錢夢佳,倪雨吉,張 敏

徐州醫(yī)科大學附屬常熟醫(yī)院(常熟市第二人民醫(yī)院),江蘇215500

髖部骨折是指股骨頸及轉子間骨折,受生理因素影響,老年人多有骨質疏松,易發(fā)生髖部骨折[1]。髖部骨折臨床多采用手術治療,以恢復髖關節(jié)功能,改善病人預后[2]。手術盡管可使多數(shù)髖部骨折病人受益,但骨折及手術常使病人產生劇烈的疼痛,引發(fā)機體應激反應,影響病人術后康復[3]。規(guī)范化疼痛管理是對病人疼痛情況進行評估、控制及管理的綜合管理方式[4]。有研究顯示,規(guī)范化疼痛管理可提高髖部骨折病人疼痛閾值,緩解病人疼痛程度,增加圍術期安全性[5]。2017年1月—2020年12月,我院將規(guī)范化疼痛管理應用于老年髖部骨折病人,以評價其對病人疼痛、應激及術后康復的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月—2020年12月在我院治療的髖部骨折病人96例,其中男54例,女42例;年齡62～85(73.41±5.61)歲;骨折側別:左側50例,右側46例;骨折原因:跌傷43例,車禍傷37例,墜落傷14例,其他2例;麻醉方式:椎管內麻醉85例,全身麻醉11例;手術方式:全髖置換38例,滑動螺釘系統(tǒng)36例,股骨頭置換14例,經皮加壓鋼板治療4例,動力加壓髖螺釘內固定術治療4例。納入標準:經影像學檢查診斷為髖部骨折者;接受手術治療者;知情同意者;術前溝通無障礙者。排除標準:合并其他創(chuàng)傷者;有慢性疼痛史者;30 d內使用鎮(zhèn)痛藥物者;肝、腎功能異常者;依從性差者;合并其他嚴重疾病者。依據(jù)隨機數(shù)字表法將96例病人分為觀察組(n=48)與對照組(n=48),兩組基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組給予常規(guī)疼痛管理,嚴格按照世界衛(wèi)生組織三階梯止痛標準進行。

1.2.2 觀察組

觀察組給予規(guī)范化疼痛管理。具體方法:1)成立規(guī)范化疼痛管理小組。成立以主治醫(yī)師為組長,麻醉師、護士長為副組長,5名護士為組員的規(guī)范化疼痛管理小組,制定規(guī)范化疼痛管理方案。2)健康宣教。向病人介紹髖部骨折、手術及規(guī)范化疼痛管理的相關知識,提高其對規(guī)范化疼痛管理作用機制的認知,使其明白髖部骨折及手術導致的疼痛不可避免,只要配合鎮(zhèn)痛管理,就可以達到緩解疼痛、提高舒適度的目的。3)疼痛評估。采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)[6]評估病人疼痛情況,0分表示無痛,1～3分表示輕度疼痛,4～6分表示中度疼痛,7～9分表示重度疼痛,10分表示劇烈疼痛,根據(jù)病人疼痛程度制定個體化鎮(zhèn)痛方案。4)鎮(zhèn)痛。術前1 d,規(guī)范化疼痛管理小組成員需對病人進行綜合評估,并按照實際情況給予鎮(zhèn)痛藥物,進行超前鎮(zhèn)痛。術后,若病人NRS評分≥4分,則需行鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,并給予帕瑞昔布鈉等藥物。若其NRS評分<4分,則可給予改變體位、理療、熱敷及放松療法等緩解病人疼痛。5)功能康復。術畢當日病人即可在規(guī)范化疼痛管理小組成員的指導下開展功能鍛煉,促進髖部功能康復。6)營養(yǎng)支持。術前、術后給予病人富含維生素、蛋白質等營養(yǎng)成分的食物,為其提供營養(yǎng)支持。7)康復期鎮(zhèn)痛。在康復期內,除鼓勵病人積極進行康復訓練外,還應認真評估康復期疼痛部位及性質,并按照評估結果給予鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評估

測評兩組病人術前及術后3 d的5-羥色胺、P物質、多巴胺等血清疼痛因子水平及疼痛評分。疼痛因子以熒光分光光度法檢測。采用NRS[6]評估疼痛程度。

1.3.2 應激評估

測評兩組病人去甲腎上腺素、超氧化物歧化酶、血管緊張素-2等血清應激因子水平。以酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測去甲腎上腺素、血管緊張素-2;以黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶。各項檢測均依據(jù)試劑盒說明書操作。

