明州彥,馬秋平,黃秀丹,曹汝汝,張 纖,楊金盤

廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,廣西530200

腦卒中是世界范圍內(nèi)致殘率、致死率最高的疾病[1]。腦卒中病人常并發(fā)吞咽障礙[2],吞咽功能受損程度與其發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[3]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存或潛在的、與營養(yǎng)因素相關(guān)的、可導(dǎo)致病人出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn),包括病死率增加、感染性并發(fā)癥發(fā)生率增加、生活質(zhì)量下降等[4]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理是腦卒中吞咽障礙病人管理的重要內(nèi)容,早期識(shí)別并干預(yù)腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)能改善其臨床結(jié)局[2,5]。伴隨社會(huì)老齡化發(fā)展及家庭結(jié)構(gòu)的變化,越來越多的腦卒中恢復(fù)期及后遺癥期病人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[6]。目前,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理欠規(guī)范[6-7]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)腦卒中吞咽障礙病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理水平與病人營養(yǎng)狀況密切相關(guān),探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理的影響因素對(duì)其營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理具有重要意義?，F(xiàn)有研究大多數(shù)通過現(xiàn)況調(diào)查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀,本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法,對(duì)腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理利益相關(guān)者即醫(yī)護(hù)人員、養(yǎng)老護(hù)理員、腦卒中吞咽障礙病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談,多角度深入分析養(yǎng)老機(jī)構(gòu)腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀,以期為今后規(guī)范發(fā)展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法,于2022年3月—2022年5月選取廣西壯族自治區(qū)南寧市重陽城老年公寓的醫(yī)生、護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員、腦卒中吞咽障礙病人為研究對(duì)象。樣本量按信息飽和原則確定。醫(yī)生、護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員納入標(biāo)準(zhǔn):1)持有相關(guān)領(lǐng)域職業(yè)資格證;2)3年及以上養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作經(jīng)驗(yàn);3)自愿參與本研究,并簽署知情同意書。腦卒中吞咽障礙病人納入標(biāo)準(zhǔn):1)診斷符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[8]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),即存在局灶性神經(jīng)功能缺失或全面性神經(jīng)功能缺失,或頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)/磁共振成像(MRI)顯示腦內(nèi)出血病灶或腦部相應(yīng)梗死灶;2)洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)及以上;3)意識(shí)清楚,能溝通;4)自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 擬定訪談提綱

1)醫(yī)護(hù)人員訪談提綱:您如何對(duì)腦卒中吞咽障礙病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查?對(duì)腦卒中吞咽障礙病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理有何意義?腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理的具體流程有哪些?具體的人員配備情況?您在腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理中的主要職責(zé)是什么?目前,腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理過程中存在什么問題?對(duì)腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理有哪些建議?2)養(yǎng)老護(hù)理員訪談提綱:您如何對(duì)腦卒中吞咽障礙病人進(jìn)行營養(yǎng)照護(hù)?日常工作中,您通過觀察哪些指標(biāo)評(píng)估腦卒中吞咽障礙病人的營養(yǎng)狀況?對(duì)于腦卒中吞咽障礙病人您是如何喂養(yǎng)的?在腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)照護(hù)知識(shí)和技能方面,您有什么需求?在對(duì)腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)照護(hù)上您有哪些建議?3)腦卒中吞咽障礙病人訪談提綱:您如何看待吞咽障礙?您覺得哪些因素影響了您的營養(yǎng)狀況?您營養(yǎng)知識(shí)獲取的途徑有哪些?您對(duì)所接受到的營養(yǎng)照護(hù)有什么看法?就您的營養(yǎng)狀況您希望醫(yī)護(hù)人員做些什么?對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理您有何建議?

1.2.2 資料收集方法

采用半結(jié)構(gòu)式訪談法進(jìn)行資料收集。訪談前告知訪談對(duì)象研究目的、方法、意義,簽署知情同意書并告知其在保密的前提下對(duì)談話進(jìn)行現(xiàn)場筆錄和錄音。由2名研究者根據(jù)訪談提綱與被訪者面對(duì)面交談,鼓勵(lì)被訪者充分表達(dá),適當(dāng)使用反問、追問、重復(fù)、總結(jié)和回應(yīng)等訪談技巧,觀察并客觀記錄訪談過程中被訪者的面部表情、動(dòng)作等非語言行為。每次訪談時(shí)間為20～30min。由2名研究人員在訪談結(jié)束后24h內(nèi)將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)錄為文本資料,并在轉(zhuǎn)錄過程中對(duì)訪談對(duì)象語氣詞、停頓等非語言行為給予記錄,同時(shí)根據(jù)訪談筆記對(duì)文本資料進(jìn)行補(bǔ)充。為保護(hù)訪談?wù)邆€(gè)人隱私,隱藏訪談?wù)咝彰?以編號(hào)D(醫(yī)生)、N(護(hù)士)、C(養(yǎng)老護(hù)理員)、P(腦卒中吞咽障礙病人)來代替。

