陳舉亮 ，張 慧 ，林慧蕓 ，胡紫微 （1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院藥學(xué)部，廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院藥劑科，廣東 珠海 519000）

國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)（簡(jiǎn)稱“集采”）政策作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，自實(shí)施以來大大降低了患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)余留用資金，促進(jìn)了醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展[1]。目前已有7 批藥品納入國(guó)家藥品集采范圍，但主要涉及化學(xué)藥品種。中醫(yī)藥是中華傳統(tǒng)文化的瑰寶，隨著藥品集采工作常態(tài)化和制度化的開展，各省份也逐漸開啟了中成藥集采工作的探索。2021 年12 月廣東省藥品交易中心發(fā)布了《廣東聯(lián)盟清開靈等中成藥集中帶量采購(gòu)文件》，并于2022 年4月公布了《廣東聯(lián)盟清開靈等中成藥集中帶量采購(gòu)擬中選/備選結(jié)果》，標(biāo)志著包括廣東省在內(nèi)的多省份中成藥集采工作正式拉開帷幕。

2021年1月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開展的意見》提到“集中采購(gòu)的原則是質(zhì)量?jī)?yōu)先”[2]；2021 年8 月發(fā)布的《國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)十三屆全國(guó)人大四次會(huì)議第4126 號(hào)建議的答復(fù)》也明確表示“中成藥集中采購(gòu)需要先完善其質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持質(zhì)量?jī)?yōu)先”[3]。在前期化學(xué)藥的集采中，保障質(zhì)量的方式是優(yōu)先納入已通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)的品種。然而，中成藥目前并未進(jìn)行類似的一致性評(píng)價(jià)，同時(shí)由于中藥的特殊性，以《中國(guó)藥典》為代表的法定標(biāo)準(zhǔn)體系也只能判斷產(chǎn)品“合格”與否，無法區(qū)分“優(yōu)劣”，市場(chǎng)上“合格劣質(zhì)”的中成藥大量存在。因此，在中成藥集采執(zhí)行過程中，如何把控入圍產(chǎn)品的質(zhì)量成為重中之重。

遺憾的是，在廣東聯(lián)盟發(fā)布的中成藥集采方案中，首先對(duì)各品種進(jìn)行分組分類，然后根據(jù)廠家的報(bào)價(jià)或降幅來確定中選品種[4]，在中選規(guī)則中價(jià)格因素占主導(dǎo)地位，產(chǎn)品的質(zhì)量和療效屬性并未充分體現(xiàn)，在實(shí)際執(zhí)行過程中可能存在中標(biāo)結(jié)果與藥品質(zhì)量、療效脫鉤的風(fēng)險(xiǎn)。一方面，在前期產(chǎn)品競(jìng)標(biāo)博弈中，部分生產(chǎn)企業(yè)為獲得中選資格，已將價(jià)格壓低至逼近成本價(jià)，中選后面臨中藥材、中藥飲片等原料價(jià)格大幅上漲的市場(chǎng)環(huán)境，為保證獲益，廠家難免采用低價(jià)的劣質(zhì)中藥飲片進(jìn)行投料生產(chǎn)，最終影響患者使用中成藥的療效和安全性。另一方面，激烈的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)使得一些大型知名的生產(chǎn)企業(yè)落選和退出，部分原本在醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可度較高的高質(zhì)量產(chǎn)品逐漸淪為市場(chǎng)“配角”。若中選產(chǎn)品為醫(yī)療機(jī)構(gòu)過去未曾使用過的品種，則臨床醫(yī)生在選用時(shí)很可能對(duì)該品種的質(zhì)量和療效存在疑慮。降低價(jià)格是集采的主要目的，但藥品質(zhì)量與生命安全息息相關(guān)，如果僅重視價(jià)格而忽略質(zhì)量，則違背了藥品集采的初衷。為了確保中成藥集采“降價(jià)不降質(zhì)”，“低價(jià)中標(biāo)”必須基于一定的產(chǎn)品質(zhì)量。

