王 苑,姜 利,馬 俊,童 輝,王李勝

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北430030

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是各種原因?qū)е碌慕K末期腎臟疾病替代治療方式之一,具有病程長(zhǎng)、高并發(fā)癥發(fā)生率、高死亡率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等特點(diǎn)[1]。長(zhǎng)時(shí)間血液透析的病人會(huì)出現(xiàn)各種不適,癥狀困擾是由于疾病本身或并發(fā)癥導(dǎo)致生理或心理的不適感[2]。研究顯示,52.2%～71.8%MHD病人會(huì)出現(xiàn)疲乏、口干、皮膚瘙癢、皮膚干燥、睡眠障礙、便秘、食欲降低等癥狀困擾,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[3-4]。MHD病人由于疲乏、鈣磷失調(diào)導(dǎo)致骨骼肌或關(guān)節(jié)功能降低等,使病人活動(dòng)能力下降,從而導(dǎo)致衰弱[5-6]。據(jù)報(bào)道,衰弱在MHD病人中發(fā)生率為32.5%[7],會(huì)導(dǎo)致病人跌倒,降低病人生活質(zhì)量,使病人再入院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[5-6]。衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程,通過有效干預(yù)是可逆的[8]。本研究旨在調(diào)查MHD病人癥狀困擾影響因素,探討MHD病人癥狀困擾與衰弱的相關(guān)性,為臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)MHD病人進(jìn)行癥狀管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年6月—2020年12月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院三院區(qū)行MHD治療的286例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)病人意識(shí)清楚,能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行良好溝通,自愿參加調(diào)查,并知情同意;2)接受規(guī)律血液透析6個(gè)月以上,每周透析3次,或者每2周透析5次,每次透析時(shí)間為4 h;3)病人年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):1)透析不規(guī)律,難以耐受4 h血液透析,預(yù)計(jì)存活期不足6個(gè)月的病人;2)近1個(gè)月有嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、心腦血管意外、嚴(yán)重胃腸道不適等并發(fā)癥者;3)合并嚴(yán)重心、肺疾病者;4)存在惡病質(zhì)病人。本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且所有病人均簽署知情同意書。為盡量降低問卷結(jié)果主觀偏倚,問卷分發(fā)及調(diào)查均由同一人執(zhí)行,囑病人根據(jù)自身真實(shí)感受填寫。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷295份,實(shí)際收回有效問卷286份,有效回收率為96.95%。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計(jì),調(diào)查內(nèi)容包括2部分。1)病人基本資料:包括年齡、透析齡、婚姻狀況、文化程度、工作現(xiàn)狀、付費(fèi)方式等;2)病人近1個(gè)月生化指標(biāo):包括血紅蛋白、甲狀旁腺激素、血清清蛋白、血磷水平。

1.2.2 MHD病人癥狀困擾量表

該量表由Weisbosrd等[9]研發(fā),主要用于評(píng)估MHD病人最近1周內(nèi)有無相關(guān)癥狀及癥狀困擾程度。包括30個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分,根據(jù)癥狀程度從輕到重依次賦值0～4分,總分為0～120分,得分越高,表示病人癥狀困擾程度越高。研究顯示,該量表在MHD病人中有良好的信效度[10-11]。

1.2.3 衰弱篩查量表(FRAIL)

該量表在MHD病人中有良好的信效度,應(yīng)用較廣泛[12]。量表包括疲乏、步行能力、阻力感、疾病情況和無明顯誘因的體重下降5個(gè)維度,每個(gè)維度為1分,總分為5分,0分表示無衰弱,1～2分為衰弱前期,3～5分表示病人出現(xiàn)衰弱。本研究中該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.823。

1.2.4 主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(SGA)

該量表包括體重、體格檢查、進(jìn)食、胃腸道癥狀及功能異常5個(gè)維度,分成3個(gè)等級(jí),A級(jí)為營(yíng)養(yǎng)良好;B級(jí)為輕中度營(yíng)養(yǎng)不良;C級(jí)為重度營(yíng)養(yǎng)不良[13]。本研究中該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.811。

