黃 亭，沐 宇，劉 源，曹 政，石祥奎，張 靜

（江蘇省徐州市婦幼保健院，江蘇 徐州 221009）

手術(shù)部位感染（SSI）是婦科手術(shù)最常見的并發(fā)癥，可導致醫(yī)療成本增加、住院時間延長，嚴重者甚至導致死亡［1］。預防性使用抗菌藥物是減少SSI的重要措施［2］，婦科圍術(shù)期抗菌藥物普遍存在無指征用藥、聯(lián)合用藥不適宜、用藥療程過長等不合理現(xiàn)象［3］。不合理使用抗菌藥物是導致不良反應發(fā)生及細菌耐藥的主要原因。故減少抗菌藥物不合理用藥、保障患者用藥安全一直是藥師重要的工作任務。2020 年，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕8號），強調(diào)臨床藥師要參與抗菌藥物的臨床應用管理，加強抗菌藥物醫(yī)囑審核和處方點評。重點關(guān)注預防性使用和聯(lián)合使用抗菌藥物的情況，同時要通過信息化手段實現(xiàn)抗菌藥物的智能管理［4］。但醫(yī)囑點評存在滯后性，且臨床藥師數(shù)量不足，不能覆蓋所有婦科病區(qū)，導致醫(yī)囑審核不及時，不能及早干預不合理用藥等問題。2021年7月，我院基于杭州逸耀智能審方系統(tǒng)和合理用藥管理系統(tǒng)，以及婦科圍術(shù)期抗菌藥物預防性使用精細化規(guī)則，形成閉環(huán)管理模式。本研究中探討了閉環(huán)管理模式用于婦科圍術(shù)期抗菌藥物管理的效果，為婦科圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用提供參考。

1 閉環(huán)管理模式構(gòu)建

1.1 審方系統(tǒng)合理用藥規(guī)則設置和工作流程

1.1.1 婦科圍術(shù)期抗菌藥物預防性使用規(guī)則的設置

以藥品說明書、《婦產(chǎn)科抗生素使用指南》［5］、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》［6］、《婦科手術(shù)部位感染防控的專家共識（2020 年版）》［7］、《婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物預防使用指導方案》［8］、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（ACOG）《婦科手術(shù)感染預防》［9］等國內(nèi)外指南和專家共識為依據(jù)，確定審核內(nèi)容，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會審批，在合理用藥管理系統(tǒng)中設置婦科圍術(shù)期抗菌藥物預防性使用的精細化規(guī)則。

醫(yī)囑前置審核內(nèi)容包括用藥指征、用藥時機、藥物選擇、用法用量、重復用藥和用藥療程。審方系統(tǒng)對不適宜醫(yī)囑的警示等級設為3-8 級［10］，其中4 級以下視為合理醫(yī)囑；5 級為提醒醫(yī)師醫(yī)囑存在問題，若醫(yī)師未根據(jù)警示內(nèi)容修改醫(yī)囑，則需經(jīng)過審方藥師審核；6-7級為自定義內(nèi)容，如提醒醫(yī)師預防用藥療程應控制在24 h內(nèi)；8級為系統(tǒng)直接攔截，醫(yī)師必須修改醫(yī)囑。

1）用藥指征規(guī)則。根據(jù)婦科常見手術(shù)名稱和切口類型設置規(guī)則。（1）經(jīng)腹或腹腔鏡下的婦科良性疾病手術(shù)（除外子宮切除術(shù)）明確為清潔手術(shù)，切口類型屬Ⅰ類。國內(nèi)外指南均不推薦預防性使用抗菌藥物，有感染高危因素者可預防用藥。（2）經(jīng)陰道的子宮切除術(shù)、陰道前后壁修補術(shù)，腹腔鏡下子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)（使用舉宮器）屬Ⅱ類切口手術(shù)，具有預防性使用抗菌藥物的指征。

2）藥物選擇規(guī)則。根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物配備情況，結(jié)合國內(nèi)外指南和專家共識，設置藥物選擇規(guī)則。（1）Ⅰ類切口手術(shù)。單一用藥，主要為第1代、第2代頭孢菌素，包括頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢替安和頭孢尼西。（2）Ⅱ類切口手術(shù)。藥物選擇同Ⅰ類切口手術(shù)，可聯(lián)合甲硝唑、奧硝唑、嗎啉硝唑等硝咪唑類抗菌藥物，或單獨開具頭孢美唑、頭孢西丁等頭霉素類抗菌藥物。（3）具有頭孢菌素過敏史的患者，因本院無克林霉素和磷霉素，可開具依替米星。由于系統(tǒng)無法判斷抗菌藥物的用藥目的是治療或預防，當術(shù)后出現(xiàn)異常需要升級抗菌藥物時會出現(xiàn)誤判，故未設置直接攔截，藥物選擇規(guī)則警示等級為5級。

