陳智嫻，喬 進，陳 霞

（1. 江蘇省南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，江蘇 南通 226010； 2. 南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院，江蘇 南通 226006）

超說明書用藥是指處方或使用藥物超出官方管理機構(gòu)批準的藥品說明書范圍的用藥行為，藥物的適應(yīng)證、適用人群、用法用量、用藥注意事項、配伍禁忌等與藥品說明書中記錄的不相吻合的情況均歸為超說明書用藥［1-3］。由于新藥上市前臨床試驗時缺乏老年人、兒童等特殊群體的安全性和有效性數(shù)據(jù)，導(dǎo)致上述人群超說明書用藥情況突出［4-5］。目前，兒童超說明書用藥的研究較多，但缺乏對老年群體的研究。為此，本研究中采用帕累托分析法對某三級醫(yī)院老年住院患者的超說明用藥情況進行回顧性分析，為規(guī)范老年患者超說明書用藥的使用及管理提供參考，促進老年患者臨床合理用藥?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡不低于65歲；住院時間不低于3 d。

排除標準：住院期間未產(chǎn)生藥品費用；轉(zhuǎn)院。

病例選擇：抽取南通大學(xué)附屬第三醫(yī)院合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）2021年1月至12月每個科室老年住院患者15%的病歷。

1.2 方法

參照國內(nèi)外藥物治療相關(guān)指南、專家共識及文獻［6-7］，從科室分布、超說明書用藥類型、藥品種類、部分超說明書用藥依據(jù)及評價等方面對超說明書用藥進行分析與評價。根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局批準的藥品說明書判斷患者超說明書用藥情況，對醫(yī)囑藥品的適應(yīng)證、給藥途徑、適應(yīng)人群、用法與用量及注意事項進行整理。以超說明書用藥類型、超說明書藥品種類為橫坐標，分別以超說明書用藥病例數(shù)、累計構(gòu)成比為主次縱坐標繪制帕累托圖。按帕累托圖法則分析主要因素（累計構(gòu)成比0～80%）、次要因素（累計構(gòu)成比80%～90%）及一般因素（累計構(gòu)成比90%～100%）［8］。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（審查編號為NTWXLL2021-002）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Stata15.1 軟件進行分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共抽取病歷2 574份，其中超說明用藥病歷258份，超說明用藥發(fā)生率為10.02%。涉及患者2 574 例，其中男1 107例，女1 467例；平均年齡（71.3±3.2）歲。

2.2 不同年齡段老年患者超說明書用藥情況比較

76～85 歲年齡段老年患者超說明書用藥發(fā)生率最高（13.45%），不同年齡段間患者超說明書用藥率比較，差異顯著（P＜0.05）。詳見表1。

表1 不同年齡段老年患者超說明書用藥情況比較Tab.1 Comparison of off-label drug use in elderly patients with different ages

2.3 超說明書用藥情況分析

老年患者超說明書用藥主要集中于內(nèi)科，排名前3的科室依次為呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科，各科室超說明書用藥發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）。詳見表2。

表2 老年患者發(fā)生超說明書用藥科室分布Tab.2 Distribution of departments with the incidence of off-label drug use in elderly patients

對超說明書用藥類型進行帕累托圖分析，發(fā)現(xiàn)主要因素為超適應(yīng)證用藥（27.13%）、超給藥途徑用藥（25.58%）、超劑量用藥（20.16%），次要因素為超適應(yīng)人群用藥（10.08%）、超禁忌證用藥（6.98%），一般因素為超溶劑用藥（5.43%）、超療程用藥（4.65%）。詳見圖1 A。

圖1 超說明書用藥情況分析帕累托圖（n=258）Fig.1 Pareto chart of off-label drug use（n=258）

對不同種類藥品超說明書用藥情況進行分析，發(fā)現(xiàn)主要因素為抗菌藥物（34.88%）、中藥注射劑（17.05%）、抗腫瘤藥物（16.28%），次要因素為麻醉藥品（12.40%）、精神藥品（6.98%），一般因素為腸外營養(yǎng)制劑（3.88%）、免疫調(diào)節(jié)劑（3.88%）、激素（3.10%）及其他（1.55%）。詳見圖1 B。

2.4 部分超說明書用藥依據(jù)及評價

根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)指南、專家共識等對部分超說明書用藥涉及的抗菌藥物、心血管藥物、神經(jīng)類藥物、抗腫瘤藥物等進行合理用藥評價，結(jié)果見表3。

