梁辰 張海霞 龔靈露

[摘要]?目的?探討孕晚期產(chǎn)前超聲定量評(píng)估臍帶螺旋指標(biāo)對(duì)臍帶扭轉(zhuǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法?回顧性分析2020年12月至2021年8月在寧波市婦女兒童醫(yī)院超聲科行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查的528名孕晚期（孕28周至分娩前）孕婦的臨床資料，根據(jù)其臍靜脈–靜脈螺距（vein-vein?pitch，V-V?Pitch）值和臍帶直徑計(jì)算產(chǎn)前臍帶螺旋指數(shù)（antenatal?umbilical?coiling?index，aUCI）和L/D臍帶螺距（length/diameter?pitch，L/D?Pitch）值；隨訪產(chǎn)后是否有臍帶扭轉(zhuǎn)。按是否發(fā)生臍帶扭轉(zhuǎn)分為臍帶扭轉(zhuǎn)組和無扭轉(zhuǎn)組，比較兩組孕婦的V-V?Pitch值、aUCI和L/D?Pitch值差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并繪制V-V?Pitch值、aUCI和L/D?Pitch值預(yù)測(cè)臍帶扭轉(zhuǎn)的受試者操作特征（receiver?operating?characteristic，ROC）曲線。結(jié)果?臍帶扭轉(zhuǎn)組與無扭轉(zhuǎn)組的V-V?Pitch值、aUCI和L/D?Pitch值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），3種指標(biāo)對(duì)臍帶扭轉(zhuǎn)均有預(yù)測(cè)作用，其中V-V?Pitch值和aUCI是等價(jià)的，ROC曲線下面積（area?under?the?curve，AUC）分別為0.873、0.873和0.848，截?cái)嘀捣謩e≤33.00mm，>0.30coils/cm，≤2.40coils/cm，陽性預(yù)測(cè)值分別為24.10%、24.10%和21.40%，陰性預(yù)測(cè)值分別為99.70%、99.70%和99.70%。結(jié)論?產(chǎn)前超聲測(cè)量V-V?Pitch值、aUCI和L/D?Pitch值對(duì)預(yù)測(cè)臍帶扭轉(zhuǎn)有一定作用，其陰性預(yù)測(cè)值較高但陽性預(yù)測(cè)值較低，更適合用來排除臍帶扭轉(zhuǎn)。

[關(guān)鍵詞]?產(chǎn)前超聲評(píng)估；臍靜脈-靜脈螺距；產(chǎn)前臍帶螺旋指數(shù)；L/D臍帶螺距；臍帶扭轉(zhuǎn)

[中圖分類號(hào)]?R714??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.24.004

Prenatal?ultrasound?in?the?third?trimester?quantitatively?evaluated?the?predictive?value?of?cord?coiling?indexes?on?umbilical?cord?torsion

