梁世晅

淮安市中醫(yī)院骨傷科，江蘇淮安 223001

老年人具有較高骨折風(fēng)險(xiǎn)，其中以股骨粗隆間骨折較為常見[1]。其中不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折是股骨粗隆間骨折的常見類型，而股骨近端鎖定鋼板術(shù)（locking compression plate, LPFP）為此類骨折患者的首選手術(shù)方案，此術(shù)式在具備加壓鋼板特性的同時(shí)，兼具無滑動(dòng)固定特性，使其在對(duì)骨干、骨骼等進(jìn)行鎖定、固定時(shí)有較佳固定效果[2]。但對(duì)于老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者而言，受高齡導(dǎo)致的身體機(jī)能退化影響，對(duì)此術(shù)式的耐受度不高[3]。故而，尋求更佳手術(shù)方案為當(dāng)前臨床研究重點(diǎn)。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘術(shù)（proximal femoral nail antirotation,PFNA）是隨著近年來微創(chuàng)理念及技術(shù)不斷發(fā)展而衍生出的新型手術(shù)方法，此術(shù)式有一套精準(zhǔn)完善的骨科微創(chuàng)內(nèi)固定器材，對(duì)于老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者而言，此術(shù)式較之LPFP術(shù)具有更為廣泛適用性，患者耐受度較高，也更易接受[4-5]?；诖?，本文隨機(jī)選取2020年1月—2023年1月淮安市中醫(yī)院骨傷科收治的60例老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，分析PFNA術(shù)治療此類患者的綜合療效及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取本院收治的60例老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為L(zhǎng)PFP組（27例）和PFNA組（33例）。LPFP組中男13例，女14例；年齡60～93歲，平均（78.96±8.27）歲；左側(cè)股骨骨折15例、右側(cè)股骨骨折12例；骨折改良Evans分型：Ⅰ型1例、Ⅱ型3例、Ⅲ型8例、Ⅳ型8例、V型7例；合并癥：冠心病10例、糖尿病6例、高血壓11例；骨折原因：交通事故傷5例、高處跌落傷8例、摔倒傷14例；開放性骨折11例、閉合性骨折16例。PFNA組中男17例，女16例；年齡60～93歲，平均（78.96±8.27）歲；左側(cè)股骨骨折15例、右側(cè)股骨骨折18例；骨折改良Evans分型：Ⅰ型2例、Ⅱ型6例、Ⅲ型9例、Ⅳ型8例、V型8例；合并癥：冠心病9例、糖尿病9例、高血壓15例；骨折原因：交通事故傷6例、高處跌落傷10例、摔倒傷17例；開放性骨折13例、閉合性骨折20例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究取得所有研究對(duì)象自愿簽訂的知情同意書與本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)文件。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT及X線掃描檢查明確診斷為不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，擇期手術(shù)；②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Aneshesiologists,ASA）均在Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③均為首次股骨粗隆間骨折；④既往病史資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染、肝腎功能異常、惡性腫瘤等疾病；②長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物，既往有阿片類藥物依賴史；③合并凝血功能障礙、門靜脈高壓和傳染性疾??；④中途退出研究，不接受隨訪。

1.3 方法

1.3.1 LPFP組 此組患者給予LPFP術(shù)治療，即患者入室后，取仰臥位，給予腰麻，待麻醉效果滿意后于患肢大粗隆頂部做切口向下延伸至顯露骨折斷端，剝離骨折部外側(cè)部分骨膜至顯露股骨大粗隆部。復(fù)位滿意后放置合適的近端鎖定鋼板于大粗隆頂部遠(yuǎn)端0.5～1.0 cm，骨折遠(yuǎn)端用3～4枚鎖釘固定，大粗隆部用3枚鎖釘固定。正側(cè)位透視顯示骨折對(duì)位良好后，放置引流管，切口逐層縫合。

1.3.2 PFNA組 此組患者給予PFNA術(shù)治療，即患者入室后，取仰臥位，給予腰麻，待麻醉效果滿意后，骨折閉合復(fù)位需在C型臂機(jī)透視下進(jìn)行，選擇患肢大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端處做手術(shù)切口，大小約5～7 cm，將皮下組織、肌肉逐層切開、分離。將進(jìn)針點(diǎn)選擇為大轉(zhuǎn)子的頂點(diǎn)略前處，緩慢進(jìn)針，當(dāng)進(jìn)入到股骨粗隆部時(shí)，進(jìn)行擴(kuò)髓處理，在股骨髓腔內(nèi)置入PFNA主釘，置入需沿著導(dǎo)絲操作，需在透視下對(duì)主釘?shù)纳顪\進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)，還需對(duì)前傾角微調(diào)，在股骨頸大約下1/3處固定螺旋刀片的導(dǎo)針，隨后鉆入螺旋刀片，對(duì)其進(jìn)行鎖定，鉆入深度為事先標(biāo)記的深度，打入遠(yuǎn)端螺釘進(jìn)行鎖定操作，切口逐層縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療有效率：痊愈：術(shù)后2個(gè)月，患者關(guān)節(jié)可正常活動(dòng)且無生活影響；顯效：術(shù)后3個(gè)月，患者關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，偶有疼痛，但不影響患者生活；有效：術(shù)后4個(gè)月，患者關(guān)節(jié)功能趨近正常，但在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有明顯疼痛，影響日常生活；無效：患者術(shù)后病情加重或術(shù)后恢復(fù)時(shí)間≥6個(gè)月?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

