主體作用被忽略，在教育部關(guān)于一流本科流程的背景下，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革進(jìn)行探索已迫在眉睫[9]。本研究將以病例為基礎(chǔ)，以能力為導(dǎo)向的臨床教學(xué)方法改革研究應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，觀察組學(xué)生理論及實(shí)踐得分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)，學(xué)生能夠直接接觸到真實(shí)的病例，了解患者的病情和臨床表現(xiàn)，并將所學(xué)的理論知識(shí)應(yīng)用于具體的診斷和治療過程中。這種實(shí)際案例的應(yīng)用能夠使學(xué)生更深入地理解和掌握所學(xué)的知識(shí)，從而提高他們?cè)诶碚摲矫娴牡梅諿10]。以能力為導(dǎo)向的教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)和參與，在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，教師往往起著主導(dǎo)作用，而學(xué)生更多扮演被動(dòng)接受知識(shí)的角色。然而，臨床實(shí)踐要求學(xué)生具備批判思維、問題解決和團(tuán)隊(duì)合作等能力。以能力為導(dǎo)向的教學(xué)方法鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)思考、獨(dú)立分析問題，并與同學(xué)合作解決實(shí)際的臨床案例[11]。通過參與病例討論和團(tuán)隊(duì)活動(dòng)，能夠培養(yǎng)并提高學(xué)生的臨床能力和實(shí)踐技巧。這種主動(dòng)學(xué)習(xí)和參與能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)力，從而提高他們?cè)趯?shí)踐方面的得分。

本研究結(jié)果還顯示：干預(yù)后，觀察組學(xué)生CTDI-CV 得分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。分析其原因在于：傳統(tǒng)的理論教學(xué)往往只注重知識(shí)的灌輸，而缺乏對(duì)知識(shí)在實(shí)際臨床情境中的應(yīng)用。然而，臨床實(shí)踐需要醫(yī)生具備良好的判斷能力，能夠根據(jù)患者的病情和臨床表現(xiàn)做出準(zhǔn)確的診斷和治療決策，通過以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)，學(xué)生能夠直接接觸到真實(shí)的病例，了解患者的臨床狀況和醫(yī)療挑戰(zhàn)，并在模擬或?qū)嶋H情境中進(jìn)行判斷和決策[12]。這種實(shí)際案例的情境能夠激發(fā)學(xué)生的判斷性思維，使他們?cè)诿鎸?duì)復(fù)雜的臨床問題時(shí)能夠做出準(zhǔn)確、綜合的判斷，從而提高他們?cè)谂袛嘈运季S能力方面的得分。其次，以能力為導(dǎo)向的教學(xué)方法注重學(xué)生的主動(dòng)參與和思考。在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，教師往往起著主導(dǎo)作用，而學(xué)生更多扮演被動(dòng)接受知識(shí)的角色[13]。然而，臨床實(shí)踐要求學(xué)生具備獨(dú)立思考、問題解決和自主決策的能力，以能力為導(dǎo)向的教學(xué)方法鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)思考、提出問題，并與同學(xué)合作解決實(shí)際的臨床案例。通過參與病例分析和討論，能夠培養(yǎng)并提高學(xué)生的判斷性思維能力。這種主動(dòng)參與和思考能夠激發(fā)學(xué)生的思維靈活性和創(chuàng)新性，從而提高他們?cè)谂袛嘈运季S方面的得分。

綜上所述，在以病例為基礎(chǔ)，以能力為導(dǎo)向的臨床教學(xué)方法下對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)進(jìn)行不斷的改革與創(chuàng)新能夠有效提升醫(yī)學(xué)生的考試成績(jī)，改善其評(píng)判思維能力，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。