LIANG?Chen1，?ZHANG?Haixia1，?GONG?Linglu2

1.Department?of?Ultrasound，?the?Affiliated?Hospital?of?Ningbo?University?School?of?Medicine，?Ningbo?315020，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Ultrasound，?Ningbo?Women?and?Childrens?Hospital，?Ningbo?315000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?predictive?value?of?prenatal?ultrasoundquantitative?assessment?of?umbilical?cord?coiling?index?on?umbilical?cord?torsion?in?third?trimester?of?pregnancy.?Methods?A?retrospective?analysis?of?the?clinical?data?of?pregnant?women?undergoing?routine?prenatal?ultrasound?examination?in?the?ultrasound?department?of?Ningbo?Women?and?Childrens?Hospital?from?December?2020?to?August?2021?in?the?third?trimester?（28?weeks?gestation?to?before?delivery）?was?performed，?among?which?528?cases?met?the?enrollment?requirements，?according?to?their?umbilical?vein?vein?pitch?（V-V?Pitch）?value?and?umbilical?cord?diameter，?antenatal?umbilical?coiling?index?（aUCI）?and?length/diameter?pitch?（L/D?Pitch）?value?were?calculated.?Follow-up?for?cord?torsion?after?delivery.?The?above?cases?were?statistically?analyzed，?and?the?receiver?operating?characteristic?（ROC）?curve?of?V-V?Pitch?value，?aUCI?and?L/D?Pitch?value?predicted?umbilical?cord?torsion?was?plotted.?Results?There?were?significant?differences?in?V-V?Pitch?values，?aUCI?and?L/D?Pitch?values?between?cord?torsion?group?and?no?torsion?group?（P<0.05），?and?all?three?indexes?had?predictive?effects?on?cord?torsion，?among?which?V-V?Pitch?value.?The?area?under?the?curve?（AUC）?was?0.873，?0.873?and?0.848，?and?the?cut-off?values?were?≤33.00?mm，?>0.30?coils/cm，?≤2.40?coils/cm，?positive?predictive?values?were?24.10%，?24.10%，?and?21.40%，?and?negative?predictive?values?were?99.70%，?99.70%，?and?99.70%，?respectively.?Conclusion?Prenatal?ultrasound?measurements?of?V-V?Pitch?value，?aUCI?and?L/D?Pitch?value?have?a?certain?effect?on?predicting?umbilical?cord?torsion，?and?the?negative?predictive?value?is?higher?but?the?positive?predictive?value?is?low，?which?is?more?suitable?for?excluding?umbilical?cord?torsion.

[Key?words]?Prenatal?ultrasound?assessment;?Vein?vein?pitch;?Antenatal?umbilical?coiling?index;?Length/diameter?pitch;?Umbilical?cord?torsion

臍帶扭轉(zhuǎn)是最常見的臍帶形態(tài)學(xué)異常之一，在導(dǎo)致不良圍產(chǎn)結(jié)局的臍帶異常中排第二位。目前“臍帶扭轉(zhuǎn)”還沒有公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國際上多數(shù)學(xué)者將“臍帶扭轉(zhuǎn)”“自身螺旋”均歸為臍帶的“螺旋結(jié)構(gòu)”來研究[1]。臍帶旋轉(zhuǎn)1周即為1個(gè)螺旋。目前產(chǎn)后臍帶螺旋指數(shù)（postnatal?umbilical?coiling?index，pUCI）是應(yīng)用較廣的臍帶螺旋的定量評(píng)估指標(biāo)，其定義為產(chǎn)后一條臍帶上螺旋的個(gè)數(shù)與臍帶總長度的比值，該指標(biāo)可由醫(yī)生直接測(cè)量得出，結(jié)果可靠。由pUCI衍生出幾種產(chǎn)前超聲定量評(píng)估臍帶螺旋的指標(biāo)：臍靜脈–靜脈螺距（vein-vein?pitch，V-V?Pitch）值、產(chǎn)前臍帶螺旋指數(shù)（antenatal?umbilical?coiling?index，aUCI）和L/D臍帶螺距（length/diameter?pitch，L/D?Pitch）值[1]。產(chǎn)前超聲在評(píng)估臍帶螺旋中存在局限性，尤其是在晚孕期，由于胎體遮擋無法顯示完整的臍帶，只能通過測(cè)量局部的臍帶螺旋來評(píng)估。本研究皆在探討V-V?Pitch值、aUCI和L/D?Pitch值在晚孕期對(duì)臍帶扭轉(zhuǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性分析2020年12月至2021年8月在寧波市婦女兒童醫(yī)院超聲科行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查的孕晚期孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕期為28周至分娩前（定期常規(guī)產(chǎn)檢且末次月經(jīng)時(shí)間清楚，孕周準(zhǔn)確無誤）；②單胎妊娠；③經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查無嚴(yán)重胎兒畸形，臍帶可顯示段至少有兩個(gè)螺旋。④入組孕婦的超聲數(shù)據(jù)測(cè)量均由同一名從事產(chǎn)前超聲診斷工作10年以上的主治醫(yī)師使用同一臺(tái)GE?E8高端產(chǎn)科超聲診斷儀操作完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重胎兒畸形的孕婦，單臍動(dòng)脈或臍血管有其他異常的孕婦；②因羊水過少等因素?zé)o法清晰顯示兩段游離臍帶（每段臍帶不到兩個(gè)螺旋）或無法獲得滿意超聲圖像的孕婦。本研究經(jīng)寧波市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：EC2022-M016）。

