蔣曉俠 紀樹武

胸痛是一種常見的臨床癥狀，病因繁多，涉及多個系統(tǒng)，有心源性、肺源性、胃腸源性、骨骼肌肉源性、功能性等。根據對患者胸痛的病因調查發(fā)現，急性胸痛多見于心源性胸痛。心源性胸痛較其他胸痛的危險性大，故就診時考慮非心源性胸痛時需要首先排除心源性胸痛。

心源性胸痛

心源性胸痛常見于心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層、心包炎等。

1.心肌缺血和損傷

嚴格來說，心肌缺血并非疾病，而是一種病理生理狀態(tài)，導致胸痛發(fā)生最根本的原因是冠狀動脈粥樣硬化導致的血管阻塞，也可能來源于心理壓力、發(fā)熱、大量膳食或由于貧血、缺氧、低血壓所致的氧輸送受損。

心肌缺血發(fā)展到一定階段可引發(fā)心絞痛，患者可有感官上的不適如胸悶或壓榨感，可能有燒灼感和酸痛等。一些患者否認疼痛，但可能表現為呼吸困難或模糊的焦慮感?！凹怃J”一詞有時被患者用于描述強度而不是特性。心絞痛的位置通常位于胸骨后，可放射到頸部、下頜、牙齒、雙臂或肩部。偶有患者出現上腹部疼痛，少數患者放射到臍下或背部。穩(wěn)定型心絞痛常在用力、情緒激動和飽餐后加重，休息或舌下服用硝酸甘油幾分鐘后胸痛可得到緩解。而不穩(wěn)定性心絞痛的出現難以預測，休息時也可發(fā)生，疼痛程度較穩(wěn)定性心絞痛更重，持續(xù)時間更長，可發(fā)展為急性心肌梗死。

急性心肌梗死的患者常常表現為類似心絞痛的癥狀，但疼痛持續(xù)的時間更長（可超過30分鐘）、更嚴重，舌下服用硝酸甘油可能暫時減輕或得不到緩解。也有少數患者無疼痛，發(fā)病開始就出現胸悶、出汗、呼吸困難、惡心和輕度頭暈等癥狀。部分患者可直接休克。

因此，在家中若出現以上不適的情況，特別是高血壓人群，一定及時到醫(yī)院就診，以免耽誤最佳治療時機。

2.主動脈夾層

主動脈是血液從心臟流向各個臟器的主要管道，它的管壁是一種類似“三合板”的結構，分為內層、中層、外層，主動脈夾層就是主動脈的內膜破裂了，血液經內膜破裂口流入中層，導致內膜和中膜分離，形成夾層血腫。由于主動脈內血流速度快、壓力高，如果得不到及時處理，血腫隨時可能破裂。血管一旦破裂會像洪水決堤一樣兇猛，幾乎沒有搶救的時機。主動脈夾層是極為兇險的心血管急癥，常被稱為“一顆隨時可能會引爆的炸彈”。80%以上的主動脈夾層患者存在高血壓病史，且平時血壓控制不佳，甚至從未服用過降壓藥，血壓一直處于較高水平。急性主動脈夾層的患者常會有突然發(fā)生的劇烈撕裂樣或者刀割樣胸背痛，坐立不安，煩躁冷汗，嚴重的患者會突然死亡。所以，高血壓患者若是沒有原因地突然出現胸背痛，一定不能大意，需要及時到醫(yī)院就診。

3.心包炎

胸痛是心包炎的典型癥狀之一，大多數是胸骨后、心前區(qū)疼痛，可放射到左肩左臂，也可達上腹部，咳嗽、深呼吸和體位改變等都會加重疼痛。疼痛通常在仰臥加重而坐直和向前倚靠時減輕。

非心源性胸痛

非心源性胸痛雖不如上述心源性胸痛那樣高危，但危害也不可小覷，如肺栓塞、氣胸、胃食管反流等，也需要大家提高警惕。

1.呼吸系統(tǒng)

肺栓塞是指血管內不明栓子脫落，堵塞了肺動脈或其分支，引起肺循環(huán)和右心功能障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱。血栓是最常見的栓子，尤其是來自下肢的深靜脈血栓，也就是說“病在腿上，險在肺里”。目前認為肺栓塞導致的胸痛主要來自于肺動脈擴張或毗鄰胸膜部分肺梗死。大塊肺栓塞出現胸骨后疼痛提示急性心肌梗死，更常見的是小塊血栓導致肺梗死產生的單側胸膜疼痛，伴隨癥狀包括呼吸困難，偶有咯血。

