魏遠(yuǎn)建，陳俊，謝湯壽，何文鑫，朱光東

福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院眼科，福建南平 353000

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy, PDR）常常因為玻璃體積血、玻璃體視網(wǎng)膜牽引、視網(wǎng)膜脫離等導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重下降，甚至致盲。PDR 藥物治療往往很難有效，臨床上首選玻璃體切除術(shù)治療[1]。PDR 玻璃體切除術(shù)后常常出現(xiàn)繼發(fā)性黃斑水腫，并且術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)較重，導(dǎo)致患者術(shù)后視力恢復(fù)不理想。曲安奈德是長效皮質(zhì)類固醇類藥物，具有持久、長效的抗炎作用，并且可以改善血管通透性，抑制血管滲漏，減輕黃斑水腫，保護(hù)視功能[2]。有研究表明，PDR 行玻璃體切除術(shù)后行球內(nèi)注射曲安奈德更能提高治療效果[3]。然而，曲安奈德眼內(nèi)注射大大增加了眼壓升高的風(fēng)險。本研究對2018 年4 月—2021 年3 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院收治的40 例PDR 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，采用玻璃體切除術(shù)聯(lián)合后Tenon 囊下注射曲安奈德的方法，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的PDR 患者80 例（80 眼）的臨床資料。以患者入院順序為依據(jù)分為對照組（40 例）與觀察組（40 例）。對照組中男19 例（19眼），女21 例（21 眼）；年齡28~78 歲，平均（45.3±14.5）歲；糖尿病病程4~35 年，平均（5.0±1.3）年。觀察組中男17 例（17 眼），女23 例（23 眼）；年齡31~80 歲，平均（44.2±12.9）歲；糖尿病病程3~33年，平均（5.0±1.1）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)2014 年我國眼底病學(xué)組制訂的DR 臨床診療指南[4]分期標(biāo)準(zhǔn)確診為PDR（Ⅳ~Ⅵ期）；②眼壓在正常范圍（10~21 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并青光眼、視神經(jīng)疾病；②合并有嚴(yán)重的心腦血管等全身疾??；③既往有葡萄膜炎、眼部手術(shù)或外傷史；④有精神心理疾病。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前檢查 所有患者均行最佳矯正視力檢查（best corrected visual acuity, BCVA）、非接觸式眼壓計測量眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、散瞳行裂隙燈前置鏡眼底檢查及眼部B 型超聲等檢查。最佳矯正視力采用ETDRS 標(biāo)準(zhǔn)視力表，BCVA 轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)化logMAR 視力。

1.3.2 手術(shù)方法 左氧氟沙星滴眼液術(shù)前3 d 點術(shù)眼，4 次/d，術(shù)前1 d 行術(shù)前淚道、結(jié)膜囊沖洗。復(fù)方托吡卡胺滴眼液術(shù)前1 h 術(shù)眼散瞳，2%利多卡因與羅哌卡因等量混合液后取混合液3 mL 行術(shù)眼球后神經(jīng)阻滯麻醉。20%聚維酮碘行術(shù)眼皮膚消毒，鋪巾貼膜，置入開瞼器，5%聚維酮碘沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊。建立標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)睫狀體平坦部23G 玻璃體切除術(shù)三通道切口。根據(jù)晶狀體混濁程度決定術(shù)中是否聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除及人工晶狀體植入術(shù)。采用Constenllation 玻璃體切割機(jī)（美國Alcon 公司）切除玻璃體積血,切除或剝除視網(wǎng)膜纖維增殖血管膜，術(shù)中若出血，予升高灌注壓或電凝止血，復(fù)位視網(wǎng)膜,行全視網(wǎng)膜激光光凝。根據(jù)術(shù)中視網(wǎng)膜情況決定是否行液氣交換或硅油填充。7-0 可吸收縫線縫合結(jié)膜鞏膜切口。結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)眼敷料包扎。

1.3.3 后Tenon 囊下注射曲安奈德 玻璃體切除手術(shù)結(jié)束后，術(shù)眼顳側(cè)穹窿處剪開結(jié)膜及筋膜切口長約1 mm，暴露鞏膜后以無菌淚道沖洗針頭沿鞏膜面進(jìn)入后Tenon 囊下，將20 mg/0.5 mL 曲安奈德（意大利LISA PHARMA 公司，40 mg/1 mL）緩慢注射，抽出針頭時按壓切口避免藥物流出。