綜上，本研究旨在構(gòu)建一套覆蓋中成藥從生產(chǎn)加工到臨床使用全生命周期的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，用于中成藥集采品種的綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)。該標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)廣東聯(lián)盟中成藥集采方案的有益補(bǔ)充，有望解決中成藥集采的質(zhì)量困局，助力中成藥集采政策加速推進(jìn)。

1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)框架結(jié)構(gòu)的制定

本研究在制定中成藥綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)過程中，選擇評(píng)價(jià)指標(biāo)主要遵循以下基本原則——科學(xué)性：遵循傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論與實(shí)踐特點(diǎn)；專屬性：考慮中成藥在理論來源、藥效機(jī)制、原材料選擇、生產(chǎn)加工、制劑工藝等方面的獨(dú)特性，設(shè)置區(qū)別于化學(xué)藥的特色指標(biāo)；綜合性：質(zhì)量考察指標(biāo)選擇全面，涵蓋中成藥從生產(chǎn)到使用的全過程，可多角度反映質(zhì)量；可操作性：評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)容易獲得，便于快速得出評(píng)價(jià)結(jié)果，適合大范圍推廣應(yīng)用；客觀性：評(píng)價(jià)結(jié)果以量化方式呈現(xiàn)，精準(zhǔn)反映不同品種的質(zhì)量差異。在評(píng)價(jià)方法上，本研究采用文獻(xiàn)調(diào)研法，結(jié)合德爾菲法確定質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的框架體系結(jié)構(gòu)，最后將定性分析與定量分析相結(jié)合，應(yīng)用層次分析法確定各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重和分值。參與討論的專家涉及多個(gè)行業(yè)領(lǐng)域，具有多學(xué)科背景，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)決策層人員、藥學(xué)管理和采購(gòu)人員、中西醫(yī)臨床醫(yī)生和臨床藥師、衛(wèi)生健康和藥品監(jiān)督管理等行政部門人員、藥學(xué)政策研究專家、藥品生產(chǎn)企業(yè)管理層人員以及科研院所和高校從事統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)研究的知名學(xué)者。結(jié)合中成藥集采中各方最關(guān)注的質(zhì)量相關(guān)因素，本研究最終確定生產(chǎn)過程和藥效評(píng)估為考察中成藥質(zhì)量的兩大維度，圍繞這2 個(gè)一級(jí)維度，進(jìn)一步構(gòu)建包含8 個(gè)二級(jí)維度和31 個(gè)三級(jí)指標(biāo)的多角度、多層次的集采中成藥質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，具體質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)框架見圖1。

圖1 廣東聯(lián)盟中成藥集采品種質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)框架圖

2 生產(chǎn)過程維度評(píng)價(jià)指標(biāo)的制定

中成藥是以中藥材為原料，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，因預(yù)防及治療疾病的需要，按規(guī)定的處方和制劑工藝加工制成一定劑型的中藥制品，如各種丸劑、散劑、沖劑等。根據(jù)“中藥質(zhì)量源于設(shè)計(jì)”的理念，中成藥的質(zhì)量形成于生產(chǎn)過程，并在整個(gè)生命周期中得以優(yōu)化和提升[5]。中成藥的生產(chǎn)經(jīng)歷了中藥材（原材料）→中藥飲片（中間品）→中成藥（成品）的過程，每一步的質(zhì)量控制均影響著最終產(chǎn)品的質(zhì)量?jī)?yōu)劣。因此，本研究從生產(chǎn)過程維度對(duì)中成藥的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，選擇中藥材質(zhì)量、中藥飲片質(zhì)量和中成藥質(zhì)量作為評(píng)價(jià)的二級(jí)維度，評(píng)價(jià)指標(biāo)覆蓋中成藥從源頭到成品的整個(gè)生命鏈條。