1.2??研究方法

收集入組孕婦的產(chǎn)前超聲測(cè)量數(shù)據(jù)：胎兒大小、羊水指數(shù)、胎盤有無異常、V-V?Pitch值、臍帶直徑，根據(jù)V-V?Pitch值和臍帶直徑計(jì)算aUCI和L/D?Pitch值，并隨訪產(chǎn)后是否有臍帶扭轉(zhuǎn)。根據(jù)是否發(fā)生臍帶扭轉(zhuǎn)將孕婦分為臍帶扭轉(zhuǎn)組和無扭轉(zhuǎn)組，比較兩組孕婦的V-V?Pitch值、aUCI和L/D?Pitch值差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并通過受試者操作特征（receiver?operating?characteristic，ROC）曲線探討3種指標(biāo)是否對(duì)臍帶扭轉(zhuǎn)有預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.3??診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1??孕周的選擇??既往多項(xiàng)研究提示孕晚期V-V?Pitch值不會(huì)隨孕周的增加發(fā)生顯著變化，因此本研究的入組孕婦選擇孕晚期（孕28周至分娩前）的孕婦[2]。

1.3.2??V-V?Pitch值的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)??V-V?Pitch值為一個(gè)臍帶螺旋的長度即臍帶扭轉(zhuǎn)一周的長度。產(chǎn)前超聲測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)為從一個(gè)螺旋臍靜脈外側(cè)緣到相鄰的下一個(gè)螺旋臍靜脈外側(cè)緣的距離，如臍帶彎曲則用曲線法延臍帶走行標(biāo)記測(cè)量長度，見圖1。本研究的V-V?Pitch值為兩個(gè)游離段臍帶V-V?Pitch值的平均數(shù)。

1.3.3??aUCI測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)??aUCI即每1cm臍帶上螺旋的周數(shù)。產(chǎn)前超聲測(cè)量aUCI的方法是取V-V?Pitch值的倒數(shù)，即aUCI=1/V-V?Pitch值。

1.3.4??L/D?Pitch值的測(cè)量??V-V?Pitch值/臍帶的直徑。

1.3.5??臍帶扭轉(zhuǎn)的診斷??產(chǎn)后由產(chǎn)科醫(yī)生計(jì)數(shù)一條臍帶上的螺旋個(gè)數(shù)和測(cè)量臍帶的長度。結(jié)合既往研究，本研究所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)定義產(chǎn)后一條長度為55cm的臍帶上有大于20個(gè)螺旋即為臍帶扭轉(zhuǎn)，即pUCI>?0.36coils/cm診斷為臍帶扭轉(zhuǎn)[3]。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，對(duì)連續(xù)型定量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用MedCalc軟件繪制ROC曲線，并記錄曲線下面積（area?under?the?curve，AUC）、截?cái)嘀?、敏感度、特異性?5%CI及P值，計(jì)算陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。

2??結(jié)果

2.1??兩組孕婦的一般資料比較

共有528名孕婦符合入組條件，V-V?Pitch值的中位數(shù)為41.0mm，aUCI的中位數(shù)為0.24coils/cm，L/D?Pitch值的中位數(shù)為2.73coils/cm。孕周為28+0～40+6周；孕婦年齡為20～51歲，平均年齡（30.10±4.76）歲；最終產(chǎn)后發(fā)生臍帶扭轉(zhuǎn)49名（9.3%）。比較臍帶扭轉(zhuǎn)組與無扭轉(zhuǎn)組的孕婦年齡、羊水指數(shù)、胎兒體質(zhì)量、胎盤情況等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2??兩組孕婦的定量臍帶螺旋評(píng)估指標(biāo)比較

