李藹穎,孫 妍,鄭 進(jìn),袁素平,張 瑾

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川610075;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院;3.四川省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)研究所·四川省第二中醫(yī)醫(yī)院

腦卒中是導(dǎo)致病人死亡和殘疾的主要原因[1]。研究顯示,全球每年新增腦卒中病人超過(guò)1 300萬(wàn)例[2],給病人家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的照顧負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。隨著老齡化進(jìn)程的加快,我國(guó)已成為腦卒中終身風(fēng)險(xiǎn)和疾病負(fù)擔(dān)最重的國(guó)家[4]。近年來(lái),60歲以上腦卒中病人的發(fā)病率顯著增高[5]。有研究表明,我國(guó)60～69歲老年人腦卒中發(fā)病率高達(dá)35.9%[6]。雖然科技的發(fā)展帶來(lái)了許多新的治療方法和藥物,但腦卒中后遺留的功能障礙,仍然使大多數(shù)病人不能獨(dú)立生活,長(zhǎng)期依賴照顧者,嚴(yán)重影響其日常生活活動(dòng)能力[7]。良好的健康教育可提高病人的防范意識(shí),樹(shù)立正確的健康理念,自覺(jué)糾正不良生活方式,從而達(dá)到改善治療和康復(fù)效果,提高日常生活活動(dòng)能力的目的[8]。目前,用于老年腦卒中病人的健康教育方法各不相同,各種方法的優(yōu)劣亦尚不明確。網(wǎng)狀Meta分析是在傳統(tǒng)Meta分析的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái),其最大的優(yōu)點(diǎn)在于可將直接比較和間接比較的證據(jù)合并,量化比較同一種疾病的不同干預(yù)措施,并根據(jù)某一結(jié)局指標(biāo)對(duì)其優(yōu)劣進(jìn)行排序,確定最佳干預(yù)措施[9-11]。因此,本研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法,探討不同健康教育方法對(duì)老年腦卒中病人日常生活活動(dòng)能力的影響,以期為護(hù)理人員選擇最優(yōu)健康方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對(duì)象為經(jīng)頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)檢查確診為腦卒中;年齡>60歲;2)對(duì)照組實(shí)施常規(guī)健康宣教,試驗(yàn)組實(shí)施不同方法的健康教育;3)結(jié)局指標(biāo)采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)病人的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)內(nèi)容包括大小便控制、進(jìn)食、洗澡、上下樓梯、步行活動(dòng)等指標(biāo),總分100分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明病人的自理能力越好[12];4)研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)重復(fù)文獻(xiàn);2)無(wú)法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);3)非中文、英文文獻(xiàn);4)病人意識(shí)喪失或出現(xiàn)精神障礙。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、PubMed、the Cochrance Library、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM),檢索年限均為建庫(kù)至2022年2月28日。同時(shí),通過(guò)追溯相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn),以獲取未檢索到的相關(guān)信息。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式。中文檢索詞包括腦卒中、中風(fēng)、腦缺血、腦梗死、腦出血、健康指導(dǎo)、健康教育、健康宣教、老年、老人等。英文檢索詞包括stroke、cerebrovascular accident、vascular accident,brain、apoplexy、brain infarction、cerebral hemorrhage、cerebral ischemia、health education、health promotion、stroke campaign 、aged、elderly、elder people、randomized contrial、RCT等。以PubMed為例,具體檢索策略如下。

#1 stroke[MeSH]

#2 cerebrovascular accident*[Title/Abstract] OR CVA*[Title/Abstract] OR apoplexy[Title/Abstract] OR brain vascular accident[Title/Abstract] OR cerebral hemorrhage[Title/Abstract] OR cerebral ischemia[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 health education[MeSH]

#5 stroke promotion[Title/Abstract] OR educational activities[Title/Abstract] OR health promotion[Title/Abstract] OR stroke campaign[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 aged[MeSH]

#8 elderly[Title/Abstract] OR elder people[Title/Abstract] OR old folks[Title/Abstract] OR senior citizens[Title/Abstract] OR the aged[Title/Abstract]

