李益明，陳揆龍，劉詩富

永安市立醫(yī)院普外科，福建三明 366000

低位、超低位直腸癌是臨床上非常常見，且棘手的一種惡性腫瘤疾病，目前臨床上雖然可實施手術(shù)切除治療，但是因為切除部分直腸組織，早期此類手術(shù)往往面臨造成肛門損傷，部分患者需要進行造口，嚴重影響患者的身心健康[1-2]。目前的臨床上手術(shù)提倡進行保肛治療，即通過縮短切除長度+吻合手術(shù)，此類手術(shù)雖然理論上可以減少肛門約括肌損傷，但同時也存在各種缺陷，再加上超低位直腸癌距離肛門太近，實際上手術(shù)難免造成損傷，再加上常規(guī)吻合術(shù)常有術(shù)后患者恢復不佳出現(xiàn)腸瘺情況[3-4]。因此直至今日，超低位直腸癌的保肛手術(shù)吻合治療仍然是臨床上的難題，如何提升吻合效能，減少手術(shù)損傷，降低患者的造口率，仍然是臨床上關(guān)注重點[5-6]。袖套式吻合術(shù)是近些年我國新研究出來的一種特殊的吻合技術(shù)，有前瞻性報告顯示其效能理想，但是缺乏足夠的文獻支撐?；诖?，本研究隨機選取2016年2月—2021年1月期間永安市立醫(yī)院收治的50例超低位結(jié)直腸癌患者，旨在明確在腹腔鏡超低位直腸癌保肛手術(shù)中實施袖套吻合術(shù)吻合的臨床價值，并與傳統(tǒng)吻合術(shù)相對照，以為后續(xù)研究與臨床應用提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院收治的50例超低位結(jié)直腸癌患者，隨機均分為兩組。觀察組（n=25）年齡33～78歲，平均（54.95±5.78）歲；病程1～5年，平均（3.14±0.67）年；體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）18～29 kg/m2，平均（23.57±3.14）kg/m2；結(jié)直腸癌分期：Ⅱa期患者17例，Ⅱb期患者8例。對照組（n=25）年齡41～80歲，平均（54.33±7.21）歲；病程1～5年，平均（3.08±0.57）年；BMI 18～29 kg/m2，平均（23.65±3.76）kg/m2；結(jié)直腸癌分期：Ⅱa期患者18例，Ⅱb期患者7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。入組患者均對本研究知情，且簽署知情同意書，且經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批批準實施本研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合直腸癌診斷標準，且術(shù)前指診腫瘤下緣距肛門＞2 cm，＜5 cm；②年齡＜80周歲；③癌組織存在實性瘤，且直徑＞1 cm；④術(shù)前評估可達R0切除，自愿簽署手術(shù)須知，且具有保肛意愿。

排除標準：①直腸癌為繼發(fā)性癌癥、T4患者；②BMI＞35 kg/m2患者；③術(shù)前影像學懷疑側(cè)方淋巴結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移患者；④無法耐受血、尿、心臟等各項檢查患者。

1.3 方法

術(shù)前實施區(qū)域動脈灌注化療，在化療前對患者進行血管數(shù)字剪影造影，確認腫瘤血管，然后基于Seldinger法對右側(cè)股動脈進行插管，對腫瘤部位周圍的結(jié)腸動脈選取合理的動脈進行插管，并依據(jù)數(shù)字剪影造影引導將微導管插入腫瘤血管供應動脈，然后經(jīng)導管進行動脈化療給藥。術(shù)前僅實施1次該方案化療。化療后1周接受腹腔鏡手術(shù)。

對照組實施傳統(tǒng)腹腔鏡下切除吻合術(shù)，在術(shù)前對患者實施常規(guī)宣教，安撫患者情緒。手術(shù)開始后輔助患者取得截石位，手術(shù)行符合吸入式麻醉方案，依據(jù)患者的情況選取合理的腹腔鏡穿刺孔，并進行觀察孔穿孔，然后置入觀察鏡，找到腫瘤位置，并確認其的大小，浸潤情況。然后進操作孔置入操作超聲刀，對病灶周圍組織的乙狀腸系膜進行分離，對動靜脈進行結(jié)扎處理后，沿靜脈清掃淋巴結(jié)節(jié)。然后將病灶直腸提調(diào)至適宜位置，處理病灶組織。然后打開腹膜反折，以病灶下2 cm進行切割吻合處理，取出相關(guān)病灶組織，檢查7個吻合情況，然后與病灶上緣10 cm處截斷腸管，在腹腔鏡觀察鏡輔助下進行吻合操作，術(shù)后對患者實施常規(guī)抗感染治療。

