劉曉杰 馮柳

[摘要]?目的?探討99m锝-二乙基三胺五乙酸（99mTc-DTPA）腎動態(tài)顯像指標(biāo)與過敏性紫癜性腎炎（Henoch-Sch?nlein?purpura?nephritis，HSPN）新月體形成率之間的相關(guān)性。方法?選取2013年4月至2020年10月嘉興市第一醫(yī)院收治的HSPN患者80例，按照新月體形成率將患者分成A組（新月體形成率<15%）、B組[新月體形成率15%～25%（含）]和C組（新月體形成率25%～50%）。所有患者均接受99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像檢查，并計算灌注指數(shù)（perfusion?index，PI）和腎小球濾過率（glomerular?filtration?rate，GFR），比較各組腎功能及腎圖曲線，分析GFR、PI與新月體形成率間的關(guān)系。結(jié)果?A組與B組、A組與C組間GFR及PI差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組與C組GFR及PI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?HSPN患者隨著疾病進(jìn)展和新月體形成比例升高，GFR逐漸下降，腎臟PI升高。99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像能無創(chuàng)、動態(tài)反映HSPN腎臟損傷的嚴(yán)重程度，對于早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害及準(zhǔn)確評價治療效果和預(yù)后有非常重要的價值。

[關(guān)鍵詞]?過敏性紫癜性腎炎；99m锝-二乙基三胺五乙酸；腎動態(tài)顯像；灌注指數(shù)；腎小球濾過率

[中圖分類號]?R81??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.24.008

Relationship?between?99mTc-DTPA?renal?dynamic?imaging?and?crescent?formation?rate?in?Henoch-Sch?nlein?purpura?nephritis

LIU?Xiaojie，?FENG?Liu

Department?of?Nuclear?Medicine，?the?First?Hospital?of?Jiaxing，?Jiaxing?314000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?relationship?between?99mTc-DTPA?renal?dynamic?imaging?parameters?and?crescent?formation?rate?in?Henoch-Sch?nlein?purpura?nephritis?（HSPN）.?Methods?A?total?of?80?HSPN?patients?admitted?to?the?First?Hospital?of?Jiaxing?from?April?2013?to?October?2020?were?included.?According?to?the?rate?of?crescentic?formation，?the?patients?were?divided?into?group?A?（crescent?formation?rate?0.05）.?Conclusion?As?the?disease?progresses，?the?crescent?formation?rate?and?perfusion?index?in?HSPN?patients?gradually?increases，?and?the?glomerular?filtration?rate?gradually?decreases.?99mTc-DTPA?renal?dynamic?imaging?can?noninvasive?and?dynamically?reflect?the?severity?of?renal?injury?in?HSPN，?which?is?of?great?value?for?early?detection?of?renal?function?damage，?as?well?as?accurate?evaluation?of?treatment?effectiveness?and?prognosis.

[Key?words]?Henoch-Sch?nlein?purpura?nephritis?（HSPN）;?99mTc-DTPA;?Renal?dynamic?imaging;?Perfusion?index;?Glomerular?filtration?rate

過敏性紫癜是全身免疫性小血管炎，臨床特點為紫癜樣皮疹，常伴關(guān)節(jié)和消化道癥狀，出現(xiàn)腎臟受累稱為過敏性紫癜性腎炎（Henoch-Sch?nlein?purpura?nephritis，HSPN）[1]。HSPN是一種常見的繼發(fā)性腎病，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可發(fā)生于各個年齡階段，好發(fā)于兒童，也可見于成人[2-3]?；颊甙l(fā)病后存在典型的過敏性紫癜表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿等[4]。HSPN有兩個典型的病理特征：一是受累小血管的炎性改變；二是腎小球系膜增生和系膜區(qū)顯著的免疫球蛋白A（immunoglobulin?A，IgA）發(fā)生沉積。以嚴(yán)重腎炎為代表的HSPN進(jìn)展至終末期腎臟病的發(fā)生率為1.0%～15.7%，此外，HSPN的腎小球新月體病變與臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重性有關(guān)[5]。以往研究顯示，隨著新月體比例的升高，腎功能及腎臟病理改變逐步加重，新月體對HSPN的預(yù)后具有重要意義[6]。目前，臨床上對HSPN的病理診斷和病變程度判斷主要以穿刺取樣為主，但是穿刺對患者有一定的創(chuàng)傷性，導(dǎo)致患者依從性較差[7]。此外，當(dāng)取樣部位與實際病變部位存在偏差時，穿刺病理結(jié)果容易給實際診斷帶來較大的干擾。更為重要的是腎臟病理的動態(tài)改變對于病情的演變起至關(guān)重要的作用，而定期穿刺病理檢查在臨床上又難以實現(xiàn)，因此尋找可替代的無創(chuàng)動態(tài)檢測方法對于HSPN的早期精準(zhǔn)診斷至關(guān)重要。作為一種無創(chuàng)的功能影像學(xué)檢查方法，99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像能直觀地評價腎臟形態(tài)和腎臟血流灌注特性，特別是可動態(tài)地評價腎功能的變化，有可能成為定期復(fù)查HSPN腎功能的理想檢測手段。本研究旨在探討99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像在判斷HSPN的新月體形成率及預(yù)后中的價值。