臍帶扭轉(zhuǎn)組的V-V?Pitch值、L/D?Pitch值中位數(shù)均明顯小于無扭轉(zhuǎn)組，aUCI中位數(shù)明顯大于無扭轉(zhuǎn)組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表2。

2.3??臍帶螺旋評(píng)估指標(biāo)對(duì)臍帶扭轉(zhuǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值比較

V-V?Pitch值、aUCI和L/D?Pitch值診斷臍帶扭轉(zhuǎn)的AUC均在0.85以上（P<0.05），表示3種指標(biāo)均對(duì)臍帶扭轉(zhuǎn)有預(yù)測(cè)價(jià)值，其中V-VPitch值和aUCI的診斷價(jià)值是等價(jià)的，其截?cái)嘀怠⒚舾卸?、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值見表3，ROC曲線見圖2。

3??討論

盡管臍帶扭轉(zhuǎn)的病理生理機(jī)制研究還沒有公認(rèn)的結(jié)論，其是否會(huì)影響臍血流仍有爭議。如陳然等[4]研究認(rèn)為過度扭轉(zhuǎn)的臍帶可使臍輪部臍靜脈血流受到阻礙從而導(dǎo)致胎兒缺氧；趙華巍等[5]研究認(rèn)為臍輪部臍靜脈血流速度與臍帶扭轉(zhuǎn)無關(guān)。但近年來大多數(shù)研究提示臍帶扭轉(zhuǎn)與圍產(chǎn)兒死亡、胎兒窘迫、新生兒窒息等不良結(jié)局密切相關(guān)[5-10]。因此產(chǎn)前評(píng)估臍帶螺旋結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)胎兒不良圍產(chǎn)結(jié)局更有臨床意義。近年來國內(nèi)外已有多項(xiàng)關(guān)于產(chǎn)前臍帶螺旋與胎兒預(yù)后相關(guān)性的研究，其結(jié)論并不一致，所得參考值也有差異。Ndolo等[11]的研究提示aUCI對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)有限，其與胎兒體質(zhì)量無關(guān)；Chen等[3]對(duì)分娩時(shí)孕周在30～42周的孕婦pUCI進(jìn)行研究，提示pUCI>0.36coils/cm可預(yù)測(cè)胎兒窘迫，其預(yù)測(cè)價(jià)值高于臍動(dòng)脈血流比值參數(shù)（收縮末期峰值/舒張末期峰值），同時(shí)其認(rèn)為可對(duì)aUCI>0.30的孕婦進(jìn)行更密切的監(jiān)測(cè)；Sharma等[12]對(duì)中孕期（18～20周）孕婦的aUCI進(jìn)行研究，測(cè)得平均aUCI為（0.43±0.30）coils/cm，低aUCI的胎兒出生體質(zhì)量顯著低于正常組與高aUCI組，而高aUCI組與正常組無顯著差異，該研究認(rèn)為中孕期測(cè)量aUCI可作為不良圍產(chǎn)期結(jié)局的篩查指標(biāo)。因此對(duì)于臍帶螺旋結(jié)構(gòu)的產(chǎn)前定量評(píng)估需要更多的大樣本量的研究以提供合理可信的參考值。

本研究結(jié)果顯示V-V?Pitch值、aUCI和L/D?Pitch值評(píng)估臍帶螺旋指標(biāo)對(duì)臍帶扭轉(zhuǎn)均有預(yù)測(cè)作用。測(cè)得aUCI截?cái)嘀?0.30coils/cm，這與Chen等[3]的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示3種指標(biāo)的陽性預(yù)測(cè)值均為24%左右，而陰性預(yù)測(cè)值均接近100%，說明該3種定量評(píng)估指標(biāo)更適合用來排除臍帶扭轉(zhuǎn)。如何提高產(chǎn)前定量評(píng)估指標(biāo)的陽性預(yù)測(cè)值則需要更多的研究來探討。Ernst等[13]對(duì)產(chǎn)后臍帶大體標(biāo)本的研究提示螺旋密集（高pUCI值）的臍帶中可根據(jù)一個(gè)螺旋中臍靜脈與臍動(dòng)脈的直徑差異大小來分類，差值越大說明臍帶螺旋更緊密，即臍帶扭轉(zhuǎn)的程度越高，發(fā)生不良圍產(chǎn)結(jié)局的比例也越高。但該結(jié)論需要更多的臨床研究來證實(shí)，同時(shí)產(chǎn)前超聲是否也能通過測(cè)量一個(gè)螺旋中臍靜脈與臍動(dòng)脈的直徑差值結(jié)合V-V?Pitch值來提高預(yù)測(cè)臍帶扭轉(zhuǎn)的準(zhǔn)確性將是更有意義的研究方向。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李勝利，?廖伊梅.?基于循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)前超聲檢查對(duì)臍帶螺旋結(jié)構(gòu)的評(píng)價(jià)及其誤區(qū)[J].?中華婦產(chǎn)科雜志，?2019，?54（2）：?126–130.