1.2.3 資料分析方法

借助Nvivo 11.0軟件編碼,用Colaizzi 7步分析法[9]對(duì)訪談資料進(jìn)行主題分析。從文本資料中提取有意義的陳述,并對(duì)文本資料進(jìn)行開放性編碼。為防止重要信息的遺漏,選擇逐行逐句編碼。再將意思相似及相近的編碼整合在一起,組成1種新的種類形成主題及亞主題,使用此方法將所有編碼按主題區(qū)分開來,確定主題之間的聯(lián)系。

1.2.4 質(zhì)量控制

質(zhì)量控制包括3部分內(nèi)容。1)訪談前:研究者系統(tǒng)學(xué)習(xí)現(xiàn)象學(xué)研究方法,掌握訪談技巧;選取2名護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談,練習(xí)訪談技巧,調(diào)試訪談提綱以確保涵蓋研究問題。2)訪談中:采取開放性發(fā)問,避免暗示,訪談過程2人參與。3)訪談后:轉(zhuǎn)錄、編碼雙人進(jìn)行,反復(fù)對(duì)資料進(jìn)行分析、比對(duì)、核實(shí);歸納主題反饋至受訪者進(jìn)行再確認(rèn),確保研究的嚴(yán)謹(jǐn)性。

2 結(jié)果

2.1 訪談對(duì)象的一般資料

本研究最終納入4名醫(yī)生、11名護(hù)士、8名養(yǎng)老護(hù)理員、12例腦卒中吞咽障礙病人。訪談對(duì)象的基本情況見表1～表3。

表1 醫(yī)護(hù)人員一般資料(n=15)

表2 養(yǎng)老護(hù)理員一般資料(n=8)

表3 腦卒中吞咽障礙病人一般資料(n=12)

2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀

通過整理訪談資料發(fā)現(xiàn),養(yǎng)老機(jī)構(gòu)腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀可歸納為5個(gè)類屬、11個(gè)主題。

2.2.1 類屬1:病人方面

2.2.1.1 忽視對(duì)自身營養(yǎng)狀態(tài)感知

病人普遍對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)沒有感知,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果顯示,12例腦卒中吞咽障礙病人中有8例(66.67%)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。P8:“我營養(yǎng)狀況還行,不太關(guān)注?！盤9:“營養(yǎng)狀況很好啊,我能吃能睡,就是體重太輕了。”P7:“營養(yǎng)狀態(tài)也還行,就是體重差了點(diǎn),力氣也弱一點(diǎn)了,拿不了重的東西”。

2.2.1.2 病理生理因素局限進(jìn)食

大部分病人因吞咽障礙、牙齒缺如影響進(jìn)食。P2:“就是吞口水好難吞,喝水喝得慢一些,吃飯咽得下,要慢慢來?！盤3:“喝水有嗆,我有時(shí)候會(huì)嗆,只能慢慢吞,不能太急,我掉了兩邊大牙,嚼不得,吃豬肉都吃不了,吃東西就是用舌頭攪一下就吞下去了,一般就是吃肉餅、蒸蛋”。C1:“他(病人)中風(fēng)后原來是放胃管的,去年能自己吃,就拔掉胃管了,現(xiàn)在吃東西有很多講究,那些肉煮得柴一些就吞不下”。