1??資料與方法

1.1??臨床資料

選取2013年4月至2020年10月嘉興市第一醫(yī)院收治的HSPN患者80例，其中男45例，女35例，年齡18～46歲，平均年齡（32.0±15.6）歲，病程2～18個月，平均（12.0±7.3）個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HSPN臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②有確切的皮膚紫癜病史，伴或不伴消化道或關(guān)節(jié)癥狀；③均經(jīng)過病理檢查最終得到確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合HSPN臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患腎結(jié)石、尿路結(jié)石及腎功能不全；③合并電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)；④患原發(fā)性高血壓。根據(jù)病理結(jié)果中新月體形成率，將患者分成3組：A組為新月體形成率<15%、B組為新月體形成率15%～25%（含）、C組為新月體形成率25%～50%。本研究經(jīng)嘉興市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（倫理審批號：2022-LY-377）。

1.2??方法

患者均接受99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像分析。①儀器及設(shè)備：采用美國GE公司提供的Millennium?VG型SPECT，配置低能通用型準(zhǔn)直器，矩陣為128×128，配備GE公司的腎小球濾過率（glomerular?filtration?rate，GFR）采集處理軟件。顯像劑99mTc-DTPA（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10973023，生產(chǎn)單位：上海欣科醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：8mCi/0.5ml），該顯像劑放射化學(xué)純度>90%，檢查注射劑量為296MBq，體積<1ml。②檢查方法：患者在單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（single?photon?emission?computed?tomography，SPECT）掃描前2d未行靜脈腎盂造影檢查，掃描前20～30min囑患者飲水300ml，排空膀胱。檢查前患者常規(guī)記錄身高和體質(zhì)量，檢查時患者保持仰臥位，檢查時探頭從背后對準(zhǔn)雙腎部位，靜脈彈丸注射顯像劑，注射前、后測量注射器中的放射性計數(shù)，采用感興趣區(qū)（region?of?interes，ROIt）計數(shù)勾畫獲得腎動態(tài)圖像，采用GE公司的GFR采集處理軟件進(jìn)行分析，將GFR進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，并計算出PI指數(shù)[腹主動脈放射性達(dá)峰時，腹主動脈時間–放射性曲線（time?attenuation?curve，TAC）下面積與腎臟TAC下面積的比值[9]。

1.3??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。兩兩比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??三組患者的GFR水平比較

80例HSPN患者中，A組患者15例，B組患者55例，C組患者10例。3組雙腎GFR水平比較結(jié)果顯示，A組單腎及雙腎GFR水平均高于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），但B組與C組之間雙腎GFR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表1、2）。

2.2??三組患者的PI指數(shù)比較

3組間雙腎PI指數(shù)分析顯示，A組PI指數(shù)（337.26±156.25）低于B組（386.34±134.58）和C組（482.27±126.87），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），B組與C組之間PI指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

此外，筆者在分析患者腎圖時發(fā)現(xiàn)部分早期發(fā)病的患者在發(fā)病第2天行腎動態(tài)顯像，結(jié)果顯示腎圖排泄段明顯延緩；臨床提示血尿、24h尿蛋白483.3mg；病理：毛細(xì)血管襻開放可，基底膜不厚，系膜區(qū)和毛細(xì)血管襻彌漫性顆粒沉積，間質(zhì)小管腫脹變性，有炎性細(xì)胞浸潤（圖1）。早期發(fā)病患者間隔48h后行腎動態(tài)顯像，結(jié)果顯示聚集段出現(xiàn)一明顯平臺期，排泄段明顯延緩，24h尿蛋白220mg（圖2、3）。