1.3.4 術(shù)后治療 術(shù)后醋酸潑尼松龍滴眼液、左氧氟沙星滴眼液及普拉洛芬滴眼液點術(shù)眼3~4 次/d，復(fù)方托吡卡胺滴眼液點術(shù)眼1 次/晚，涂妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼1 次/晚。眼內(nèi)填充硅油患者保持面向下位3~4 周，術(shù)后根據(jù)視網(wǎng)膜情況在2~6 個月內(nèi)行硅油取出術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后1 周，1 個月、3 個月、6 個月檢查患者的BCVA，OCT 測量黃斑中心凹視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮厚度（central macular thickness, CMT），非接觸眼壓計測量眼壓，記錄瞳孔區(qū)滲出膜、玻璃體再出血發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以例（n）和率表示，行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者視力比較

兩組術(shù)前及術(shù)后6 個月視力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后1 周，1 個月、3 個月、6 個月視力較術(shù)前均有不同程度的提高，且術(shù)后1 周，1 個月、3 個月觀察組視力改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后最佳矯正視力比較［(±s)，logMAR］

表1 兩組患者治療前后最佳矯正視力比較［(±s)，logMAR］

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

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2.2 兩組患者CMT 比較

術(shù)后1 周，1 個月、3 個月觀察組CMT 均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后6個月，兩組CMT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后CMT 比較［(±s)，μm］

表2 兩組患者治療前后CMT 比較［(±s)，μm］

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2.3 兩組患者眼壓比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 周，1 個月、3 個月、6 個月眼壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者眼壓比較［(±s)，mmHg］

表3 兩組患者眼壓比較［(±s)，mmHg］

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

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2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后瞳孔區(qū)膜樣滲出發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組玻璃體積血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy, DR）是糖尿病最常見的眼部并發(fā)癥，已經(jīng)成為全球主要致盲原因。PDR 是糖尿病視網(wǎng)膜病變最嚴(yán)重的并發(fā)癥,最主要的病理表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮生長因子異常升高并引起新血管的形成，最終形成纖維血管增殖膜[5]。纖維血管增殖膜常常引起玻璃體積血、牽拉或牽拉裂孔性視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥致視功能嚴(yán)重受損,甚至失明，嚴(yán)重影響患者的工作與生活質(zhì)量。玻璃體切除術(shù)聯(lián)合廣泛視網(wǎng)膜激光光凝是治療PDR 的主要方法[6]。玻璃體切除術(shù)可以清除玻璃體積血以恢復(fù)屈光介質(zhì)透明、剝除視網(wǎng)膜以及視盤表面的纖維血管增殖膜促進(jìn)視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位，同時還可以清除玻璃體腔內(nèi)存在的一些和糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的一些生長因子，同時術(shù)中還能進(jìn)行充分的視網(wǎng)膜激光光凝以緩解視網(wǎng)膜缺血，促進(jìn)患者視功能的恢復(fù)。

糖尿病視網(wǎng)膜病變本身由于毛細(xì)血管閉塞和毛細(xì)血管通透性的增加已經(jīng)破壞了血-視網(wǎng)膜屏障，導(dǎo)致滲漏及眼內(nèi)纖維增生[7]。而玻璃體切除手術(shù)中由于摘除白內(nèi)障、剝除纖維血管增殖膜、電凝止血、視網(wǎng)膜激光光凝等一系列眼內(nèi)操作技術(shù)的使用，加重了術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)了視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增生形成眼內(nèi)纖維增生而導(dǎo)致手術(shù)失敗[8]。玻璃體切除術(shù)后也經(jīng)常由于發(fā)生黃斑水腫而導(dǎo)致術(shù)后視力恢復(fù)不佳。玻璃體切除術(shù)后黃斑水腫形成最重要的因素是炎癥。由于玻璃體切除術(shù)破壞了視網(wǎng)膜的內(nèi)外屏障功能，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞毒性損傷引起黃斑水腫[9]。研究表明，玻璃體切除手術(shù)后聯(lián)合抗炎治療能夠降低PDR 患者手術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率，并預(yù)防眼內(nèi)纖維增生，提高手術(shù)成功率[10-11]。