2.1 中藥材質(zhì)量

中藥材是中藥飲片和中成藥的起始原料，是中藥產(chǎn)業(yè)鏈的最前端，因此中藥材的質(zhì)量是中成藥質(zhì)量的源頭和首要保障。依據(jù)中藥材在種植、采收、生產(chǎn)、加工等過程中的質(zhì)量關(guān)鍵影響因素，中藥材質(zhì)量的評(píng)價(jià)共設(shè)置4個(gè)指標(biāo)：基原清晰、道地藥材、規(guī)范化生產(chǎn)和質(zhì)量檢驗(yàn)。

基原清晰針對(duì)來源于幾種不同近緣物種或非近緣物種，但常作為同一種中藥使用的中藥材。不同基原中藥的化學(xué)成分和物質(zhì)基礎(chǔ)可能存在差異，影響臨床療效。例如，貝母是典型的多基原藥材，其中川貝母在2020 年版《中國(guó)藥典》中收載的來源有6 個(gè)基原。研究表明不同基原的川貝母，其主要有效成分生物堿的含量存在明顯差異[6]。因此，多基原的中藥材應(yīng)經(jīng)過明確的物種鑒定，并根據(jù)制劑的要求固定藥材基原。

“道地藥材”是公認(rèn)的優(yōu)質(zhì)中藥材代名詞，得益于優(yōu)良的種質(zhì)資源、適宜的生態(tài)環(huán)境和規(guī)范的生產(chǎn)加工技術(shù)，產(chǎn)自道地產(chǎn)區(qū)的藥材通常具有更優(yōu)的品質(zhì)和更好的臨床療效[7]。例如，云南的三七、四川的附子、遼寧的細(xì)辛、河南的地黃和山藥等。因此，本研究將“是否為道地藥材”納入評(píng)價(jià)指標(biāo)，可在一定程度上反映藥材的質(zhì)量。

規(guī)范化生產(chǎn)是指在藥材的種植過程中實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化管理。為了緩解中藥資源緊缺的問題，一些常用大宗藥材如人參、黃芪、貝母、元胡等多為人工種植，規(guī)范化的種植生產(chǎn)是藥材質(zhì)量穩(wěn)定與安全的重要保障?！丁笆奈濉敝嗅t(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》明確提出“健全中藥材種植養(yǎng)殖、倉(cāng)儲(chǔ)、物流、初加工規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)體系。鼓勵(lì)中藥材產(chǎn)業(yè)化、商品化和適度規(guī)?；l(fā)展，推進(jìn)中藥材規(guī)范化種植、養(yǎng)殖”[8]。《中藥材生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（good agricultural practice for Chinese crude drug，GAP）是生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行規(guī)范化生產(chǎn)的技術(shù)指導(dǎo)原則，優(yōu)質(zhì)的中藥材應(yīng)符合GAP要求。

質(zhì)量檢驗(yàn)是對(duì)中藥材質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)的重要環(huán)節(jié)，參照的標(biāo)準(zhǔn)包括《中國(guó)藥典》、部頒標(biāo)準(zhǔn)、局頒標(biāo)準(zhǔn)和地方中藥材標(biāo)準(zhǔn)等。事實(shí)上，由于中藥材的農(nóng)產(chǎn)品屬性，目前大多數(shù)藥材由藥農(nóng)種植，再由收購(gòu)商收購(gòu)，轉(zhuǎn)賣給中藥飲片或中成藥生產(chǎn)企業(yè)，這一過程中并未進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)，導(dǎo)致藥材質(zhì)量良莠不齊。因此，本研究將質(zhì)量檢驗(yàn)合格報(bào)告納入中藥材質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，以鼓勵(lì)中成藥生產(chǎn)企業(yè)選用經(jīng)中藥材種植企業(yè)規(guī)范化種植并檢驗(yàn)合格的中藥材作為原材料，保障產(chǎn)品質(zhì)量。

2.2 中藥飲片質(zhì)量

中藥飲片系指藥材經(jīng)過炮制后可直接用于中醫(yī)臨床或中成藥制劑生產(chǎn)使用的藥品。中藥飲片的質(zhì)量是中成藥質(zhì)量的基礎(chǔ)，對(duì)于中成藥療效具有決定性的作用。中藥飲片質(zhì)量的評(píng)價(jià)主要包括3個(gè)指標(biāo)：炮制規(guī)范、產(chǎn)業(yè)化和規(guī)?；潭?、規(guī)格等級(jí)。