3??討論

99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像可無創(chuàng)、動態(tài)、全面反映腎臟形態(tài)、血流灌注及腎臟功能代謝情況，通過顯像獲得的相關(guān)參數(shù)可進(jìn)一步反映腎臟病理變化，從而推斷病情的演變，是決定治療方案、監(jiān)測治療效果及判斷預(yù)后非常有效的手段。

HSPN的病理過程為腎臟小血管炎導(dǎo)致血管通透性改變，從而使炎癥因子沉積，進(jìn)一步刺激系膜細(xì)胞增殖和基質(zhì)增多而形成新月體，引起間質(zhì)纖維化導(dǎo)致腎小管萎縮[10]。此外，小血管炎導(dǎo)致血管通透性改變、透明樣變、管壁增厚使腎小球間質(zhì)血管血供減少，球后阻力增加，從而加劇腎小球及間質(zhì)的損害[11]。穿刺活檢雖然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其創(chuàng)傷較大，且部分患者難以接受或耐受，依從性差[12]。

99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像是一種功能影像診斷方法，主要用于測定患者腎小球功能，評價腎功能受損程度。99mTc-DTPA是一種幾乎全部被腎小球濾過而不被腎小管吸收和分泌的放射性物質(zhì)，具有無創(chuàng)、方便、省時、無須反復(fù)抽血、靈敏度高及重復(fù)性好等優(yōu)點，且能測定單腎功能，具有較高的實用性和準(zhǔn)確性[13]。

以往研究顯示，新月體形成率與HSPN患者臨床嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性[6]。姜雪等[6]研究發(fā)現(xiàn)新月體形成率為>24%的HSPN患者的血清肌酐及GFR低于新月體形成率≤24%的患者，臨床表現(xiàn)隨著新月體

圖1??組織學(xué)檢查結(jié)果

A.蘇木精–伊紅染色（×200）；B.過碘酸六胺銀染色（×400）

圖2??第一次腎動態(tài)顯像（24h尿蛋白483.3mg）

圖3??48h后第二次腎動態(tài)顯像（24h尿蛋白220mg）

比例增高逐步加重，與本研究結(jié)果基本一致。但本研究中，B組和C組患者的GFR差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析可能原因：①與樣本量偏低有關(guān)，這可以在后續(xù)研究中通過增大樣本量解決；②當(dāng)新月體形成率低于50%時，腎臟病理改變對于GFR的影響可能不顯著，后期可以將新月體形成率大于50%的病例納入研究，以期發(fā)現(xiàn)新月體形成率對腎臟GFR影響的規(guī)律。本研究還發(fā)現(xiàn)PI指數(shù)在A組與B組、C組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，B組與C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與HSPN后期血管炎性改變、血管內(nèi)斑塊形成及系膜增生等因素有關(guān)；急性起病患者GFR早期升高與尿蛋白升高相一致，產(chǎn)生原因可能是急性起病早期血管通透性增加而使尿蛋白增加及GFR一過性升高。48h再行99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像時，測得GFR出現(xiàn)明顯下降，且腎圖曲線上b段（即功能段）出現(xiàn)一明顯平臺期（圖3），提示腎功能受損較重，可能與血管炎性改變后血管內(nèi)微血栓形成或系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積引起腎小球功能改變有關(guān)。時隔48h?GFR變化顯著，也提示此類疾病進(jìn)展迅速，需要早期及時干預(yù)。

此外，有研究顯示間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤、纖維化及腎小管萎縮是直接影響腎臟病預(yù)后的重要因素[14]。本研究發(fā)現(xiàn)HSPN患者腎小管間質(zhì)病變比例為35%（28/80），腎小管間質(zhì)病變患者GFR均明顯降低，說明間質(zhì)性病變在HSPN發(fā)病中起重要作用。

綜上所述，99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像可直觀、動態(tài)反映HSPN腎臟血管、腎小球和腎小管間質(zhì)等受累情況，并指導(dǎo)臨床治療及監(jiān)測治療效果。為避免患者腎動態(tài)顯像時受其他因素影響，診斷時可聯(lián)合血清肌酐、血尿素、24h尿蛋白定量等常規(guī)指標(biāo)，達(dá)到優(yōu)勢互補，提高臨床診療效率[15]。

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（收稿日期：2023–03–21）

（修回日期：2023–08–19）