②統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間（手術(shù)結(jié)束后至肛門排氣時(shí)間）、術(shù)后腸蠕動(dòng)時(shí)間（手術(shù)結(jié)束后至腸鳴音恢復(fù)時(shí)間）、臥床時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)。

③統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者術(shù)后住院期間關(guān)節(jié)脫位、泌尿系統(tǒng)感染、下肢靜脈血栓、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率。

④以視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale,VAS）評(píng)估兩組患者術(shù)后30 min、術(shù)后2 h、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的疼痛評(píng)分。VAS將疼痛程度分為11級(jí)，分別計(jì)0～10分，0分代表無痛，10分代表最痛。

⑤以髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評(píng)分評(píng)定兩組患者出院時(shí)及出院3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能情況，量表總分為100分，評(píng)分與髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果成正比。

⑥采用日常生活能力量表（Activities of Daily Living, ADL）評(píng)估兩組患者出院時(shí)及出院3個(gè)月的生活自理能力，量表總計(jì)100分，分值越高表明患者自理能力越強(qiáng)。

⑦以世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（World Health Qrganization's Quality of Life Questionnaire-100, WHOQOL-100）評(píng)定兩組患者出院時(shí)及出院3個(gè)月的生活質(zhì)量，滿分100分，分值越高，生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（n）和率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較

兩組患者治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療有效率對(duì)比

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但PFNA組患者的排氣時(shí)間、腸蠕動(dòng)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)均顯著短于LPFP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比()

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比()

組別LPFP組（n=27）PFNA組（n=33）t值P值手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）121.92±5.45 122.13±5.02 0.155 0.877術(shù)中出血量（mL）79.46±10.25 81.46±9.92 0.765 0.447排氣時(shí)間（d）2.35±0.47 1.71±0.53 4.893＜0.001腸蠕動(dòng)時(shí)間（d）1.89±0.32 1.02±0.27 11.424＜0.001臥床時(shí)間（d）3.03±0.34 2.49±0.21 7.540＜0.001住院時(shí)間（d）10.63±1.25 7.12±0.71 13.673＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

PFNA組患者的各項(xiàng)術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于LPFP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

2.4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段的疼痛評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后30 min、術(shù)后2 h的疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而PFNA組患者術(shù)后3、7 d的疼痛評(píng)分顯著低于LPFP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段的疼痛評(píng)分對(duì)比[()，分]

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段的疼痛評(píng)分對(duì)比[()，分]

組別LPFP組（n=27）PFNA組（n=33）t值P值術(shù)后30 min 7.16±1.23 7.15±1.22 0.031 0.975術(shù)后2 h 6.13±0.52 6.11±0.49 0.153 0.878術(shù)后3 d 4.53±0.26 3.12±0.15 26.289＜0.001術(shù)后7 d 3.22±0.21 2.45±0.11 18.246＜0.001

2.5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段的Harris、ADL及WHOQOL-100評(píng)分比較

兩組患者出院時(shí)的Harris、ADL及WHOQOL-100評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但出院3個(gè)月時(shí)，PFNA組患者Harris、ADL及WHOQOL-100評(píng)分均顯著高于LPFP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段Harris、ADL及WHOQOL-100評(píng)分比較[()，分]

表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段Harris、ADL及WHOQOL-100評(píng)分比較[()，分]

注：*表示與同組出院時(shí)對(duì)比，P＜0.05。

組別LPFP組（n=27）PFNA組（n=33）LPFP組（n=27）PFNA組（n=33）WHOQOL-100 53.95±10.78 54.07±10.32 0.043 0.965（71.05±5.91）*（87.42±2.31）*14.626＜0.001時(shí)間出院時(shí)t值P值出院3個(gè)月時(shí)t值P值Harris 52.16±10.25 51.98±10.05 0.068 0.945（70.16±6.32）*（85.43±2.98）*12.322＜0.001 ADL 42.16±7.85 43.02±7.45 0.434 0.665（74.58±5.22）*（83.65±2.95）*8.473＜0.001

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折類型，此部位骨折后，由于近折端受外旋肌群的牽拉，和遠(yuǎn)折端受內(nèi)收肌群等牽拉，往往出現(xiàn)明顯的移位，為在更短時(shí)間內(nèi)取得療效，內(nèi)固定手術(shù)為首選治療手段[6]。