多數肺栓塞患者存在以下病因：一是大型手術后，術后久臥不動；二是久坐久站者，長時間玩電腦、打麻將、乘坐交通工具人群；三是長期臥床或制動的人，比如腦梗后癱瘓臥床的患者；另外，孕產婦、肥胖、血脂異常、腫瘤患者等也容易發(fā)生肺栓塞。肺栓塞患者的胸痛不是很典型，多于深吸氣或咳嗽時出現，常會伴隨著不明原因的呼吸困難，如存在不明原因的咯血、暈倒也應警惕肺栓塞。肺栓塞重在預防，養(yǎng)成良好的生活習慣，避免久坐久臥。如果出現突然腿部紅腫，尤其是單側腿腫，盡早就醫(yī)。

正常人的胸腔是密閉的，沒有氣體，一旦“肺破了”，胸腔內出現了空氣，就是氣胸。胸腔內空氣多了，就會擠壓肺部，影響正常的呼吸。根據病因不同，氣胸通常分為外傷性、自發(fā)性、醫(yī)源性氣胸3類。這里主要介紹自發(fā)性氣胸，自發(fā)性氣胸主要發(fā)生在青壯年，尤其傾向瘦高體型，另外也常見于長期吸煙者，或患有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的人。自發(fā)性氣胸的患者常有明顯的誘因，比如猛然用力搬重物、劇烈的咳嗽、突然大聲說話、劇烈的體育運動、突然用力屏氣等。通常發(fā)病急，常突發(fā)性單側胸痛，深呼吸胸痛會加重，可能伴隨胸悶和呼吸困難。

其他如胸膜炎、肺炎、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病也會有胸痛表現，容易與冠心病混淆，建議大家一定高度重視，及時去醫(yī)院就診。

2.帶狀皰疹

常存在受涼或上呼吸道感染病史，胸部或腰部的皮膚感覺過敏或神經痛，呈針刺樣疼痛，有明顯觸痛，繼而出現集簇性粟粒大小的紅色丘疹群，迅速變?yōu)樗?。帶狀皰疹常沿神經分布發(fā)生，一般集中在一側，如胸痛則很少超過胸骨，背痛很少超過脊柱。

3.消化系統(tǒng)疾病

消化系統(tǒng)的很多疾病也可表現為胸痛，如胃食管反流、消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥等，多伴有反酸、燒心、反胃等癥狀。

由于胃酸反流、痙攣、阻塞或損傷所致的食管疼痛與心肌缺血綜合征難以鑒別。胃酸反流通常在躺下時和夜間空腹狀態(tài)下加重。胃酸反流產生典型的燒灼樣不適感通常在抑制胃酸或減少胃酸治療后減輕，乙醇、阿司匹林或部分食物會使其加重。食管痙攣可能發(fā)生在存在或無胃酸反流的情況下，產生壓榨性疼痛與心絞痛難以鑒別，而且應用減輕心絞痛的治療如舌下服用硝酸甘油也可減輕食管痙攣，進而消除由此產生的癥狀。

胸痛也可能來自于食管損傷，如劇烈嘔吐所致的食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）；也可能來自于隔膜下的胃腸道疾病，包括消化性潰瘍、膽道疾病和胰腺炎。這些情況下通常也產生類似胸部不適的異常疼痛，但癥狀與用力無關。潰瘍病所致的典型疼痛發(fā)生在餐后60～90分鐘，當餐后產生的酸性產物不再被胃內食物中和時。膽囊炎導致的疼痛通常發(fā)生在餐后1小時或更長時間。這就提醒大家，有不舒服一定要先去醫(yī)院進行檢查。

4.其他

如肋間神經痛，多存在精神緊張、情緒不穩(wěn)及睡眠差等誘因，表現為胸部或背部針刺樣痛，瞬間即逝，但反復發(fā)作，持續(xù)數秒或數分鐘，可自行緩解，疼痛范圍為局部一個點或無固定部位。消除誘因后，上述癥狀可消失。

少數情況下，精神情緒因素也會引發(fā)胸痛，比如抑郁癥、焦慮癥等，這種情況需先排除器質性病變后，根據心理?？埔庖娺M行診斷與治療。

總之，胸痛不容忽視，希望大家通過此文對胸痛有所認識并提高警惕，在生活中及早發(fā)現胸痛，及早到院就診。