中藥炮制是極具中醫(yī)藥特色的一項(xiàng)傳統(tǒng)制藥技術(shù)，是中藥減毒增效臨床實(shí)踐的精華。規(guī)范的炮制工藝是穩(wěn)定中藥飲片質(zhì)量的前提，不規(guī)范的炮制必然會(huì)影響中藥飲片的臨床療效，甚至安全性。優(yōu)質(zhì)中成藥的生產(chǎn)企業(yè)，應(yīng)能提供所用中藥飲片的清晰炮制過程和所參照的炮制規(guī)范文件，如《全國(guó)中藥飲片炮制規(guī)范》、地方（省級(jí)）炮制規(guī)范等。

中藥飲片生產(chǎn)的產(chǎn)業(yè)化和規(guī)模化程度在一定程度上影響著飲片的質(zhì)量。近年來雖然國(guó)家大力推行《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（good manufacturing practice for drugs，GMP），但依然存在大量以“作坊式”生產(chǎn)為主的小型飲片生產(chǎn)企業(yè)，其生產(chǎn)設(shè)備不配套，難以形成規(guī)范化和規(guī)?；a(chǎn)線，存在中藥飲片質(zhì)量把控不到位的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究將是否配備規(guī)?；a(chǎn)線以及是否符合GMP 要求納入評(píng)價(jià)指標(biāo)，以衡量中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)業(yè)化和規(guī)?；?。

規(guī)格等級(jí)是反映中藥飲片質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)，劃分原則通常是在規(guī)格下根據(jù)中藥飲片屬性的連續(xù)性特征列出不同等級(jí)，如按外觀特征、斷面特征、質(zhì)地、厚度、直徑、含雜率、氣味等進(jìn)行區(qū)分[9]，規(guī)格等級(jí)越低，表示質(zhì)量越好。

2.3 中成藥質(zhì)量

中成藥作為生產(chǎn)過程的最終產(chǎn)品，其質(zhì)量主要以6個(gè)指標(biāo)進(jìn)行考察：藥用輔料、生產(chǎn)規(guī)范、技術(shù)工藝、安全風(fēng)險(xiǎn)控制、產(chǎn)品質(zhì)量一致性和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)參照。

中成藥的藥用輔料應(yīng)經(jīng)過優(yōu)選。中成藥許多不良反應(yīng)與輔料有關(guān)，例如：魚腥草注射液的嚴(yán)重不良反應(yīng)與聚山梨酯80相關(guān)[10]；抑菌劑苯甲酸鈉能誘發(fā)相關(guān)性水腫和急性蕁麻疹[11]；甜味劑阿斯巴甜可致兒童頭痛或癲癇[12]。因此，為保證用藥安全，中成藥生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)重視藥用輔料的選擇和安全性研究。

生產(chǎn)規(guī)范指中成藥生產(chǎn)過程中各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)符合質(zhì)量管理規(guī)范，包括GMP、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》（good supplying practice for drugs，GSP）及各種規(guī)范配套的技術(shù)操作規(guī)范（standard operating procedures，SOP）等。優(yōu)質(zhì)中成藥的生產(chǎn)企業(yè)還應(yīng)對(duì)各種規(guī)范文件進(jìn)行及時(shí)更新和完善。

中成藥生產(chǎn)最常用的加工工藝包括提取、分離、濃縮和干燥等，這些環(huán)節(jié)的技術(shù)水平高低直接影響著有效物質(zhì)濃度的高低，關(guān)乎最終產(chǎn)品的療效。為了保證中成藥質(zhì)量，生產(chǎn)車間應(yīng)具有較高的工藝技術(shù)水平，配備自動(dòng)化生產(chǎn)體系，并且在一定程度上應(yīng)用新輔料、新技術(shù)和新設(shè)備等。此外，有能力的中成藥生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)使用信息化手段進(jìn)行工藝技術(shù)的精細(xì)化管理[13]。