#9 #7 OR #8

#10 randomized controlled trial[Publication Type]

#11 randomized controlled trial[All Fields] OR RCT[All Fields]

#12 #10 OR #11

#13 #3 AND #6 AND #9 AND #12

1.3 文獻(xiàn)的篩選與資料的提取

由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。過(guò)程中如有分歧,則通過(guò)討論解決,若未能達(dá)成一致意見(jiàn)邀請(qǐng)第3方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時(shí),首先使用EndNote X9軟件對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行剔重,再閱讀題目和摘要,排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn),然后進(jìn)一步閱讀全文,確定是否納入。缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。資料提取內(nèi)容包括文章題目、第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究中各組的樣本量、病人年齡、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)和測(cè)量數(shù)據(jù)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià),各自完成后交叉核對(duì)結(jié)果,評(píng)價(jià)結(jié)果有分歧時(shí),討論解決或邀請(qǐng)第3方進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版中推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果等。每條標(biāo)準(zhǔn)均以“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”以及“不清楚”來(lái)評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理。本研究的結(jié)局指標(biāo)為定量資料,采用均方差(MD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量,并提供其95%置信區(qū)間(CI)。網(wǎng)狀Meta分析中利用Network組命令進(jìn)行數(shù)據(jù)預(yù)處理,對(duì)結(jié)局指標(biāo)繪制網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖,對(duì)不同干預(yù)措施進(jìn)行兩兩比較,按照累積排序概率曲線下面積(SUCRA)直觀呈現(xiàn)各個(gè)干預(yù)措施為最佳干預(yù)的可能性,SUCRA取值為0～1,SUCRA值為1時(shí),提示干預(yù)措施絕對(duì)有效;SUCRA值為0時(shí)提示干預(yù)措施絕對(duì)無(wú)效[13]。依據(jù)SUCRA值對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行優(yōu)劣排序。當(dāng)存在閉合環(huán)時(shí)進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 124篇,其中英文1 115篇,中文1 009篇,最終納入14篇文獻(xiàn)[14-27],涉及1 259例病人。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究的基本特征見(jiàn)表1,研究對(duì)象均為老年腦卒中病人,共納入14個(gè)RCT,均為雙臂研究,涉及12種健康教育方法。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè) 5.1.0版中推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià),偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.3.1 網(wǎng)狀關(guān)系圖

本研究共納入14項(xiàng)研究,干預(yù)措施共12種,包括多樣化健康教育、結(jié)構(gòu)和心理授權(quán)聯(lián)合教育、健康信念模式教育、健康賦權(quán)教育、家屬參與同伴教育、互動(dòng)式健康教育、個(gè)性化健康教育、動(dòng)機(jī)性訪談、案例分析聯(lián)合情景模式、健康教育路徑、PDCA循環(huán)管理、常規(guī)健康宣教。網(wǎng)狀關(guān)系圖顯示,PDCA循環(huán)管理與常規(guī)健康宣教比較的研究最多。納入的研究均未形成三角形閉合環(huán),說(shuō)明僅存在間接比較。見(jiàn)圖2。

圖2 不同干預(yù)措施對(duì)日常生活活動(dòng)能力影響比較的網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.3.2 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

結(jié)果顯示,家屬參與同伴教育、健康教育路徑、互動(dòng)式健康教育、PDCA循環(huán)管理均優(yōu)于常規(guī)健康宣教,家屬參與同伴教育優(yōu)于結(jié)構(gòu)和心理授權(quán)聯(lián)合教育,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外,其他健康教育方法的相互比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖3。