LPFP術(shù)為股骨粗隆間骨折的常用術(shù)式，作為經(jīng)國(guó)際內(nèi)固定學(xué)會(huì)專門研發(fā)和設(shè)計(jì)的有別于傳統(tǒng)鋼板螺釘系統(tǒng)的新型骨折內(nèi)固定系統(tǒng)，可通過建立成角穩(wěn)定界面，而減輕或消除鋼板與骨之間的摩擦，從而降低術(shù)后鋼板移位等嚴(yán)重并發(fā)癥[7-8]。但對(duì)于老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者而言，此術(shù)式存在開創(chuàng)大的局限，導(dǎo)致患者術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng)，而長(zhǎng)時(shí)間的臥床可誘發(fā)一系列并發(fā)癥，且大大影響患者的早期康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳。PFNA術(shù)是一種新型股骨近端內(nèi)固定手術(shù)，是股骨骨折患者的首選治療術(shù)式，可通過切開復(fù)位，然后選擇髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定治療，具有創(chuàng)傷小，固定牢固、防旋轉(zhuǎn)、防切割、出血量少等多種優(yōu)勢(shì)[9-10]。對(duì)于老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者而言，具有較高的適應(yīng)性，患者不僅接受度較高，可取得理想療效，且其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)還可有效縮短患者的術(shù)后康復(fù)周期，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促使患者盡快開展早期康復(fù)鍛煉，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能與自理能力，提升生活質(zhì)量[11]。本研究結(jié)果也顯示，PFNA組與LPFP組患者的治療有效率及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量等手術(shù)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但PFNA組患者的排氣時(shí)間（1.71±0.53）d、腸蠕動(dòng)時(shí)間（1.02±0.27）d、臥床時(shí)間（2.49±0.21）d、住院時(shí)間（7.12±0.71）d等手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（3.03%）均顯著低于LPFP組[（2.35±0.47）d、（1.89±0.32）d、（3.03±0.34）d、（10.63±1.25）d、（25.93%）]（P＜0.05）。在吳茗莎[12]的研究中也表明，與LPFP內(nèi)固定術(shù)相比，老年股骨粗隆間骨折不同類型 PFNA 內(nèi)固定術(shù)可促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及加速骨折愈合，住院時(shí)間更短為（18.4±1.4）d，生物力學(xué)性能優(yōu)越、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷性較小，并發(fā)癥少，僅為10.5%，安全性更高。

本研究結(jié)果還顯示，PFNA組患者術(shù)后3 d疼痛評(píng)分（3.12±0.15）分、術(shù)后7 d疼痛評(píng)分（2.45±0.11）分顯著低于LPFP組[（4.53±0.26）分、（3.22±0.21）分]（P＜0.05），而出院3個(gè)月時(shí)的PFNA組患者Harris（85.43±2.98）分、ADL（83.65±2.95）分及WHOQOL-100（87.42±2.31）分評(píng)分均顯著高于LPFP組[（70.16±6.32）分、（74.58±5.22）分、（71.05±5.91）分]（P＜0.05）。分析原因，對(duì)于老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者而言，PFNA術(shù)式較之LPFP術(shù)，其髓內(nèi)固定系統(tǒng)較之釘板系統(tǒng)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，而此優(yōu)勢(shì)可有效規(guī)避LPFP術(shù)對(duì)老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)創(chuàng)傷局限，在取得顯著手術(shù)療效的同時(shí)，保障手術(shù)預(yù)后[13-14]。其次，PFNA術(shù)治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者時(shí)，其創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)可最大程度規(guī)避手術(shù)操作對(duì)關(guān)節(jié)軟組織、血管及神經(jīng)的損傷，最大程度保留股骨外側(cè)肌群與骨膜，以此減少手術(shù)創(chuàng)傷與降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，為患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉創(chuàng)造條件，促使患者術(shù)后盡早開展康復(fù)鍛煉以加快骨折端愈合。同時(shí)，PFNA術(shù)治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者時(shí)，其髓內(nèi)置入髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)操作，具有中心性固定作用，不僅穩(wěn)定性更高，且負(fù)重力臂短，更符合人體生物力學(xué)，使骨折穩(wěn)定性好，而這大大有利于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，促使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。在費(fèi)聯(lián)成等[15]的研究中也表明，相較于LPFP，PFNA能更有效加速骨折愈合進(jìn)度，促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)的恢復(fù)，骨折恢復(fù)時(shí)間為（9.89±1.52）周，術(shù)后3、6個(gè)月Harris評(píng)分為（85.17±4.29）分、（95.30±1.04）分，值得推廣使用。

綜上所述，老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者采取PFNA術(shù)治療可取得安全高效的理想手術(shù)效果，且可有效縮短患者手術(shù)指標(biāo)，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕術(shù)后疼痛，加快患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)與日常生活能力，提升生活質(zhì)量，保障手術(shù)預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究納入樣本數(shù)量較少，且未考慮患者不同骨折改良Evans分型及閉合性骨折、開放性骨折等對(duì)研究結(jié)果的影響，有待后續(xù)研究進(jìn)一步完善。