袁竹青，包全堂，王丁木

興化市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇興化 225700

作為在我國乃至全球范圍內(nèi)均有較高發(fā)病率和病死率的疾病之一[1]。食管癌根治手術(shù)患者術(shù)后常見術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction, POCD），其臨床表現(xiàn)為性格和記憶力衰減，以及認(rèn)知能力異常等諸多中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙呆[2-3]。如何降低患者術(shù)后POCD發(fā)生風(fēng)險，是目前臨床麻醉醫(yī)師普遍關(guān)注和解決的重點問題。手術(shù)麻醉深度和麻醉方案可影響患者神經(jīng)細(xì)胞的活性和功能并基于升高中樞神經(jīng)特異蛋白（central nervous system specific protein β, S100-β）而引發(fā)POCD，這提示臨床需要嚴(yán)格選擇麻醉方案，并控制好麻醉深度，確保麻醉處理的安全性和有效性[4-6]。腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）可以直接測量麻藥和鎮(zhèn)靜劑對大腦皮層作用的效果，規(guī)范術(shù)中麻醉深度和藥物使用[7]。目前，臨床已有諸多研究對BIS干預(yù)手術(shù)麻醉安全性予以了較為充分的證實，認(rèn)為其可有效降低術(shù)后POCD發(fā)生率[8-10]。但關(guān)于麻醉方案還未有一個明確的結(jié)論。本研究方便選擇2022年1月—2023年1月興化市人民醫(yī)院收治的42例食管癌患者為研究對象，用于探究不同麻醉方案經(jīng)BIS監(jiān)測對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便選擇本院收治的42例食管癌患者為研究對象，以抽簽法按序分為研究組和對照組，各21例。其中，研究組男20例，女1例；年齡60～70歲，平均（65.50±1.14）歲；病程1～3年，平均（1.51±0.21）年。對照組男17例，女4例；年齡60～70歲，平均（65.50±1.12）歲；病程1～3.1年，平均（1.52±0.23）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識清晰；②預(yù)計存活周期≥3個月；③符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；④符合食管癌根治術(shù)治療指征；⑤臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)障礙者；②急性心血管系統(tǒng)原發(fā)疾病者；③凝血障礙者；④合并其他消化道腫瘤者。

1.3 方法

兩組患者均接受食管癌根治手術(shù)治療。術(shù)中麻醉方案均采取全身麻醉。研究組采取BIS儀器監(jiān)測（北京思路高醫(yī)療BCP-100A型），麻醉方案為七氟烷（國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL）復(fù)合術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼（生產(chǎn)批號30A01031，規(guī)格：1 mL）與丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：0.2 g）。完善患者術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，建立靜脈通路，連接BIS腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀，BIS數(shù)值控制在深度40～59。給予患者丙泊酚0.5～1.0 mg/kg，等到BIS數(shù)值達(dá)標(biāo)后靜脈注射3 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)批號31A010111，規(guī)格：50 μg）和維庫溴銨0.1 mg/kg（生產(chǎn)批號22103021，規(guī)格：4 mg），予以氣管插管建立機(jī)械通氣，術(shù)中為患者持續(xù)泵入瑞芬太尼0.05～0.33 μg/kg和丙泊酚0.5～1.0 mg/kg，持續(xù)吸入七氟烷0.1 mL/kg，手術(shù)結(jié)束前30 min停止維庫溴銨給藥。

對照組接受丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼術(shù)中靜脈泵注，同樣運動BIS監(jiān)測，深度控制為40～59。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)監(jiān)測指標(biāo)。記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前和插管后1 h和手術(shù)結(jié)束時的心率和平均動脈壓。②認(rèn)知功能評分。采用簡易精神狀態(tài)量表評價兩組患者術(shù)前和術(shù)后30 min和1～6 h的認(rèn)知狀態(tài)，得分27～30分表示認(rèn)知正常，＜27分則提示認(rèn)知障礙。③圍術(shù)期麻醉安全性。記錄兩組患者圍術(shù)期間發(fā)生的麻醉相關(guān)不良反應(yīng)及總發(fā)生率。④POCD發(fā)病率。記錄兩組患者術(shù)后1～3 d的POCD發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）或率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中不同時點監(jiān)測指標(biāo)對比

誘導(dǎo)前、插管后1 h和手術(shù)結(jié)束時，兩組心率和平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中不同時點監(jiān)測指標(biāo)對比()

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中不同時點監(jiān)測指標(biāo)對比()

組別研究組（n=21）對照組（n=21）t值P值心率（次/min）平均動脈壓（mmHg）誘導(dǎo)前68.35±6.54 69.54±5.34 0.646 0.522插管后1 h 68.97±4.33 70.65±5.41 1.111 0.273手術(shù)結(jié)束62.35±3.12 61.42±2.53 1.061 0.295誘導(dǎo)前64.53±5.11 63.45±4.23 0.746 0.460插管后1 h 71.43±2.01 70.58±2.14 1.327 0.192手術(shù)結(jié)束73.60±3.15 75.85±4.52 1.872 0.069

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后認(rèn)知功能評分對比

術(shù)前，兩組患者的認(rèn)知功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后30 min和1、3、6 h，研究組的認(rèn)知功能評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后認(rèn)知功能評分對比[()，分]

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后認(rèn)知功能評分對比[()，分]

