石靖祎，宿美玲，王立偉，劉倬希

1.牡丹江醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江牡丹江 157011；2.牡丹江醫(yī)學院臨床學院，黑龍江牡丹江 157011；3.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院腫瘤科，黑龍江牡丹江 157011

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）作為急性胰腺炎的特殊種類，在臨床上具有較高致死率。近年來，對于SAP的臨床治療方法多有研究，治愈率得到了充分提高，但是總體病死率依舊在17%左右[1]。在對SAP的診斷治療研究中，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SAP患者體內(nèi)的炎癥因子，如腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、白介素-6（interleukin-6, IL-6）、白介素-10（interleukin-10,IL-10）等均存在明顯變化，通過檢測血清內(nèi)炎性細胞因子的水平能夠判斷SAP的治療情況[2]，同時，炎性細胞因子水平的異常也會影響到患者腸道內(nèi)的菌群環(huán)境，從而進一步破壞腸黏膜屏障。在對SAP的中醫(yī)診斷當中，認為該病屬于“腹痛”等范疇，主要以實證、熱證與里證等為主，病部與脾、胃、腸、肝膽有關，因此在中醫(yī)治療過程中多以改善“腑氣不通”為主[3]。基于此，本研究方便選取2021年8月—2022年5月牡丹江醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院消化科收治的42例SAP患者為研究對象，探討中藥清肝利膽湯的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院消化科收治的42例SAP患者為研究對象，根據(jù)不同治療方式分為對照組與觀察組，每組21例。對照組中男17例，女4例；年齡46～67歲，平均（49.2±5.6）歲；發(fā)病時間2～10 d，平均（3.6±0.8）d；膽源性患者有5例，酒精性患者有4例，飲食性有1例，外傷性有1例，原因不明有10例。觀察組中男13例，女8例；年齡48～67歲，平均（49.8±6.7）歲；發(fā)病時間2～9 d，平均（3.2±0.6）d；膽源性患者有7例，酒精性有2例，飲食性有1例，外傷性有2例，原因不明有9例。兩組患者在一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究在通過醫(yī)學倫理委員會批準，均已獲得參與研究患者的一致同意，并簽署相關文件。

1.2 納入與排除標準

納入標準：根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南（2021）》進行臨床診斷[4]，并進行分級，以突發(fā)上腹部劇痛、腹脹或嘔吐等伴有腹膜刺激癥等，血液檢測存在血清脂肪酶和淀粉酶水平升高至3倍或以上，且腹部影像學檢測中出現(xiàn)生化變化且疼痛等持續(xù)＞48 h，則診斷為患有SAP。除此之外，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中脾心痛（急性胰腺炎）中醫(yī)診療方案（2017）進行中醫(yī)臨床診斷，從主癥、次癥、體征和舌、脈等方面對患者證候進行判斷。

排除標準：孕婦或哺乳期婦女；腫瘤患者；其他慢性疾病患者；在胃腸、肝膽等方面存在其他疾病的患者。

1.3 方法

由于兩組患者中均經(jīng)臨床診斷為患有SAP，出現(xiàn)胰腺組織感染壞死情況，對其進行臨床治療處理。

對照組采用常規(guī)治療法，應用消炎利膽片（國藥準字Z44022467；規(guī)格：25 mg×20片）進行治療，口服，6片/次，3次/d。

觀察組采用常規(guī)治療聯(lián)合清肝利膽湯（方劑組成：金錢草20 g、元胡20 g、郁金15 g、木香10 g、川楝子10 g、白芍15 g、黃芩15 g、柴胡10 g、車前子10 g、大黃5 g、甘草7 g）的方式進行治療?；颊咴趹们甯卫憸M行治療時，一劑分為兩次服用，早晚各1次。兩組患者均治療2周后進行相關檢測，同時在半年內(nèi)進行隨訪，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 觀察指標

對比兩組治療前后的中醫(yī)證候總積分。中醫(yī)證候主要包括腹痛、嘔吐、便結(jié)、黃疸等癥狀，并從脈、舌方面對患者的癥狀進行評分，總分為25分，以分數(shù)越高則患者的癥狀越嚴重。

對比兩組炎癥因子。以血清淀粉酶（serum amylase, AMS）、脂肪酶（lipase, LPS）、C反應蛋白（C-reaction protein, CRP）以及TNF-α、IL-6為檢測指標進行治療前后的研究比較。