3）用法用量規(guī)則。根據(jù)藥品說明書設置抗菌藥物的單次劑量、單日最大劑量、單日最小劑量、給藥頻次和給藥途徑。所有藥物的給藥途徑均為靜脈滴注。用法用量規(guī)則的警示等級為5級。

4）重復用藥規(guī)則。根據(jù)抗菌藥物抗菌譜特點，設置重復用藥規(guī)則。如頭孢西丁、頭孢美唑、拉氧頭孢等藥物抗菌譜覆蓋革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌，而甲硝唑、奧硝唑、嗎啉硝唑等藥物抗菌譜亦覆蓋厭氧菌，二類聯(lián)合屬重復用藥。重復用藥規(guī)則的警示等級為8級。

5）用藥時機和用藥療程規(guī)則。由于智能審方系統(tǒng)功能不完善，不能對用藥時機和用藥療程進行審核，僅能設置提醒功能。在醫(yī)師申請手術(shù)時，審方系統(tǒng)通過識別手術(shù)申請單中的手術(shù)信息，提醒醫(yī)師預防用藥時機應在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h 內(nèi)。當醫(yī)師未開具預停醫(yī)囑時，系統(tǒng)則無法對用藥療程進行審核，僅能在術(shù)后開具抗菌藥物醫(yī)囑時提醒醫(yī)師預防用藥療程應在24 h內(nèi)，必要時延長至48 h。

1.1.2 醫(yī)囑前置審核工作流程

審方系統(tǒng)對婦科圍術(shù)期抗菌藥物醫(yī)囑進行實時審核。當醫(yī)師開具抗菌藥物醫(yī)囑時，合理用藥系統(tǒng)會判斷是否違反規(guī)則。若醫(yī)囑存在問題，合理用藥系統(tǒng)會給醫(yī)師彈出相應的警示內(nèi)容，建議醫(yī)師修改醫(yī)囑，若修改后的醫(yī)囑合理，則自動通過；若醫(yī)師未修改醫(yī)囑，5 級警示問題醫(yī)囑則推送至審方系統(tǒng)，由審方藥師再次審核，審方藥師會根據(jù)患者的年齡、診斷、病程記錄、手術(shù)信息等綜合判斷。對于需要干預的問題醫(yī)囑，審方藥師將其打回，并與醫(yī)師電話溝通，反饋審方意見，提出用藥建議，若醫(yī)師不采納審方藥師建議，可雙簽通過。定期匯總、分析干預記錄及結(jié)果。

1.2 臨床藥師干預

臨床藥師參與婦科圍術(shù)期抗菌藥物管理，重點關(guān)注審方系統(tǒng)無法審核的預防用藥時機和用藥療程。臨床藥師參與病區(qū)早交班和臨床查房，實時審核圍術(shù)期抗菌藥物醫(yī)囑，對存在的不合理用藥情況進行干預，及時與醫(yī)師溝通，為醫(yī)師提供用藥建議。對于擇期手術(shù)需要預防用藥的患者，提醒醫(yī)師預防用藥時機。

1.3 醫(yī)囑點評

臨床藥師每月對各婦科病區(qū)手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物進行點評。設計醫(yī)囑點評表，記錄病案號、年齡、診斷、手術(shù)名稱、切口類型、抗菌藥物名稱、用藥時機、用法用量、用藥療程等內(nèi)容。以合理用藥系統(tǒng)中設置的規(guī)則為評價標準，對預防用藥指征、用藥時機、藥物選擇、用法用量、重復用藥和用藥療程進行合理性評價。

1.4 結(jié)果反饋

定期將審方藥師未干預成功、臨床藥師干預和醫(yī)囑點評存在的不合理用藥問題反饋至各婦科病區(qū)，解答醫(yī)師的疑問并提供用藥建議。醫(yī)務科每月公示不合理用藥情況，并納入科室績效考核。臨床藥師定期開展婦科圍術(shù)期抗菌藥物合理使用專題講座，重點強調(diào)各病區(qū)存在的突出問題，提出針對性改進措施。

2 閉環(huán)管理模式的應用效果評價

2.1 資料收集

納入標準：病歷資料完整，手術(shù)切口類型為Ⅰ類和Ⅱ類。

排除標準：術(shù)前出現(xiàn)體溫升高，血常規(guī)、C 反應蛋白、降鈣素原等感染指標異常，術(shù)前合并感染和術(shù)后因出現(xiàn)感染征象轉(zhuǎn)為治療。