觀察組實施腹腔鏡袖套吻合術(shù)：術(shù)前常規(guī)操作與對照組相同，在完成淋巴結(jié)節(jié)清掃，乙狀結(jié)腸分離后對結(jié)腸系膜進行剪裁處理，以病灶上緣15 cm處對乙狀結(jié)腸系膜進行截斷處理，裸化腸管，后對結(jié)腸系膜行游離處理，直至盆腔底部，擴張肛門后，經(jīng)約括肌處理腸管，牽拉直腸暴露其內(nèi)部組織，然后于病灶下緣，實施雙層縫合，以封閉腸管，后勾離病灶及附近組織于體外，距離病灶上緣15 cm處截斷結(jié)腸。然后將直腸殘端嵌套入肛外2 cm左右，聯(lián)合近端結(jié)腸鏡實施袖套吻合，使用3～0可吸收風險縫合直腸與結(jié)腸漿膜肌層，約8針，完成后拆除懸吊，再將肛周與結(jié)腸殘端進行縫合，約8針。完成后確認患者的血運情況，后實施常規(guī)腹腔沖洗，其他組織處理，無誤后置管封閉穿刺點，結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標

觀察比較兩組患者的臨床治療效果。參照實體瘤治療效果標準，將療效分為完全緩解（complete remission, CR）、部分緩解（partial remission, PR）、病變穩(wěn)定（stable progression disease, SD）、病變進展（disease, PD），CR與PR為治療有效。CR：患者的所有目標病灶完全消失，且維持30 d；PR：基線病灶最大直徑之和減少超過50%，且中至少維持30 d；SD：患者的病情即基線病灶最大直徑之和介于部分緩解和病變進展之間，且未出現(xiàn)新的病灶；PD：基線病灶最大直徑之和至少增加20%以及檢查掃描到新的病灶。治療有效率=（CR例數(shù)+PR例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

觀察比較兩組患者的圍術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、遠端切緣長度、淋巴結(jié)節(jié)清除數(shù)、術(shù)后排氣、下床時間、住院時間等。

觀察比較兩組患者的安全性，即腸管損傷、傷口感染、尿潴留、吻合口瘺、腸梗阻、尿路感染發(fā)生率。

觀察比較兩組患者的手術(shù)結(jié)局，包括造瘺率、永久造瘺率、1年期生存率、2年期生存率、3年期生存率。

1.5 統(tǒng)計方法

應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)計算，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，用（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）和率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

兩組治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標比較

兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)節(jié)清除數(shù)、術(shù)后排氣、下床時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但觀察組術(shù)中失血量、遠端切緣長度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標比較()

表2 兩組患者圍術(shù)期指標比較()

組別觀察組（n=25）對照組（n=25）t值P值手術(shù)時間（min）182.53±42.23 165.37±33.45 1.593 0.118術(shù)中失血量（mL）90.55±25.31 135.45±26.37 6.142＜0.001遠端切緣長度（cm）1.23±0.35 2.31±0.54 8.392＜0.001淋巴結(jié)節(jié)清掃（個）13.55±4.65 12.31±3.54 1.061 0.294術(shù)后排氣（d）2.25±0.45 2.37±0.44 0.953 0.345下床時間（d）4.55±1.31 4.89±1.24 0.942 0.351住院時間（d）7.88±2.06 8.01±2.26 0.213 0.833