對比兩組腸道優(yōu)勢菌群。以腸球菌、乳酸桿菌和雙歧桿菌等腸道菌種為主要檢測項目。

對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。經(jīng)過半年隨訪調(diào)查統(tǒng)計并發(fā)癥，包括膿毒癥、包裹性壞死、腸梗阻、腹腔出血和消化道出血。

對比兩組治療效果。以患者急性胰腺炎癥狀完全消失且無并發(fā)癥認為治愈；以患者中醫(yī)證候改善良好但依舊有偶爾腹痛癥狀、無并發(fā)癥認為顯效；以患者偶爾腹痛且有便結(jié)問題、無并發(fā)癥認為有效；以患者腹痛頻發(fā)、便結(jié)等癥狀未顯著改善且伴有并發(fā)癥認為無效。治療總有效性=（治愈數(shù)例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/每組總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間差異比較進行t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)（n）及率表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候總積分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療2周后，觀察組中醫(yī)證候總積分小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候總積分比較[()，分]

表1 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候總積分比較[()，分]

注：*與同組治療前比較，P＜0.05。

組別對照組（n=21）觀察組（n=21）t值P值治療2周后（7.6±2.1）*（3.5±1.8）*6.793＜0.001治療前21.2±6.5 21.0±6.2 0.102 0.919

2.2 兩組患者治療前后炎癥指標水平比較

治療前，兩組患者的炎癥指標水平對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的AMS、LPS、CRP、TNF-α、IL-6均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥指標水平比較[()，μg/L]

表2 兩組患者治療前后炎癥指標水平比較[()，μg/L]

LPS AMS CRP組別對照組（n=21）觀察組（n=21）t值P值治療前15.43±2.13 15.32±1.98 0.173 0.863治療后（7.83±0.82）*（6.12±0.63）*7.578＜0.001治療后（12.36±1.28）*（7.67±0.85）*13.988＜0.001治療前16.54±2.34 16.28±2.19 0.372 0.712治療后（8.63±0.86）*（6.44±0.82）*8.446＜0.001治療前21.67±1.93 22.06±1.68-0.698 0.489

續(xù)表2

表2 兩組患者治療前后炎癥指標水平比較[()，μg/L]

注：*與同組治療前比較，P＜0.05。

組別對照組（n=21）觀察組（n=21）t值P值TNF-α IL-6治療后（422.6±41.9）*（382.5±38.6）*3.226＜0.001治療前32.42±4.28 32.36±4.35 0.045 0.964治療后（18.63±1.95）*（13.96±1.28）*9.175＜0.001治療前588.3±61.7 579.7±62.3 0.449 0.656

2.3 兩組患者腸道優(yōu)勢菌群檢測比較

與治療前相比，治療后兩組的腸道菌群數(shù)量均變化顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組的腸球菌數(shù)優(yōu)勢菌群量更低于對照組，乳酸桿菌與雙歧桿菌菌群增長情況更優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后腸道優(yōu)勢菌群數(shù)量檢測比較[()，lg10n/g]

表3 兩組患者治療前后腸道優(yōu)勢菌群數(shù)量檢測比較[()，lg10n/g]

注：*為與同組治療前比較，P＜0.05。

組別對照組（n=21）觀察組（n=21）t值P值腸球菌乳酸桿菌雙歧桿菌治療后（8.62±0.28）*（9.11±0.53）*-3.746＜0.001治療前8.25±0.67 8.36±0.82-0.476 0.637治療后（6.63±0.65）*（6.22±0.24）*2.712＜0.05治療前6.28±0.56 6.33±0.66-0.265 0.793治療后（8.27±0.42）*（9.34±0.61）*-6.621＜0.001治療前6.32±0.52 6.27±0.28 0.388 0.701

2.4 兩組患者SAP并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組患者的SAP并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，低于對照組的38.10%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療后SAP并發(fā)癥發(fā)生情況對比