2.2.1.3 營養(yǎng)知識(shí)獲取途徑受限

受訪的腦卒中吞咽障礙病人中有9例(75.00%)的營養(yǎng)信息多源于電視、報(bào)紙等傳統(tǒng)媒介。P2:“很少看報(bào)紙,眼睛看不清楚了,一般看電視,有就看一下,一般就是看怎么煮菜有營養(yǎng)?！盤6:“看報(bào)紙,一般看時(shí)事多一些,有營養(yǎng)專題的時(shí)候也就是看看。電視也有看一些,隨便調(diào)臺(tái)(頻道),有時(shí)調(diào)到剛好有就看看?！睓C(jī)構(gòu)內(nèi)營養(yǎng)類健康講座較少。P4:“以前在社區(qū)有一些健康教育講座啊,也有講營養(yǎng)的,這里沒聽說有營養(yǎng)的講座。”D2:“關(guān)于營養(yǎng)類的健康講座我們也經(jīng)常有的,但這2年因?yàn)橐咔?健康講座安排得少了一些”。

2.2.2 類屬2:養(yǎng)老護(hù)理員方面

2.2.2.1 對(duì)喂養(yǎng)缺乏耐心

部分養(yǎng)老護(hù)理員在營養(yǎng)照護(hù)上缺乏耐心。P6:“我吃飯慢慢吃,吃一餐半個(gè)小時(shí)以上,有些護(hù)理員就沒有耐心,我就叫他們(護(hù)士)換掉?！盋7:“照顧老人當(dāng)然要有耐心了,但是偶爾工作也會(huì)有點(diǎn)情緒,老人家脾氣也很大,就不耐煩,也需要改過來”。

2.2.2.2 安全喂養(yǎng)知識(shí)參差不齊

訪談中發(fā)現(xiàn),養(yǎng)老護(hù)理員安全喂養(yǎng)知識(shí)參差不齊,4名(50.00%)受訪的養(yǎng)老護(hù)理員安全喂養(yǎng)知識(shí)掌握不全。C1:“安全喂養(yǎng)當(dāng)然重要了,我都是要求病人坐到椅子上吃飯,之前喝水都是要放增稠劑的,現(xiàn)在吃東西前給他喝點(diǎn)水看看有沒有嗆,專門有小勺子,都是一小口一小口喂,有時(shí)候吞不下去就幫助他調(diào)整姿勢(shì),順順喉嚨?！盋6:“安全喂養(yǎng),我不懂哦,護(hù)士叫我怎么喂我就怎么喂,他要是嗆我肯定不會(huì)繼續(xù)喂啊,怎么處理,等他慢慢不嗆就好了,要是一直嗆就找護(hù)士啊?！盋2:“我不太懂這個(gè),有吞咽障礙的老人我比較怕,護(hù)士也知道我的,我一般就是協(xié)助一下”。

2.2.3 類屬3:家庭支持因素

家庭支持力度低:家庭支持在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理上占重要作用,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理部分內(nèi)容會(huì)產(chǎn)生費(fèi)用,影響家屬?zèng)Q策。P1:“我什么都不管的,我小孩讓我來這里住我就來了,吃什么也是他們幫我訂好的,體檢不體檢他們說做我就做,我都是聽我小孩的?！盢3:“如果有異常我們就會(huì)報(bào)告給醫(yī)生,看醫(yī)生那邊,就會(huì)進(jìn)一步做檢查,檢查如果有必要輸液,那就跟家屬溝通,家屬同意用藥就會(huì)給他用藥。老人比較高齡的,這些家屬也不大愿意去花費(fèi)這筆錢?！盢7:“一般來講只要有變化的話,我們會(huì)先跟家屬溝通一下,看家屬的意愿再做下一步處理?！?/p>

2.2.4 類屬4:醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)因素

2.2.4.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理欠規(guī)范

訪談中發(fā)現(xiàn),養(yǎng)老機(jī)構(gòu)腦卒中吞咽障礙病人對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理流程不清晰。N8:“我們一般都是觀察發(fā)現(xiàn)進(jìn)食過少就上報(bào),然后去跟醫(yī)生講,然后可能就叫醫(yī)生建議家屬看怎么處理。然后就按他那個(gè)處理,然后再進(jìn)一步觀察處理之后會(huì)怎么樣,看一下效果。”N9:“沒有說有一定的流程在那里啊,就是反正出現(xiàn)什么就處理什么。看經(jīng)驗(yàn)或者是需求啊,就個(gè)性化處理一下。基本上大部分都是個(gè)性化處理的,沒有說有具體的流程怎么走。”D1:“我們管理流程的話主要是信息采集、系統(tǒng)評(píng)估、制定管理目標(biāo)、制定管理方案、實(shí)施5個(gè)環(huán)節(jié),但大家做得還不夠規(guī)范,還需建立一套完整的營養(yǎng)管理體系,誰來做,怎么做,做什么,詳細(xì)的工作計(jì)劃和流程會(huì)比較好”。