病例選擇：選取我院2021 年1 月至6 月（管理前，828 例）和2022 年1 月至6 月（管理后，710 例）婦科手術(shù)患者的病歷資料。

2.2 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 評價結(jié)果

預防使用合理情況：共納入預防使用抗菌藥物的手術(shù)患者1 538例，其中Ⅰ類切口手術(shù)797例，包括管理前432例、管理后365例；Ⅱ類切口手術(shù)741例，包括管理前396例、管理后345例。比較管理前后抗菌藥物預防使用合理性，結(jié)果抗菌藥物用藥指征、藥物品種選擇、用法用量、重復用藥、用藥時機和用藥療程合理率均明顯升高。詳見表1。

表1 管理前后抗菌藥物預防使用合理情況比較Tab.1 Comparison of rational prophylactic use of antibiotics before and after management

藥物品種選擇和重復用藥：Ⅰ類切口手術(shù)預防用抗菌藥物以第1代、第2代頭孢菌素為主，管理前存在選擇級別較高的哌拉西林他唑巴坦，無指征選擇依替米星和拉氧頭孢，單用硝咪唑類作為預防用藥；管理后未再出現(xiàn)此類不合理情況。對于不經(jīng)陰道的婦科清潔手術(shù)，不建議聯(lián)合硝咪唑類。Ⅰ類切口手術(shù)聯(lián)合用藥比例由58.33%（252/432）降至30.41%（111/365），差異顯著（P＜0.05）。Ⅱ類切口手術(shù)主要是經(jīng)由陰道的子宮切除術(shù)，預防用抗菌藥物需要覆蓋腸桿菌科細菌、腸球菌屬和厭氧菌。預防用抗菌藥物以第1代、第2代頭孢菌素和硝咪唑類聯(lián)合為主，品種選擇基本合理。但存在頭霉素、氧頭孢烯和硝咪唑類聯(lián)合用藥，屬于重復用藥，管理后未再出現(xiàn)此類不合理情況。詳見表2。其中，第1代、第2代頭孢菌素包括五水頭孢唑林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢尼西，青霉素類包括哌拉西林鈉他唑巴坦，頭霉素類包括頭孢美唑、頭孢西丁，氧頭孢烯類包括拉氧頭孢，氨基苷類包括依替米星，硝咪唑類包括甲硝唑、奧硝唑、嗎啉硝唑。

表2 管理前后Ⅰ類切口和Ⅱ類切口手術(shù)預防用藥抗菌藥物品種選擇比較［例（%）］Tab.2 Comparison of the selection of antibiotics in type Ⅰincision and type Ⅱincision surgery before and after management［case（%）］

預防用藥時機：婦科手術(shù)的預防用藥時機均應在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h。比較管理前后預防用藥時機，結(jié)果Ⅰ類切口手術(shù)預防用藥時機合理率由67.36%（291/ 432）升至92.60%（338/ 365），差異顯著（P＜0.05）；Ⅱ類切口手術(shù)由83.84%（332/ 396）升至100.00%（345/345），差異顯著（P＜0.05）。

預防用藥療程：根據(jù)婦科手術(shù)切口類型進行精細化管理，建議Ⅰ類切口手術(shù)用藥療程短于24 h，Ⅱ類切口手術(shù)用藥療程短于48 h。管理后61.37%（224/365）的Ⅰ類切口手術(shù)用藥療程控制在24 h內(nèi)，79.71%（275/345）的Ⅱ類切口手術(shù)用藥療程控制在48 h 內(nèi)。用藥療程超過48 h的比例均顯著下降（P＜0.05）。詳見表3。

表3 管理前后Ⅰ類切口和Ⅱ類切口手術(shù)抗菌藥物預防用藥療程比較［例（%）］Tab.3 Comparison of prophylactic drug course of antibiotics in type Ⅰincision and type Ⅱincision surgery before and after management［case（%）］

3 討論

3.1 借助審方系統(tǒng)的閉環(huán)管理模式促進臨床合理用藥

目前，國內(nèi)外指南對不同婦科手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預防使用的指征、藥物品種選擇、聯(lián)合用藥、用藥時機和療程均作出了明確的規(guī)定，但在臨床實踐中，仍有諸多不合理現(xiàn)象。我院基于審方系統(tǒng)開展醫(yī)囑前置審核工作，由審方系統(tǒng)+審方藥師共同協(xié)作，實現(xiàn)醫(yī)囑實時審核、合理用藥提示和不合理醫(yī)囑干預。臨床藥師重點關(guān)注審方系統(tǒng)無法審核的問題醫(yī)囑，及時提供修改建議，工作更具有針對性。同時，每月對各病區(qū)醫(yī)囑進行點評，并將審方藥師未干預成功、臨床藥師干預和醫(yī)囑點評存在的不合理用藥醫(yī)囑反饋至各婦科病區(qū)，形成閉環(huán)管理的模式。