曲安奈德是一種人工合成的含氟長效皮質(zhì)類固醇，通過抑制前列腺素起到抗炎作用，還能通過減少組胺的釋放，降低血管通透性，減輕血管滲漏，并抑制新生血管形成，對減輕黃斑水腫有很好的效果[12]。臨床上，有研究表明采用玻璃體切除術(shù)聯(lián)合曲安奈德術(shù)后球內(nèi)注射治療PDR 患者，臨床療效更佳[3]。然而，有研究表明玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德后有一部分患者眼壓高于30 mmHg，許多患者往往需要長期應(yīng)用降眼壓藥物治療才能控制眼壓[13]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體切除手術(shù)術(shù)畢玻璃體腔內(nèi)殘留的一些作為玻璃體染色劑的曲安奈德粉末都有使患者術(shù)后眼壓升高的風(fēng)險，而術(shù)畢清除肉眼可見的曲安奈德粉末就能夠降低眼壓升高的風(fēng)險[14]。研究表明，曲安奈德后Tenon 囊下注射與玻璃體腔內(nèi)注射，藥物持續(xù)的時間均約為3 個月，兩種注射方式藥物維持的效果不相上下[15]。對PDR 患者行玻璃體切除術(shù)后采用后Tenon 囊下注射曲安奈德，能讓曲安奈德長時間發(fā)揮抗炎和減輕黃斑水腫的作用，并且由于曲安奈德未直接進(jìn)入眼內(nèi)而避免了因玻璃體腔內(nèi)注射引起眼壓升高的風(fēng)險。本研究中，觀察組采用玻璃體切除術(shù)聯(lián)合后Tenon 囊下注射曲安奈德，對照組為玻璃體切除術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組和對照組最佳矯正視力在術(shù)后1 周，1、3、6 個月視力較術(shù)前均有不同程度的提高（P<0.05），且在術(shù)后1 周，1、3 個月觀察組視力改善優(yōu)于對照組（P<0.05）。這與觀察組患者術(shù)后1 周，1、3 個月的CMT 水平均低于對照組（P<0.05）相對應(yīng)。分析其原因主要與玻璃體切除術(shù)清除了渾濁的屈光介質(zhì)，解除玻璃體視網(wǎng)膜牽引后恢復(fù)了視網(wǎng)膜的正常解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。觀察組在術(shù)后前3 個月內(nèi)CMT 低于對照組，視力優(yōu)于對照組，這主要是得益于觀察組在玻璃體切除術(shù)后予后Tenon 囊下注射曲安奈德。曲安奈德后Tenon 囊下注射后持續(xù)發(fā)揮抑制炎癥、減輕黃斑水腫的作用，降低了手術(shù)并發(fā)癥，有利于視功能的恢復(fù)。兩組CMT 及最佳矯正視力在術(shù)后6 個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這與后Tenon 囊下注射曲安奈德其藥物作用維持的時間大約為3 個月有關(guān)。通過本研究，還發(fā)現(xiàn)采用玻璃體切除術(shù)聯(lián)合后Tenon 囊下注射曲安奈德并未引起術(shù)后眼壓升高，兩組術(shù)后眼壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。通過對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后瞳孔區(qū)膜樣滲出發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），主要是由于曲安奈德后Tenon 囊下注射后持續(xù)發(fā)揮抗炎作用，穩(wěn)定了血-房水屏障，減少了眼內(nèi)纖維滲出及增生。對于復(fù)發(fā)玻璃體出血，兩組發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可能與研究樣本量較小有關(guān)，有待進(jìn)一步大樣本研究。本研究發(fā)現(xiàn)玻璃體切除術(shù)聯(lián)合后Tenon 囊下注射曲安奈德治療PDR 效果顯著，能更好地控制眼內(nèi)炎癥、抑制纖維增生、減少術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生，能顯著地提高患者的視力，且不會引起眼壓升高。

綜上所述，玻璃體切除術(shù)聯(lián)合后Tenon 囊下注射曲安奈德治療PDR，能夠控制術(shù)后眼內(nèi)炎癥，減少黃斑水腫發(fā)生，改善視力，且對眼壓影響小，安全性高，療效肯定。