2.2.4.2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)缺乏

大多數(shù)護(hù)士欠缺營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí),未知曉營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,營養(yǎng)評(píng)估內(nèi)容也較局限。N4:“營養(yǎng)課程每年基本上都會(huì)有一兩次,在大廳講的,我們也很少去聽,營養(yǎng)方面的知識(shí)還是欠缺,我們更多重視護(hù)理技術(shù)?！盢9:“護(hù)理沒有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估的量表,也不用,主要是靠工作經(jīng)驗(yàn)啊,一般看看老人的體重、體型、氣色、活動(dòng)情況等,還看一些化驗(yàn)指標(biāo)?！盢10:“沒聽說過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,營養(yǎng)評(píng)估都是平日的工作來觀察吧,每個(gè)季度給老人稱體重啊,醫(yī)生建議家屬給老人做一個(gè)體檢,就是抽血檢查,看看蛋白低不低,有沒有貧血?！?/p>

2.2.4.3 營養(yǎng)?？迫藛T配備不足

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理需要醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、社工、心理咨詢師等多學(xué)科人員共同參與決策。N4:“老人有什么特殊情況,心情不好或者說食欲下降的時(shí)候,煩躁什么的,會(huì)請(qǐng)社工來交流一下。如果社工勸解不了,會(huì)請(qǐng)心理咨詢師過來。劉老師(心理咨詢師)從事這個(gè)行業(yè)蠻久了,有什么的話都是會(huì)請(qǐng)他跟老人交流,就能知道是什么原因,后面就慢慢解決?！盢7:“因?yàn)樽o(hù)士照顧老人會(huì)更容易發(fā)現(xiàn)一些問題,然后就上報(bào)醫(yī)生?？词悄男┓矫?因?yàn)槲覀冞@里的話有很多部門分工,像醫(yī)療、護(hù)理啊,還有心理醫(yī)生、營養(yǎng)師、社工,因?yàn)槲覀冞@里也叫多學(xué)科整合,就是說老人出現(xiàn)了什么問題,我們可以先自行解決。如果解決不了的話,我們可以請(qǐng)教一下其他部門的人員,讓他們幫助我們一起解決。”營養(yǎng)?？迫藛T配備不足影響營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理效果。N5:“人才的配備還是欠缺的,我們這營養(yǎng)師就1個(gè),他又要兼顧學(xué)校教學(xué)工作,我們也不是經(jīng)常見到他?！盌2:“營養(yǎng)篩查和評(píng)估一般我們就是入院評(píng)1次,之后的話就是看需求。如果有些人飲食不好的時(shí)候,或者說科室叫到了再去評(píng)估。因?yàn)樘嗳藳]辦法做到定時(shí)評(píng)估,全院400多名老人,就我1名營養(yǎng)醫(yī)生。”

2.2.4.4 營養(yǎng)?？迫瞬排囵B(yǎng)局限

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)于營養(yǎng)專科人才培養(yǎng)局限于營養(yǎng)師。N1:“營養(yǎng)方面的外出學(xué)習(xí)應(yīng)該比較少吧,像護(hù)理這邊就比較少,一般外派的話可能就是膳食部的或者是營養(yǎng)師,護(hù)理上不會(huì)選派1名護(hù)士專門去學(xué)營養(yǎng)?！盢2:“外出學(xué)習(xí)一般是護(hù)士長級(jí)別出去學(xué)習(xí),但主要學(xué)習(xí)護(hù)理管理方面的知識(shí),營養(yǎng)方面沒聽說?！盌3:“營養(yǎng)方面外出學(xué)習(xí)一般就是營養(yǎng)師出去學(xué)習(xí)”。