安全風(fēng)險(xiǎn)控制是保證產(chǎn)品安全性的重要環(huán)節(jié)。首先，處方中含有毒藥味的中成藥，要求毒性成分明確且限量合理；其次，須有效控制重金屬及有害元素、農(nóng)藥殘留等外源性污染物的限量；最后，藥品說明書中的安全信息，如藥物不良反應(yīng)、毒性成分、藥物相互作用、特殊人群用藥等，應(yīng)當(dāng)標(biāo)示得詳細(xì)清晰，以降低患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

產(chǎn)品質(zhì)量一致性是療效一致性的前提條件。中成藥組方復(fù)雜，較多的生產(chǎn)步驟容易放大藥品之間的差異性，最終導(dǎo)致臨床療效差異。優(yōu)質(zhì)的中成藥應(yīng)該具有良好的一致性，包括批內(nèi)一致性、批間一致性、有效期內(nèi)一致性，其中重點(diǎn)是有效成分的含量范圍和指紋圖譜要一致[14]。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)參照是指對(duì)生產(chǎn)的最終中成藥產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)所參照的標(biāo)準(zhǔn)?！吨袊?guó)藥典》是國(guó)家充分考慮全國(guó)各地藥品生產(chǎn)企業(yè)的實(shí)際情況和水平差異所制定的法定標(biāo)準(zhǔn)，是藥品質(zhì)量的底線。為了保證產(chǎn)品的優(yōu)質(zhì)性，中成藥生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)制定高于法定標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)，在產(chǎn)品出廠時(shí)對(duì)中成藥質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)。

3 藥效評(píng)估維度評(píng)價(jià)指標(biāo)的制定

在中成藥集采的執(zhí)行中，除價(jià)格外，藥效如何是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行采購(gòu)決策時(shí)的首要考慮因素。優(yōu)質(zhì)的中成藥品種應(yīng)該具有確切的藥效。在本研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中，藥效評(píng)估維度共設(shè)置5 個(gè)二級(jí)維度：組方理論淵源、生產(chǎn)企業(yè)主動(dòng)研究、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、臨床使用情況和科技體現(xiàn)，從多個(gè)角度對(duì)集采的中成藥品種進(jìn)行全面、綜合的藥效評(píng)估。

3.1 組方理論淵源

中成藥的形成深深扎根于中醫(yī)藥理論的土壤，這是其區(qū)別于化學(xué)藥的最大特點(diǎn)，因此本評(píng)價(jià)體系圍繞理論淵源設(shè)置了中成藥特色性評(píng)價(jià)指標(biāo)。組方理論淵源的評(píng)價(jià)包括2個(gè)三級(jí)指標(biāo)：理論來源和組方原理。

理論來源是指中成藥處方的中醫(yī)理論來源和出處，如來源屬于古代經(jīng)典名方、經(jīng)典古籍或名家經(jīng)驗(yàn)等?！秱摗贰督饏T要略》等經(jīng)典醫(yī)書中的中藥古方劑是我國(guó)歷代醫(yī)藥學(xué)家經(jīng)過千百年醫(yī)療實(shí)踐創(chuàng)造、總結(jié)的經(jīng)典方劑，應(yīng)用歷史悠久、經(jīng)驗(yàn)證據(jù)充分，其有效性已經(jīng)過了大量實(shí)踐的檢驗(yàn)。

組方原理是指中成藥處方各藥味配伍成方的原理，反映了組方的科學(xué)有效性。若中成藥處方中君、臣、佐、使各組分在處方中的作用和地位以及相互關(guān)系已清晰揭示，并從藥理效應(yīng)、物質(zhì)基礎(chǔ)、藥動(dòng)學(xué)及其影響因素等方面闡明組方原理，則可認(rèn)為該中成藥藥效確切。