2.5 兩組患者治療效果對比

觀察組總有效率為95.24%，高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療有效情況比較

3 討論

在中藥治療SAP的研究中，多以“通腑”為主要治療理念，對患者的胃腸、肝膽進行中藥治療。在對于SAP的臨床研究當中，史玉潔等[6]采用清胰湯進行臨床治療，在該項臨床研究當中研究者對患者的多種臨床證候以及各項炎癥因子TNF-α、IL-6、IL-10，腸道黏膜屏障AMS、DAO等為檢測指標，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后患者炎癥因子TNF-α（35.08±6.18）μg/L降低至（14.51±6.18）μg/L，而在腸道菌群中D-乳酸菌群從（11.02±2.43）μg/L降至（5.33±1.02）μg/L（P＜0.05）。另一方面，有關研究者對清肝利膽湯在急性膽囊炎疾病中進行應用研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，清肝利膽湯能夠有效改善患者腹痛癥狀，并且達到抗炎、提高患者身體免疫力的作用，提高治療效率[7]。這表明大黃、枳實等中草藥能夠達到抑制胰酶分泌的作用，并降低炎性因子的活性，達到抗炎效果。本研究中，以血清AMS及LPS、CRP、TNF-α、IL-6、為炎癥指標，研究結(jié)果顯示，較治療前，各指標表達水平均顯著降低，與其他研究者所發(fā)現(xiàn)的降低炎性因子活性情況相符。

人類胰腺由于其內(nèi)分泌（重要的代謝激素胰島素）和外分泌（消化酶）功能，對維持新陳代謝和健康至關重要。最近的研究支持腸道微生物群和胰腺之間存在相互作用。一方面，胰腺通過胰管與胃腸道相連，胰腺外分泌功能是影響腸道微生物群組成和多樣性的重要宿主因素[8-9]，胰腺來源的抗菌肽可以影響胃腸道微生物群。另一方面，腸道微生物及其衍生物可以遷移到胰腺中，影響胰腺微環(huán)境。腸道微生物群的改變與多種疾病相關，如糖尿病、膽炎癥性疾病等[10]，楊斌等[11]探討中藥湯劑對急性胰腺炎疾病的應用效果中，以大腸埃希菌、腸球菌和乳酸桿菌等腸道優(yōu)勢菌群為檢測指標，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，患者體內(nèi)大腸埃希菌、腸球菌顯著降低，乳酸桿菌水平顯著提高（P＜0.05）。在本研究中以腸球菌、乳酸桿菌和雙歧桿菌為腸道優(yōu)勢桿菌進行相關檢測探究清胰利膽對改善SAP患者腸道菌群的作用，從檢測結(jié)果中可知，與對照組比較，腸球菌數(shù)量顯著降低，而乳酸桿菌與雙歧桿菌數(shù)量均顯著提高（P＜0.05），可見清肝利膽湯可有效調(diào)節(jié)患者胃腸道優(yōu)勢菌群數(shù)量，改善腸道菌群失調(diào)狀況，達到有效治療的目的。

郁燁等[12]研究顯示清腑灌腸方中藥保留灌腸結(jié)合硝黃塌漬方治療SAP臨床有效率為94.83%，顯著高于西藥治療的82.76%（P＜0.05），本研究顯示清肝利膽湯治療有效率為95.24%，顯著高于西藥治療的66.67%（P＜0.05），可見清肝利膽湯顯著提高治療效果，這與清肝利膽湯能夠取得較好的抗炎效果和維持較好的腸內(nèi)菌群平衡密切相關。另外本研究觀察組患者的SAP并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，低于對照組的38.10%（P＜0.05）。分析原因，在對SAP的相關研究當中，患者腸黏膜屏障功能受損，能夠?qū)е氯砀腥?，威脅患者產(chǎn)生生命，增加并發(fā)癥發(fā)生率，因此在臨床治療中需關注患者的胃腸道菌群情況。在應用清肝利膽湯進行治療時，患者體內(nèi)的腸道優(yōu)勢菌群數(shù)量均顯著增長。腸道菌群的優(yōu)良發(fā)展能夠促進胃腸道分泌特異性免疫球蛋白，從而增強腸道的免疫功能，保護腸道黏膜屏障[13-14]。

綜上所述，清肝利膽湯對SAP的臨床治療較常規(guī)西藥治療具有較好的治療效果，但是中藥的應用通常來說起效較慢，因此，本研究對于治療SAP的臨床應用意義有限。但是，清肝利膽湯對SAP治療效果的研究能夠為中醫(yī)藥臨床治療SAP提供更多的研究思路。