2.2.4.5 營養(yǎng)膳食種類固定、單一

受訪對(duì)象中有30例(85.71%)表達(dá)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)普食食譜、流質(zhì)配方、營養(yǎng)制劑使用等相對(duì)固定,缺少個(gè)性化。P4:“膳食部的菜不多,也不好吃,有些還咬不動(dòng)。”N4:“我覺得食物還是要多樣化一點(diǎn)?，F(xiàn)在那個(gè)菜單更新比較慢一點(diǎn)。一般就是從a變成b,然后b了沒多久又改成a。營養(yǎng)是有營養(yǎng)了,但是老人容易膩,吃膩了,也經(jīng)常去反映這個(gè)問題。”N1:“流質(zhì)沒有具體到個(gè)人的配方,就是有糖尿病流質(zhì)和普通流質(zhì)2種。有糖尿病的老人吃無糖的流質(zhì),沒有糖尿病的老人吃含糖流質(zhì),只是吃的量多、量少的區(qū)別,還有1個(gè)加餐是高蛋白流質(zhì)(營養(yǎng)制劑),用的老人家會(huì)比較少一點(diǎn),因?yàn)檫@個(gè)是額外收費(fèi)?！盌2:“膳食部做的流質(zhì)配方都是日常的,如米、肉、蛋、油,還有奶制品需要多少,再加一些蔬菜,蔬菜定期會(huì)換品種。如果糖尿病的話,我們就會(huì)直接建議他用勻漿膳,這個(gè)是營養(yǎng)制劑了,沛可牌的勻漿膳,有腎病型啊,也有糖尿病型,有特殊的配方”。

2.2.5 類屬5:政策因素

政策支持少:營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理需財(cái)務(wù)保障和政策支持。D4:“優(yōu)化流程、管理就會(huì)產(chǎn)生費(fèi)用,很多時(shí)候決定權(quán)在家屬,我們這邊還沒有聯(lián)醫(yī)保,都是自費(fèi)的,很多時(shí)候家屬就不愿意花那個(gè)錢。”D1:“現(xiàn)在有長期照護(hù)保險(xiǎn)了,但是機(jī)構(gòu)里僅有少部分老人享有這個(gè)政策,很多人進(jìn)來住是全自費(fèi)的,還是需要相應(yīng)的政策給予支持,不然還是很難做的”。

3 討論

3.1 重視養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多學(xué)科專業(yè)照護(hù)團(tuán)隊(duì)建設(shè),培養(yǎng)營養(yǎng)?？迫瞬?/h3>

腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與高齡、神經(jīng)功能缺損程度、吞咽障礙程度、抑郁、照護(hù)情況等因素有關(guān)[10-12],故腦卒中吞咽障礙的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理需要多學(xué)科專業(yè)人員,包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理治療師、配餐員、社工等[4]。腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理需要多學(xué)科共同決策。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)需對(duì)腦卒中吞咽障礙病人進(jìn)行專業(yè)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,全面動(dòng)態(tài)的營養(yǎng)評(píng)估,針對(duì)病人的吞咽障礙程度、營養(yǎng)狀況、個(gè)體差異性等進(jìn)行綜合考慮,制定個(gè)性化的營養(yǎng)方案。同時(shí),養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還需完善膳食部的個(gè)性化配餐工作,滿足不同個(gè)體的營養(yǎng)需求,優(yōu)化營養(yǎng)結(jié)構(gòu)。目前,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理的多學(xué)科共同決策的領(lǐng)導(dǎo)者,康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等人員配備不足[13]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要在現(xiàn)有資源和政策下,進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)的組建和完善,培養(yǎng)相應(yīng)的營養(yǎng)專科人員,強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)人員的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》[14]和《國民營養(yǎng)計(jì)劃(2017—2030年)》[15]均提出培養(yǎng)臨床營養(yǎng)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐人才的要求。早在2007年,江蘇省以南京總醫(yī)院作為培訓(xùn)基地開始臨床營養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)工作。目前,營養(yǎng)專科已形成較為完善、規(guī)范的培訓(xùn)體系,營養(yǎng)專科護(hù)士在營養(yǎng)支持治療過程中發(fā)揮著非常重要的作用[16-17]。推進(jìn)營養(yǎng)?？平ㄔO(shè),鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士參加營養(yǎng)專科護(hù)士培訓(xùn),既可緩解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臨床營養(yǎng)師缺少的問題,又有利于開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理工作。

3.2 加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員及腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)教育