3.2 生產(chǎn)企業(yè)主動(dòng)研究

不同中成藥品種療效的側(cè)重點(diǎn)不同，由此形成的產(chǎn)品差異化是生產(chǎn)企業(yè)制定市場(chǎng)推廣策略的重要依據(jù)，只有療效確切且不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)品種才能在中成藥集采的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中脫穎而出，因此中成藥生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)主動(dòng)開展充分的藥效研究。本研究對(duì)生產(chǎn)企業(yè)主動(dòng)研究的評(píng)價(jià)設(shè)置2個(gè)三級(jí)指標(biāo)：中成藥研發(fā)階段的藥效研究和上市后的有效性再評(píng)價(jià)。

生產(chǎn)企業(yè)在中成藥研發(fā)階段的藥效研究主要包括溶出度試驗(yàn)和生物等效性試驗(yàn)。溶出度試驗(yàn)主要通過考察固體中成藥在體外的溶出行為是否一致來間接判斷臨床療效是否一致。生物等效性試驗(yàn)是以藥物的生物效應(yīng)或活性評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，利用整體動(dòng)物、離體組織、器官、微生物和細(xì)胞以及相關(guān)生物因子等作為試驗(yàn)體系來評(píng)價(jià)藥物的有效性[15]。

由于藥品上市前研究的局限性，許多中成藥并未進(jìn)行充分的臨床試驗(yàn)研究，因此上市后的有效性再評(píng)價(jià)情況將成為中成藥療效的重要支撐。生產(chǎn)企業(yè)作為藥品上市后再評(píng)價(jià)的主體，有責(zé)任和義務(wù)對(duì)其生產(chǎn)的中成藥開展上市后的有效性再評(píng)價(jià)，因此本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)主動(dòng)開展有效性再評(píng)價(jià)研究的生產(chǎn)企業(yè)，在產(chǎn)品藥效指標(biāo)上賦予更高的分?jǐn)?shù)。藥品上市后，有效性再評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)藥品已經(jīng)批準(zhǔn)的適應(yīng)證、新適應(yīng)證以及特殊人群進(jìn)行研究，以補(bǔ)充其有效性數(shù)據(jù)，從而對(duì)藥品上市后的療效進(jìn)行再次評(píng)價(jià)[16]。

3.3 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

循證醫(yī)學(xué)是考察藥品臨床使用效果、進(jìn)行實(shí)際治療有效性評(píng)價(jià)的重要方法，因此本研究將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為中成藥藥效評(píng)估的二維指標(biāo)之一。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)源于當(dāng)前可獲得的質(zhì)量最優(yōu)的相關(guān)研究證據(jù)，包括原始研究證據(jù)和二次整合后的證據(jù)[17—18]。這一維度下共設(shè)置8 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，包括：（1）臨床指南——指由國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、《中成藥治療優(yōu)勢(shì)病種臨床應(yīng)用指南》標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目組等權(quán)威組織發(fā)布的臨床指南，指南中的推薦級(jí)別和證據(jù)等級(jí)越高，此項(xiàng)指標(biāo)得分越高；（2）專家共識(shí)——指由各專業(yè)學(xué)會(huì)編寫的專家共識(shí)；（3）系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析；（4）衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告；（5）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（6）病例研究；（7）隊(duì)列研究；（8）個(gè)案報(bào)告。

3.4 臨床使用情況

此前由湖北牽頭的19省份聯(lián)盟中成藥集采，入圍品種的綜合評(píng)分中引入了醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可度指標(biāo)，由聯(lián)盟地區(qū)19個(gè)省份所有二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（共2.4萬余家）參與評(píng)價(jià)[19]，中標(biāo)結(jié)果既體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床認(rèn)可度，又提高了中成藥質(zhì)量與療效評(píng)分的公信力。然而，廣東聯(lián)盟中成藥集采并未引入類似的評(píng)價(jià)機(jī)制，因此本研究借鑒湖北聯(lián)盟的成功經(jīng)驗(yàn)，在質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中補(bǔ)充此項(xiàng)，設(shè)置對(duì)臨床使用情況的評(píng)價(jià)，指標(biāo)分別涉及醫(yī)生認(rèn)可度、患者認(rèn)可度和市場(chǎng)廣泛度3個(gè)方面，通過醫(yī)患的反饋和市場(chǎng)銷量反映待評(píng)中成藥品種的療效。