1.2.5 綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)

HADS分為焦慮情緒自評(píng)表和抑郁情緒自評(píng)表,均由7個(gè)問題組成,單號(hào)項(xiàng)目評(píng)分相加總分診斷焦慮,雙號(hào)項(xiàng)目評(píng)分相加總分診斷抑郁。0～7分無癥狀,8～10分癥狀可疑,11～21分肯定存在癥狀。分值越高表示焦慮、抑郁可能性越高[14]。本研究中該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.805。

1.2.6 查爾森合并癥指數(shù)(CCI)

采用CCI排除腎臟疾病合并癥,1～2分為低并發(fā)癥,≥3分為高并發(fā)癥[15]。

1.2.7 日常生活能力量表(ADL)

ADL測(cè)評(píng)滿分為56分,<14分為完全自理,15～20分為部分自理,≥21分為完全不能自理。

1.3 調(diào)查方法

研究者對(duì)納入的研究對(duì)象進(jìn)行問卷發(fā)放,面對(duì)面收集資料,問卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語,填寫完畢后現(xiàn)場(chǎng)回收,如有疑問進(jìn)行解釋。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MHD病人癥狀困擾現(xiàn)狀

本研究調(diào)查MHD病人286例,癥狀困擾發(fā)生率為20.6%～73.1%,癥狀困擾得分為(51.23±19.35)分,病人癥狀困擾數(shù)量為4～23項(xiàng),癥狀發(fā)生率排名居前3位的是疲乏、入睡困難、皮膚干燥;癥狀困擾得分排名前3位的是疲乏、口干、入睡困難,見表1。

表1 MHD病人癥狀困擾頻率前10位及癥狀困擾得分(n=286)

2.2 MHD病人癥狀困擾及衰弱的單因素分析

本研究調(diào)查MHD病人286例,癥狀困擾得分為(51.23±19.35)分。單因素分析顯示,不同年齡、月收入、透析時(shí)間、合并癥指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、焦慮、抑郁、血紅蛋白、甲狀旁腺激素水平、血磷水平MHD病人癥狀困擾總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),286例MHD病人衰弱評(píng)分為(1.88±1.01)分,51例(17.83%)病人出現(xiàn)衰弱,143例(50.00%)病人出現(xiàn)衰弱前期,92例(32.17%)病人無衰弱。單因素分析發(fā)現(xiàn),不同年齡、性別、文化程度、透析時(shí)間、合并癥指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、自理能力、焦慮、抑郁、血紅蛋白、甲狀旁腺激素水平、清蛋白水平的MHD病人衰弱評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表2。

表2 MHD病人癥狀困擾與衰弱的單因素分析 單位:分

2.3 MHD病人癥狀困擾與衰弱的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析顯示,MHD病人癥狀困擾與衰弱呈正相關(guān)(r=0.547,P<0.01)。

2.4 MHD病人癥狀困擾多因素分析

以癥狀困擾為因變量,以單因素分析中P<0.05的因素及衰弱總分作為自變量,進(jìn)行多重線性回歸分析,找出MHD病人癥狀困擾的影響因素。結(jié)果顯示,透析時(shí)間、合并癥指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、血磷、衰弱總分為MHD病人癥狀困擾的影響因素(P<0.05),見表3。