1.3.3 康復評估

術后3個月、6個月采用功能獨立性測評(FIM)量表[7]、Harris 髖關節(jié)功能評分[8]進行功能獨立性、髖關節(jié)功能等術后康復指標評估。FIM量表是1983年由美國康復學會、美國物理醫(yī)學與康復學會聯(lián)合倡議形成的一種新的殘疾評定方法,它不僅可以評定軀體功能,而且還可以評定言語、認知和社會功能。FIM量表中有關軀體功能測評的項目包括4個方面,共13項。1)自理能力:進餐、梳洗、洗澡、穿上衣、穿下衣、用廁;2)括約肌控制:小便控制、大便控制;3)轉移:床、椅、輪椅轉移,進出廁所,進出浴室、浴盆;4)運動:步行或輪椅,或步行上、下一層樓梯。FIM量表的評分標準分為3類7級水平。1)獨立:完全獨立(規(guī)范、安全、合理時間內完成)計7分;有限的獨立(使用輔助設備,超過正常時間)計6分。2)有限的依賴幫助:監(jiān)護(需要指導,幫助準備必需用品)計5分;小量幫助(病人用力>75%)計4分;中量幫助(病人用力>50%)計3分。3)完全依賴:最大幫助(病人用力>25%)計2分;完全幫助(病人用力<25%)計1分。Harris 髖關節(jié)功能評分是1969年由美國Harris醫(yī)生提出的,是目前國內外最為常用的評定標準,用于評估髖關節(jié)炎的程度和全髖關節(jié)置換手術的效果。Harris髖關節(jié)功能評分法評價項目包括功能、疼痛、活動范圍、畸形4項,滿分100分,≥90分為優(yōu),80～<90分為良,70～<80分為可,<70分為差;≥80分視為髖關節(jié)功能優(yōu)良,<80分視為髖關節(jié)功能不良[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組病人術前及術后3 d疼痛因子比較(見表2)

表2 兩組病人術前及術后3 d疼痛因子比較

2.2 兩組病人術前及術后3 d應激因子比較(見表3)

表3 兩組病人術前及術后3 d應激因子比較

2.3 兩組病人術后康復指標比較(見表4)

表4 兩組病人術后康復指標比較 單位:分

3 討論

疼痛是髖部骨折病人常見的癥狀之一,緩解或徹底解除骨折及手術帶來的疼痛是病人的迫切需求[10]。部分醫(yī)護人員認為髖部骨折病人疼痛是正常現(xiàn)象,是病人必須忍受的痛苦,故其常在病人疼痛難忍時才去被動處理,這樣不但容易加重病人的痛苦,還易導致心血管系統(tǒng)指標大幅波動,引發(fā)多種并發(fā)癥[11]。規(guī)范化疼痛管理是從循證護理出發(fā),以主動疼痛管理代替被動疼痛控制,通過實施系統(tǒng)、規(guī)范的疼痛管理方案緩解病人疼痛的方法[12]。有研究顯示,規(guī)范化疼痛管理對于緩解髖部骨折病人疼痛具有積極作用[13]。術后3 d,觀察組病人疼痛因子、血管緊張素-Ⅱ、去甲腎上腺素均低于對照組,超氧化物歧化酶高于對照組,說明規(guī)范化疼痛管理可有效緩解髖部骨折病人疼痛程度及機體應激情況,抑制疼痛因子生成,糾正應激因子異常。本研究中,術后3個月、6個月,觀察組FIM評分、Harris評分均高于對照組,提示規(guī)范化疼痛管理可促進病人術后康復,恢復功能獨立性及髖關節(jié)功能。髖部骨折及手術可導致劇烈的疼痛及強烈的機體應激,促進疼痛因子生成,影響機體正常代謝及內環(huán)境的穩(wěn)定性,增加手術風險[14]。機體應激可誘導氧自由基大量產生,激活脂質過氧化,加重組織損傷。骨折、手術創(chuàng)傷及麻醉可導致下丘腦-垂體-腎上腺軸活性增加,促進機體分泌多種激素,增加機體應激,引發(fā)惡性循環(huán)[15]。在規(guī)范化疼痛管理實施過程中,規(guī)范化疼痛管理小組的成立使得專業(yè)團隊鎮(zhèn)痛成為現(xiàn)實,主治醫(yī)師為疼痛管理提供指導,麻醉師制定麻醉方案,護士長組織實施護理,護士執(zhí)行護理方案,小組成員分工合作,共同完成規(guī)范化疼痛管理,緩解病人疼痛[16]。健康宣教不但可為病人提供鎮(zhèn)痛相關知識,提高其接受規(guī)范化疼痛管理的依從性,還可緩解病人緊張心理,避免其產生不良情緒[17]。疼痛評估可準確掌握病人疼痛情況,并為其量身定制專業(yè)鎮(zhèn)痛方案,使鎮(zhèn)痛更具針對性[18]。在鎮(zhèn)痛過程中,小組成員嚴格按照方案及NRS評分綜合使用多種鎮(zhèn)痛方法,在緩解病人疼痛及機體應激的同時,避免了鎮(zhèn)痛藥物的濫用,避免了藥物不良反應發(fā)生[19]。術畢當日,病人即在規(guī)范化疼痛管理小組成員的指導下開展功能鍛煉,促進局部血液循環(huán),加快組織修復,緩解疼痛及機體應激,促進髖部功能恢復[20]。圍術期內,給予病人富含營養(yǎng)的食物,可為局部修復提供充足的物質和能力,加快組織修復進程[21]?？祻推趦日J真評估病人的疼痛部位及性質,并按照評估結果給予鎮(zhèn)痛藥物,可以有效緩解病人康復訓練時的疼痛,避免因疼痛縮短康復訓練時間,或恐懼康復訓練,從而達到促進病人積極進行康復訓練,早期恢復功能獨立性及髖關節(jié)功能的目的[22]。

4 小結

規(guī)范化疼痛管理可緩解髖部骨折病人疼痛及機體應激,抑制生成疼痛因子,改善應激因子水平,促進術后康復,具有較高的臨床應用價值。