3.5 科技體現(xiàn)

優(yōu)質(zhì)的中成藥生產(chǎn)企業(yè)必定會(huì)在圍繞品種的品牌建設(shè)和科技體現(xiàn)方面發(fā)力?？萍俭w現(xiàn)不僅可間接反映該中成藥的有效性，同時(shí)能夠促進(jìn)科技成果的轉(zhuǎn)化，提升中成藥產(chǎn)品的科學(xué)價(jià)值、臨床價(jià)值與市場(chǎng)價(jià)值，為中成藥的臨床合理應(yīng)用提供依據(jù)?？萍俭w現(xiàn)維度的評(píng)價(jià)包含3個(gè)三級(jí)指標(biāo)：品種授權(quán)專利、獲得獎(jiǎng)項(xiàng)和國(guó)家中藥保護(hù)。

品種授權(quán)專利指圍繞某一具體中成藥品種的國(guó)家授權(quán)發(fā)明專利，是中成藥生產(chǎn)企業(yè)自主科技創(chuàng)新能力的體現(xiàn)。專利內(nèi)容包括制劑的制備方法、質(zhì)量控制關(guān)鍵技術(shù)、創(chuàng)新工藝、有效成分的含量測(cè)定方法、中藥指紋圖譜等。

中成藥品種的獲獎(jiǎng)情況，既展現(xiàn)了其生產(chǎn)企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的強(qiáng)勁動(dòng)力，同時(shí)也是對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量和療效的充分肯定。此項(xiàng)指標(biāo)中，納入評(píng)分的獲獎(jiǎng)情況包括含金量和行業(yè)內(nèi)認(rèn)可度較高的國(guó)家級(jí)、省部級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)，例如國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)、中國(guó)發(fā)明協(xié)會(huì)發(fā)明創(chuàng)業(yè)獎(jiǎng)等。

國(guó)家中藥保護(hù)是由國(guó)家對(duì)質(zhì)量穩(wěn)定、療效確切的中藥品種實(shí)行的分級(jí)保護(hù)，包括國(guó)家秘密保護(hù)、中藥品種保護(hù)等。根據(jù)《中藥品種保護(hù)條例》[20]，申請(qǐng)中藥一級(jí)保護(hù)品種要求“對(duì)特定疾病有特殊療效”，申請(qǐng)中藥二級(jí)保護(hù)品種要求“對(duì)特定疾病有顯著療效”。因此，如果某生產(chǎn)企業(yè)的中成藥品種已成功申請(qǐng)國(guó)家中藥保護(hù)，其保護(hù)級(jí)別可在一定程度上反映有效性。

4 評(píng)分細(xì)則的制定

為使質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果具有良好的可操作性，本評(píng)價(jià)體系為各評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)置了評(píng)分細(xì)則，盡量避免因評(píng)價(jià)人員主觀因素而導(dǎo)致的評(píng)價(jià)結(jié)果差異。同時(shí)，為了量化評(píng)價(jià)結(jié)果，更直觀地呈現(xiàn)不同廠家生產(chǎn)的中成藥產(chǎn)品的質(zhì)量差異，每個(gè)一級(jí)維度、二級(jí)維度和三級(jí)指標(biāo)均被賦予相應(yīng)分值，分值的大小依據(jù)指標(biāo)的重要性設(shè)置，中成藥產(chǎn)品在各個(gè)具體指標(biāo)上的得分高低可在一定程度上反映廠家質(zhì)量控制的薄弱環(huán)節(jié)。