[2] BENIRSCHKE?K.?Pathology?of?the?human?placenta[M].?New?York：?Springer，?2006：?132–139.

[3] CHEN?R，?YAN?J，?HAN?Q，?et?al.?Factors?related?to?morbidity?and?maternal?and?perinatal?outcomes?of?umbilical?cord?torsion[J].?J?Int?Med?Res，?2020，?48（3）：?300060520905421.

[4] 陳然，?張蒂榮，?石宇，?等.?胎兒臍輪部臍靜脈流速的初步研究[J].?中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，?2020，?36（12）：?1116–1118.

[5] 趙華巍，?范宏艷，?王曉玲，?等.?臍帶螺旋指數(shù)與胎兒臍靜脈臍孔處及腹內(nèi)段測(cè)量參數(shù)相關(guān)性研究[J].?中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，?2022，?38（7）：?811–814.

[6] 王淑榮，?張巍，?楊立穎，?等.?臍帶過度扭轉(zhuǎn)新生兒結(jié)局[J].?中華新生兒科雜志，?2022，?37（3）：?250–253.

[7] 吳雅峰，?劉敏，?李雁平，?等.?孕中晚期卵圓孔瓣宮內(nèi)閉合與臍帶扭轉(zhuǎn)的相關(guān)性研究[J].?中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，?2020，?36（3）：?276–279.

[8] HAMMAD?I?A，?BLUE?N?R，?ALLSHOUSE?A?A，?et?al.?Umbilical?cord?abnormalities?and?stillbirth[J].?Obstet?Gynecol，?2020，?135（3）：?644–652.

[9] 王愛春，?謝俊玲，?汪穎南，?等.?圍產(chǎn)期死亡胎兒105例尸體解剖及胎盤病理學(xué)檢查分析[J].?中華病理學(xué)雜志，?2022，?51（5）：?431–436.

[10] PERIALIOTIS?V，?KOTROGIANNI?P，?KOUTAKI?D，?et?al.?Umbilical?cord?coiling?index?for?the?prediction?of?adverse?pregnancy?outcomes：?A?meta-analysis?and?sequential?analysis[J].?J?Matern?Fetal?Neonatal?Med，?2020，?33（23）：?4022–4029.

[11] NDOLO?J?M，?VINAYAK?S，?SILABA?M?O，?et?al.?Antenatal?umbilical?coiling?index?and?newborn?outcomes：?Cohort?study[J].?J?Clin?Imaging?Sci，?2017，?7：?21.

[12] SHARMA?R，?RADHAKRISHNAN?G，?MANCHANDA?S，?et?al.?Umbilical?coiling?index?assessment?during?routine?fetal?anatomic?survey：?A?screening?tool?for?fetuses?at?risk[J].?J?Obstet?Gynaecol?India，?2018，?68（5）：?369–375.

[13] ERNST?L?M，?MINTURN?L，?HUANG?M?H，?et?al.?Gross?patterns?of?umbilical?cord?coiling：?Correlations?with?placental?histology?and?stillbirth[J].?Placenta，?2013，?34（7）：?583–588.

（收稿日期：2022–12–12）

（修回日期：2023–07–18）