護(hù)士及養(yǎng)老護(hù)理員是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理的重要成員。馮曉瑜等[18]研究表明,護(hù)士在腦卒中吞咽障礙病人進(jìn)食前的安全評(píng)估方面存在知識(shí)缺陷、執(zhí)行力欠缺的問題。也有研究顯示,腦卒中吞咽障礙病人的照護(hù)者對(duì)吞咽障礙安全進(jìn)食知識(shí)及技能欠缺[19-20]。提示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者需加強(qiáng)護(hù)士及養(yǎng)老護(hù)理員在病人安全進(jìn)食方面的培訓(xùn),定期檢查培訓(xùn)效果和執(zhí)行情況,以保障病人安全進(jìn)食。本研究中,腦卒中吞咽障礙病人普遍忽視自身的營養(yǎng)狀態(tài),營養(yǎng)知識(shí)獲取途徑受限,與Terp等[21]研究結(jié)果一致。營養(yǎng)知識(shí)是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理的前提,《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)指南(試行)》[22]提出,針對(duì)老年人的健康狀況以及老年人的個(gè)性化需求提供養(yǎng)生保健、疾病預(yù)防、營養(yǎng)、心理健康等健康服務(wù),提示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需向入住老人普及營養(yǎng)知識(shí)。Chiu等[23]在傳統(tǒng)的營養(yǎng)講座基礎(chǔ)上采用平板電腦訪問互聯(lián)網(wǎng)和營養(yǎng)應(yīng)用程序干預(yù)老年人營養(yǎng)健康教育,可顯著提升老年人營養(yǎng)信息掌握水平,幫助老年人建立科學(xué)的飲食行為。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可為腦卒中吞咽障礙病人開設(shè)系列營養(yǎng)知識(shí)課程,加強(qiáng)營養(yǎng)知識(shí)宣教,同時(shí)借助信息技術(shù)發(fā)展優(yōu)勢(shì),采用移動(dòng)技術(shù)如媒體資訊等嵌入式營養(yǎng)健康教育,全面普及營養(yǎng)知識(shí),提升腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)素養(yǎng),引導(dǎo)其建立主動(dòng)營養(yǎng)行為。

3.3 完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容

腦卒中吞咽障礙病人是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高危人群,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可導(dǎo)致病人感染性并發(fā)癥發(fā)生率增加、生活質(zhì)量下降等不良結(jié)局。部分腦卒中吞咽障礙病人選擇在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長期居住,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理具有重要意義。完善腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容是保證其營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理效果的基礎(chǔ)。國外已有豐富的腦卒中吞咽障礙營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理的指南和證據(jù),我國也基于專家意見制定《中國卒中吞咽障礙與營養(yǎng)管理手冊(cè)》[5]及《中國卒中營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理專家共識(shí)》[24],均闡述了腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容。研究結(jié)果顯示,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)腦卒中吞咽障礙營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理工作涉及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估、干預(yù)及評(píng)價(jià)內(nèi)容,涵蓋了目前指南及專家共識(shí)推薦的腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)容,但其管理的規(guī)范性和科學(xué)性方面仍有待加強(qiáng)。因此,在現(xiàn)有情境下,應(yīng)加強(qiáng)腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理的規(guī)范性,積極對(duì)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化,填補(bǔ)目前缺少和薄弱的內(nèi)容,及時(shí)識(shí)別有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的腦卒中吞咽障礙病人,采取有效應(yīng)對(duì)措施對(duì)改善病人的預(yù)后至關(guān)重要[25]。

3.4 加大政策支持力度,促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理工作有效、高質(zhì)開展

本研究結(jié)果顯示,家屬?zèng)Q策影響腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理效果,部分家屬不支持營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理。一方面,家屬缺乏營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí),提示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可通過信息技術(shù)向家屬普及營養(yǎng)知識(shí),讓家屬意識(shí)到營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理的重要性,引導(dǎo)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理正向決策,提高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理效果。另一方面,所調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)保審批還未通過,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理產(chǎn)生的額外費(fèi)用不能報(bào)銷,提示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需醫(yī)保政策的支持。目前,我國長期護(hù)理保險(xiǎn)研究已經(jīng)取得一定的成效[26-28],建議可根據(jù)相關(guān)政策,盡快完善長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,并把營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理納入社會(huì)保障體系。

4 小結(jié)

本研究從醫(yī)生、護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員、腦卒中吞咽障礙病人4類人群探討了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理的影響因素,為規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理提供參考。但本研究不足之處為僅訪談了1家養(yǎng)老機(jī)構(gòu),樣本的代表性不足。今后還需擴(kuò)大研究人群和訪談區(qū)域,擴(kuò)大樣本量,加強(qiáng)結(jié)果的可信度,進(jìn)一步對(duì)各地區(qū)各類別養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的相關(guān)人群進(jìn)行分層分析,使研究結(jié)果的適用范圍更廣。