組別研究組（n=21）對照組（n=21）t值P值術(shù)前27.75±0.51 27.67±0.45 0.539 0.593術(shù)后30 min 26.54±1.31 22.42±1.01 11.414＜0.001術(shù)后1 h 26.87±1.02 23.54±1.11 10.123＜0.001術(shù)后3 h 27.11±1.01 24.66±1.12 7.444＜0.001術(shù)后6 h 27.13±1.21 25.67±2.03 2.831＜0.001

2.3 兩組患者圍術(shù)期麻醉安全性對比

研究組圍術(shù)期麻醉總不良反應(yīng)發(fā)生率為23.81%，低于對照組的38.10%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期麻醉安全性對比

2.4 兩組患者術(shù)后不同時間POCD發(fā)生率對比

對照組的術(shù)后不同時期的POCD總發(fā)生率為42.86%，明顯高于研究組的14.29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時間POCD發(fā)生率對比

3 討論

食管癌根治術(shù)，以全身麻醉為主流選擇，在靜脈給藥途徑下，可以將麻醉藥物輸送到肌肉與神經(jīng)等組織，來發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[12-13]。在麻醉抵抗和疼痛等刺激下，患者很容易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，致使心血管并發(fā)癥及認(rèn)知障功能障礙，不利于其術(shù)后恢復(fù)，會提高再入院風(fēng)險。BIS是目前臨床用于評價患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量及麻醉深度的重要監(jiān)測指標(biāo)之一，運用該指標(biāo)能夠?qū)ζ淙砺樽礞?zhèn)靜和大腦皮層狀態(tài)予以有效反映，可提高麻醉安全性。手術(shù)患者麻醉質(zhì)量與麻醉方案密不可分。近年來，BIS在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用價值被諸多研究予以證實，但臨床對于該手術(shù)未有一個統(tǒng)一的麻醉方案[14-15]。本研究對食管癌手術(shù)患者運用BIS監(jiān)測下聯(lián)合七氟烷復(fù)合術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼及丙泊酚麻醉方案，誘導(dǎo)前、插管后1 h和手術(shù)結(jié)束時，兩組心率和平均動脈壓相近（P＞0.05），研究組圍術(shù)期麻醉總不良反應(yīng)發(fā)生率為23.81%，低于對照組的38.09%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明在相同BIS指數(shù)監(jiān)測下，相比較丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼術(shù)中靜脈泵注，聯(lián)合七氟烷復(fù)合靜脈泵注更利于降低食管癌根治術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，該麻醉方案不會對其術(shù)中血流動力學(xué)產(chǎn)生不利影響，應(yīng)用安全性可觀。

七氟烷高效且安全，該藥物在體內(nèi)代謝率相對較低，且排出迅速，方便醫(yī)師根據(jù)BIS來準(zhǔn)確調(diào)節(jié)和控制麻醉深度，可以確保誘導(dǎo)平穩(wěn)，不會延長患者的術(shù)后蘇醒時間。七氟烷可以抑制下丘腦邊緣皮層向大腦傳遞，抑制應(yīng)激反應(yīng)，來減少患者血液中的糖皮質(zhì)激素等物質(zhì)的活躍，可以確?；颊咝g(shù)中及術(shù)后認(rèn)知功能處于相對健康范圍[16-17]。本研究認(rèn)為，開展全麻處理時，由于大腦灌注壓調(diào)節(jié)會受到抑制，可致使患者血壓呈大幅降低，并基于此引起腦血流灌注不足，從而造成術(shù)后認(rèn)知功能障礙。考慮到這一點，本次研究基于BIS監(jiān)測下，該指標(biāo)可反映腦皮質(zhì)功能，有利于評估鎮(zhèn)靜深度的應(yīng)用優(yōu)勢，聯(lián)合七氟烷復(fù)合麻醉，一方面，七氟烷無異味且對呼吸道刺激性較小，可順利松弛氣道平滑肌，肌松效果顯著，代謝途徑安全，另一方面，依靠七氟烷的“麻醉預(yù)處理”理念，可對心肌發(fā)揮良好的保護(hù)作用，減輕腦組織氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)損傷，同時可改善腦細(xì)胞凋亡，有利于保護(hù)灌注損傷的腦組織，抑制腦血流灌注不足，同時顯著降低POCD發(fā)生風(fēng)險[16]。崔松勤等[17]的研究結(jié)果表示，七氟烷實施預(yù)處理措施，能夠有效抑制老年食管癌手術(shù)患者術(shù)后血清中S100-β蛋白、NSE蛋白水平的升高，術(shù)后1、3、7 d的POCD發(fā)生率為16.7%、13.3%和6.7%，指出該其具有可降低POCD發(fā)生率的應(yīng)用價值。楊斌等[18]的研究表示七氟烷介入老年食管癌患者手術(shù)中，可減輕認(rèn)知功能損傷。本研究結(jié)果提示，術(shù)后30 min和1～6 h，研究組的認(rèn)知功能評分均明顯高于對照組，對照組的術(shù)后不同時期的POCD總發(fā)生率為42.86%，明顯高于研究組的14.29%（P＜0.05）。這說明七氟烷復(fù)合術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼及丙泊酚麻醉方案，能夠有效降低患者POCD發(fā)生率，可適度保護(hù)認(rèn)知功能。

綜上所述，針對食管癌根治手術(shù)患者，在BIS腦電雙頻監(jiān)測下，采取七氟烷復(fù)合術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼及丙泊酚麻醉方案，可提高麻醉安全性，有利于降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。