通過閉環(huán)管理，我院婦科圍術(shù)期抗菌藥物預防使用在品種選擇、用藥時機、重復用藥、用法用量等方面改進效果顯著，但在用藥指征、聯(lián)合用藥、預防用藥療程等方面有待繼續(xù)改進。1）用藥指征。因除子宮切除術(shù)外的腹腔鏡手術(shù)屬于清潔手術(shù)，國內(nèi)外指南已達成共識，均不推薦預防用藥。研究顯示，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)發(fā)生術(shù)后感染的風險很低［11］。國內(nèi)一項回顧性研究表明，隨著婦科清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預防使用率的下降，術(shù)后SSI 發(fā)生率未見明顯差異［12］，提示SSI 的發(fā)生與抗菌藥物的預防使用無明顯相關(guān)性。一項關(guān)于選擇性非子宮切除的腹腔鏡手術(shù)預防性使用抗菌藥物的隨機、雙盲試驗發(fā)現(xiàn)，預防性使用抗菌藥物組術(shù)后感染的發(fā)生率較安慰劑組低，但差異不顯著（5.7%比9.3%，P=0.44）［13］。故醫(yī)師應嚴格把握預防用藥指征，避免過度使用抗菌藥物。2）聯(lián)合用藥。對于確需預防性使用抗菌藥物的婦科清潔手術(shù)，因可能的污染菌不涉及厭氧菌，故不建議聯(lián)合硝基咪唑類抗菌藥物，單一用藥即可。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ類切口手術(shù)聯(lián)合用藥比例由58.33%降至30.41%，但仍占較大比例，需要進一步規(guī)范。3）預防用藥療程。循證研究表明，術(shù)后超療程預防用藥并不能降低SSI 的發(fā)生率［14］。過度使用抗菌藥物反而會增加細菌耐藥性、艱難梭菌感染和腎損傷的風險［15］。本研究結(jié)果顯示，預防用藥療程合理率由24.76%升至69.58%，但仍有38.63%的Ⅰ類切口手術(shù)預防用藥療程超過24 h，20.29%的Ⅱ類切口手術(shù)預防用藥療程超過48 h。故臨床藥師應進一步加強與醫(yī)師的溝通，以規(guī)范預防用藥療程。

3.2 存在問題與改進措施

目前，國內(nèi)多家醫(yī)院已開展處方/醫(yī)囑前置審核工作［16］。多項研究表明，通過審方系統(tǒng)和審方藥師個體化審核相結(jié)合，提高了審核效率和質(zhì)量，而處方/醫(yī)囑不合理率明顯下降，保障了患者的用藥安全［17-20］。但在實際審方過程中存在假陽性和假陰性的問題，如存在頭孢菌素過敏史的患者，可以選擇依替米星作為預防用藥，系統(tǒng)無法提取，首次病程中記錄過敏信息，出現(xiàn)假陽性，需要審方藥師進一步判斷。對于行清潔手術(shù)的患者，不具有預防性使用奧硝唑的指征，但醫(yī)師同時開具頭孢唑林和奧硝唑時審方系統(tǒng)判斷自動通過。針對此類問題，需要藥師對規(guī)則進行優(yōu)化。此外，由于審方系統(tǒng)無法從病歷中實時獲取患者的病情變化，如出現(xiàn)體溫和血常規(guī)異常，導致術(shù)后升級抗菌藥物時無法進行判斷。同時，審方系統(tǒng)無法對用藥療程進行審核，需要臨床藥師進行干預，醫(yī)囑點評時進一步結(jié)合病歷信息判斷合理性。另外，在審方過程中，也應重視與醫(yī)師的溝通，結(jié)合臨床反饋的意見不斷完善審方系統(tǒng)和用藥規(guī)則，以促進審方工作的順利開展。

3.3 小結(jié)

通過采取閉環(huán)式的綜合管理模式，預防性使用抗菌藥物在品種選擇、用藥時機、聯(lián)合用藥、重復用藥、用藥療程等方面的合理性得到了較大提高，體現(xiàn)了綜合管理措施的有效性和可行性。在婦科圍術(shù)期抗菌藥物的使用管理中，應逐步完善和改進智能審方系統(tǒng)，優(yōu)化用藥規(guī)則，提高審方藥師工作效率；臨床藥師應充分發(fā)揮主動性和專業(yè)性，加強與醫(yī)師的溝通與反饋，促進婦科圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用。