3 討論

老年人肝腎功能減退，對藥物的代謝與排泄能力下降，且多合并多種疾病，用藥種類多、病程長，故用藥過程中出現(xiàn)給藥次數(shù)、劑量、配伍、注意事項等與藥品說明書不符合的現(xiàn)象極普遍［17］。本研究結(jié)果顯示，該院老年患者超說明書用藥的發(fā)生率為10.02%，且臨床各科室均存在老年患者超說明書用藥情況，提示老年患者超說明書用藥在臨床治療中的不可避免性，同時提醒醫(yī)藥工作者在臨床用藥中要關(guān)注老年患者超說明書用藥問題，切實提高老年患者的用藥安全。

本研究結(jié)果顯示，老年住院患者超說明書用藥類型主要為超適應(yīng)證用藥、超給藥途徑用藥、超劑量用藥，與老年患者的自身生理特點，以及醫(yī)師對藥物理化性質(zhì)、藥物溶劑、藥效動力學(xué)與藥代動力學(xué)知識的掌握程度有關(guān)。臨床醫(yī)師用藥時多關(guān)注藥物的藥理作用，往往忽略藥物的理化性質(zhì)及藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)。此外，藥品說明書更新落后于臨床實踐，且未明確注明與臨床相應(yīng)的適應(yīng)證，均是導(dǎo)致老年患者超說明書用藥的主要因素。本研究結(jié)果顯示，老年住院患者超說明書用藥中抗菌藥物占比最高?？咕幬锊缓侠沓f明書用藥會導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率的升高和細菌耐藥性的增長［18］。因老年患者的腎功能有不同程度的生理減退，患者應(yīng)用阿米卡星后較易產(chǎn)生各種毒性反應(yīng)［19］。多西環(huán)素藥品說明書中提及老年患者應(yīng)慎用，對老年患者的肝功能有損傷作用。亞胺培南西司他丁藥品說明書中提出，老年患者腎功能減退需慎用。提示醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)師進行超說明書用藥相關(guān)知識的培訓(xùn)。強化抗菌藥物理論知識，尤其是抗菌藥物的毒理學(xué)、藥代動力學(xué)、相互作用及禁忌證，臨床使用時應(yīng)結(jié)合老年患者的生理特征合理用藥。此外，中藥注射劑、抗腫瘤藥物的超說明書用藥占比也較高。中藥注射劑的超說明書用藥與其作用廣泛有關(guān)，加之老年患者對中醫(yī)、中藥的信任，導(dǎo)致醫(yī)師對老年患者使用中藥注射劑的傾向增大，但藥品說明書關(guān)于老年人等特殊人群的用藥標示極少［20］，故臨床用藥時要特別關(guān)注老年患者使用中藥注射劑的合理性。臨床抗腫瘤藥物的超說明書用藥在一定程度上具有必要性與前瞻性［21］，腫瘤患者的病情復(fù)雜且變化較快，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的超說明書用藥是給予患者治療的重要參考依據(jù)。在抗腫瘤藥物超說明書用藥中，藥師應(yīng)重點關(guān)注其注意事項，為臨床提供必要的用藥建議。

隨著我國人口老齡化的日趨發(fā)展，老年患者特別是慢性病患者的用藥管理亟待解決。雖然《赫爾辛基宣言》鼓勵新的治療措施，但老年患者生理機能的特殊性，其超說明書用藥仍需加強管理。目前，全國范圍內(nèi)缺少針對老年患者超說明書用藥的整體調(diào)查數(shù)據(jù)，也沒有針對老年患者超說明書用藥進行說明的法律法規(guī)［22］。醫(yī)院應(yīng)針對老年患者超說明書用藥問題的主要因素和次要因素，將老年患者超說明書用藥納入醫(yī)院藥事管理制度，對于有指南、專家共識推薦證據(jù)的超說明書用藥可多學(xué)科學(xué)習(xí)，對于缺少用藥證據(jù)的超說明書用藥建議停用或調(diào)整，以降低其潛在風(fēng)險，促進臨床合理用藥［23］。此外，醫(yī)院還應(yīng)加強藥學(xué)部門與臨床各科室的交流合作，藥師依據(jù)老年患者用藥原則及個體情況，通過臨床藥學(xué)服務(wù)開展老年患者合理用藥評估，與醫(yī)師共同制訂合理的治療方案，切實提高老年患者的用藥安全。