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者手術(shù)結(jié)局比較

觀察組臨時造瘺率與永久造瘺率低于對照組，3年期生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

超低位直腸癌是臨床上常見的棘手問題，因為癌變組與肛門約括肌過于接近，手術(shù)存在兩難的選擇，是保證癌變組織切除率，還是保住肛門，避免造成患者生存質(zhì)量大幅度降低，該問題一直困擾臨床[7-8]。直至醫(yī)學界發(fā)現(xiàn)直腸癌多沿腸管上緣轉(zhuǎn)移，僅極少情況向下轉(zhuǎn)移，基于此保肛治療成為可能，但隨之而來是，在癌變組織切除后，因為遠端直腸較短及其他諸多因素，造成無法良好的將其與上端直腸進行吻合連接，常有患者出現(xiàn)腸瘺的報告[9]。此外還有吻合口裂開、感染、出血等等，而此類并發(fā)癥的危險程度又較高，一旦未能及時處理，患者極有可能出現(xiàn)嚴重的腐蝕性血管出血、腹腔感染、嚴重腹腔積液。因此選取合適的吻合方案，對于超低位直腸癌具有重要意義[10]。

本研究應用的套袖吻合術(shù)，是新式吻合方案，其于2018年才發(fā)明出來，雖然該方案的臨床經(jīng)驗不足，但是理論上其進行了一種大膽的開創(chuàng)，該術(shù)式可以避免腹部輔助切口，減少手術(shù)損傷[11]。兩組患者的治療有效率均為100%，該情況是因為手術(shù)可直接切除全部或部分病灶，因此以腫瘤尺寸為參考的治療效果可認定為有效。手術(shù)并發(fā)癥結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生率（32.00%）顯著低于對照組（68.00%）（P＜0.05），主要是因為套袖吻合術(shù)是將結(jié)腸與直腸殘端進行雙重縫合，并非傳統(tǒng)意義上的吻合，因此其就不存在吻合口，理論上也不會出現(xiàn)吻合口漏、吻合口瘺的情況，該方式的吻合相較于傳統(tǒng)的吻合方案其的穩(wěn)定效能有極大幅度的增加，而且因為是經(jīng)肛門勾出縫合操作，也不容易出現(xiàn)吻合失敗的問題，因此理論認為其可以在術(shù)后快速進食，恢復，以提升機體效能，減少術(shù)后并發(fā)癥，減少疾病、手術(shù)損傷[12-13]。觀察組患者術(shù)后的恢復信息與常規(guī)腹腔鏡吻合術(shù)相近，則是因為兩種手術(shù)本身的外部創(chuàng)傷相近，均是在腹腔鏡下進行。觀察組患者的造瘺率低于對照組，則是因為套袖吻合術(shù)最大的優(yōu)勢是不借助常規(guī)吻合下的縫合操作，可以極大程度地保護肛門外約括肌的完整性，同時減少盆腔植物神經(jīng)的損傷，該情況有助于避免患者在術(shù)后出現(xiàn)肛門問題，促進肛門恢復，另外造瘺率的降低還有助于減少患者術(shù)后的病死率。既往的臨床文獻一般為單獨觀察，雖然沒有進行對照，但是其的結(jié)果一般顯示套袖式吻合技術(shù)的超低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)的風險性有一定的降低，患者術(shù)后造瘺率相對較低，其發(fā)生率為15.15%，但是患者在術(shù)后的排便功能優(yōu)良率在6月復查時可達96.67%，故可以認為該方案下可以顯著提升患者的肛門恢復結(jié)局，有助于避免出現(xiàn)造瘺[14]。而最近的分析，蘇昊等[14]的研究結(jié)果顯示：實施套袖式吻合技術(shù)技術(shù)的術(shù)中失血量、遠端切緣長度較低，在40例患者中僅4例出現(xiàn)臨時造口，后均逐漸好轉(zhuǎn)，其中1例（2.5%）患者術(shù)后出現(xiàn)結(jié)腸殘端出血，4例（10%）患者術(shù)后出現(xiàn)肛周糞水性皮炎，2例（5%）患者術(shù)后出現(xiàn)肛周疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率較低，且后續(xù)對癥處理后均好轉(zhuǎn)。

綜上所述，在超低位直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)保肛手術(shù)中行套袖式吻合技術(shù)療效與常規(guī)腹腔鏡下手術(shù)效能一致，同時其安全性有顯著提升，有助于減少腸瘺、造口率，提升患者的術(shù)后近中期生存率。