3 討論

3.1 MHD病人癥狀困擾現(xiàn)狀

本研究顯示,MHD病人癥狀困擾發(fā)生率為20.6%～73.1%,癥狀困擾得分為(51.23±19.35)分,病人癥狀困擾數(shù)量為4～23項(xiàng),說明MHD病人經(jīng)歷多種癥狀困擾,影響病人生活質(zhì)量,與李九紅等[16]研究一致。本研究顯示,MHD病人疲乏發(fā)生率和困擾程度最高,與張杰蘭等[3]研究一致,疲乏與MHD病人貧血、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、并發(fā)癥、左旋肉堿缺乏、慢性炎癥相關(guān),疲勞使病人對(duì)他人依賴性增加,社交能力下降從而影響病人生活質(zhì)量,臨床工作者應(yīng)該通過運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知療法等非藥物干預(yù)措施減輕病人疲乏發(fā)生率[17]。本研究結(jié)果顯示,MHD病人口干癥狀困擾得分和發(fā)生率均較高,與郝艷華等[18]研究一致,MHD病人由于腎功能喪失導(dǎo)致病人尿量減少,病人對(duì)水的攝入量減少,從而導(dǎo)致病人口干。國(guó)外研究顯示,MHD病人的性欲減退發(fā)生率較高[19],與本研究結(jié)果不一致,可能與國(guó)內(nèi)病人較國(guó)外病人保守有關(guān)。本研究還顯示,病人癥狀困擾的發(fā)生頻率和困擾程度不一定成正比,如病人皮膚干燥發(fā)生率較高,癥狀困擾程度得分較低;易怒發(fā)生率較低,但是癥狀困擾程度得分較高,提示臨床工作者不僅要關(guān)注病人癥狀發(fā)生頻率或嚴(yán)重程度,更應(yīng)該進(jìn)行全面癥狀評(píng)估。

3.2 癥狀困擾與衰弱相關(guān)性

本研究顯示,癥狀困擾與衰弱呈正相關(guān)(r=0.547,P<0.01)。探究原因可能為:1)國(guó)內(nèi)外研究均顯示MHD病人衰弱與病人生活質(zhì)量相關(guān)[20-21],且衰弱對(duì)病人生活質(zhì)量影響最大的是疲乏[21]。本研究顯示,疲乏發(fā)生率和癥狀困擾得分較高。2)衰弱量表包括疲乏、步行能力、阻力感、疾病情況和無明顯誘因的體重下降。衰弱病人疲乏、活動(dòng)耐力下降,這些都會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)癥狀困擾。3)有研究顯示,高齡、抑郁、肌少癥是MHD病人衰弱的危險(xiǎn)因素[22-23],故衰弱病人的癥狀困擾較高。

3.3 MHD病人癥狀困擾的影響因素

本研究結(jié)果顯示,透析時(shí)間、合并癥指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、血磷、衰弱總分為MHD病人癥狀困擾的影響因素(P<0.05)。透析時(shí)間越長(zhǎng),病人并發(fā)癥越多,腎功能喪失,容量負(fù)荷增多,血管鈣化及腎性高血壓使得病人出現(xiàn)心力衰竭,從而導(dǎo)致病人活動(dòng)耐力下降,病人出現(xiàn)疲乏。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng),病人大多數(shù)合并周圍神經(jīng)病變,如不寧腿癥狀,這些都是隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng),病人出現(xiàn)并發(fā)癥、出現(xiàn)癥狀困擾的原因。Karasneh等[24]研究發(fā)現(xiàn),MHD病人合并癥是癥狀困擾嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)因素,與本研究結(jié)果一致。但郝艷華等[18]研究發(fā)現(xiàn),MHD病人癥狀困擾與合并癥指數(shù)無關(guān),此差異有待通過大樣本、多中心不同調(diào)查工具進(jìn)行研究。有研究顯示,MHD病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為28%～54%,與透析營(yíng)養(yǎng)成分丟失、病人體內(nèi)炎癥反應(yīng)、透析充分性及代謝性酸中毒相關(guān)[25]。研究表明,營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)導(dǎo)致病人疲乏,而且與其生活質(zhì)量密切相關(guān)[25]。研究顯示,血磷在病人血鈣、甲狀旁腺素調(diào)節(jié)中起關(guān)鍵作用[26]。血磷升高會(huì)導(dǎo)致病人皮膚干燥及瘙癢等癥狀困擾[27]。因此,臨床工作者應(yīng)該加強(qiáng)低磷飲食宣教及藥物處方建立,加強(qiáng)監(jiān)測(cè),減少高磷血癥發(fā)生,從而減輕MHD病人癥狀困擾。