每個(gè)中成藥品種的質(zhì)量總分為100分。由于生產(chǎn)過程的嚴(yán)格把控是產(chǎn)品具有良好療效的先決條件，因此本評(píng)價(jià)體系對(duì)生產(chǎn)過程這一維度賦予更大的比重，旨在引導(dǎo)中成藥生產(chǎn)企業(yè)重視質(zhì)量的源頭控制。2個(gè)一級(jí)維度生產(chǎn)過程和藥效評(píng)估，賦分占比為6∶4。生產(chǎn)過程總分為60分，重點(diǎn)考察中成藥生產(chǎn)企業(yè)在整個(gè)生產(chǎn)鏈條中的質(zhì)量控制情況。藥效評(píng)估維度總分為40分，重點(diǎn)考察中成藥對(duì)疾病治療的有效性。由于中成藥幾乎都為復(fù)方制劑，處方中包含多種藥味，因此三級(jí)指標(biāo)中的分值為所有藥味的總分值，實(shí)際得分將按照以下計(jì)算方式進(jìn)行折算：指標(biāo)得分＝（處方中滿足條件的藥味數(shù)/總藥味數(shù)）×指標(biāo)分值。此外，本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)還根據(jù)市場(chǎng)實(shí)際情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際用藥情況設(shè)立了“負(fù)分”機(jī)制，對(duì)出現(xiàn)質(zhì)量負(fù)面事件的中成藥品種進(jìn)行扣分。質(zhì)量負(fù)面事件包括質(zhì)量抽檢不合格、在國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告中出現(xiàn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋的其他質(zhì)量問題等。根據(jù)總得分將參評(píng)中成藥品種的質(zhì)量分為3個(gè)等級(jí)，80分（含）以上為優(yōu)等，50～＜80 分為中等，50 分以下為差等。各個(gè)指標(biāo)的具體評(píng)分細(xì)則見表1。

表1 中成藥集采品種質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分細(xì)則

5 結(jié)語(yǔ)

廣東聯(lián)盟中成藥集采是中成藥集采政策落地的一次有益探索，但集采文件中的規(guī)則設(shè)置仍有部分未盡之處，本研究從國(guó)家中成藥集采要“堅(jiān)持質(zhì)量?jī)?yōu)先”的政策導(dǎo)向出發(fā)，立足中成藥臨床使用過程中各方最關(guān)注的質(zhì)量與療效問題，構(gòu)建了中成藥集采品種質(zhì)量評(píng)價(jià)的體系與標(biāo)準(zhǔn)。本評(píng)價(jià)體系包含生產(chǎn)過程和藥效評(píng)估兩大維度，其中生產(chǎn)過程維度針對(duì)中成藥從中藥材、中藥飲片到中成藥全鏈條的各個(gè)環(huán)節(jié)均設(shè)置了質(zhì)量追蹤指標(biāo)，全面體現(xiàn)了中成藥的質(zhì)量控制；藥效評(píng)估維度從理論淵源、臨床使用、企業(yè)研究、科技體現(xiàn)等方面多角度地評(píng)估了中成藥的療效。本研究構(gòu)建的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有望為“基于一定質(zhì)量的低價(jià)中標(biāo)”中成藥集采方案提供理論和數(shù)據(jù)支撐。筆者認(rèn)為，在廣東聯(lián)盟中成藥集采現(xiàn)有規(guī)則的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化產(chǎn)品的質(zhì)量屬性，將中成藥的質(zhì)量評(píng)分結(jié)果與價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)及其他因素相結(jié)合，綜合評(píng)價(jià)確定集采入圍和中選品種，不僅符合國(guó)家有關(guān)集采政策的精神，也能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定中成藥集采決策提供參考。

在下一步研究中，筆者團(tuán)隊(duì)將根據(jù)建立的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)《廣東聯(lián)盟清開靈等中成藥集中帶量采購(gòu)擬中選/備選結(jié)果》中的部分品種展開質(zhì)量評(píng)價(jià)，并發(fā)表質(zhì)量分析研究報(bào)告。本研究建立的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚有許多不足之處，未來將在實(shí)踐中不斷優(yōu)化調(diào)整，并根據(jù)中醫(yī)藥學(xué)科發(fā)展方向和行業(yè)專家學(xué)者建議進(jìn)行更新和補(bǔ)充，以期形成一套科學(xué)、完善、可復(fù)制、可推廣的中成藥質(zhì)量評(píng)價(jià)方案。