圖3 不同干預(yù)措施對(duì)日常生活活動(dòng)能力影響比較的網(wǎng)狀Meta分析

2.3.3 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果排序

不同健康教育方法干預(yù)老年腦卒中病人日常生活活動(dòng)能力的優(yōu)劣順序依次為:家屬參與同伴教育(SUCRA=0.937)、PDCA循環(huán)管理(SUCRA=0.758)、健康教育路徑(SUCRA=0.685)、互動(dòng)式健康教育(SUCRA=0.652)、案例分析聯(lián)合情景模式(SUCRA=0.527)、個(gè)性化健康教育(SUCRA=0.450)、動(dòng)機(jī)性訪談(SUCRA=0.447)、多樣化健康教育(SUCRA=0.438)、健康信念模式教育(SUCRA=0.399)、健康賦權(quán)教育(SUCRA=0.320)、結(jié)構(gòu)和心理授權(quán)聯(lián)合教育(SUCRA=0.313)、常規(guī)健康宣教(SUCRA=0.074)。見(jiàn)圖4。

圖4 不同干預(yù)措施日常生活活動(dòng)能力比較結(jié)果排序

3 討論

腦卒中是一種常見(jiàn)的腦血管疾病,與環(huán)境、遺傳等因素密切相關(guān)。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,通常突然發(fā)作,且隨著疾病的進(jìn)展,病人的神經(jīng)功能會(huì)受到嚴(yán)重影響,致使運(yùn)動(dòng)功能受限,日常生活活動(dòng)能力降低。健康教育可以幫助腦卒中病人掌握疾病預(yù)防、治療和康復(fù)知識(shí),對(duì)疾病進(jìn)行早期干預(yù),減少發(fā)作次數(shù),降低致殘率。本研究采用網(wǎng)狀Meta分析法比較應(yīng)用于老年腦卒中病人的各種健康教育方法,對(duì)形成規(guī)范化疾病教育管理,促進(jìn)病人神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)至關(guān)重要。

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量

本研究最終納入14篇文獻(xiàn),在隨機(jī)分配中,6篇使用了隨機(jī)數(shù)字表法[14,16,18-19,24-25],3篇按干預(yù)方法分組[15,22,27],2篇按入院時(shí)間分組[17,20],1篇使用了抽簽法[21],還有兩篇僅提及隨機(jī)[23,26],不清楚具體方法;可能由于此類(lèi)干預(yù)研究的性質(zhì),很難對(duì)其采取盲法,納入文獻(xiàn)均未提及盲法,評(píng)為“不清楚”[14-27];所有納入文獻(xiàn)均報(bào)告了預(yù)先涉及的所有結(jié)局指標(biāo)并且提供的信息不存在其他引起偏倚的因素。

3.2 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示,在提高老年腦卒中病人日常生活活動(dòng)能力方面,家屬參與同伴教育、健康教育路徑、互動(dòng)式健康教育、PDCA循環(huán)管理干預(yù)均優(yōu)于常規(guī)健康宣教,其他健康教育方法的相互比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。12種健康教育方法,排序結(jié)果居前3位依次為家屬參與同伴教育、PDCA循環(huán)管理、健康教育路徑。家屬參與同伴教育中,病人與同伴處于同一環(huán)境中,有著相似的需求和問(wèn)題,在一起分享健康相關(guān)知識(shí)不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制,可以更好地掌握康復(fù)護(hù)理知識(shí)。腦卒中的康復(fù)不僅靠病人自身,也離不開(kāi)家庭的支持。家屬的參與,可以引導(dǎo)、督促病人,提高康復(fù)治療的積極性和有效性,達(dá)到改善日常生活活動(dòng)能力的目的。另外,病人在治療過(guò)程中,容易出現(xiàn)悲觀、失落情緒,來(lái)自家屬的關(guān)心、愛(ài)護(hù)能夠給予病人支持和鼓勵(lì),幫助病人克服困難、重拾信心。此外,有研究表明,病人及其家屬更容易接受病友的情感支持與言語(yǔ)勸說(shuō)[28],但目前相關(guān)研究較少,需要更多研究證實(shí)其效果。PDCA循環(huán)管理由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家休哈特提出,之后經(jīng)威廉·愛(ài)德華茲·戴明改進(jìn)得到了普及。PDCA循環(huán)管理是全面質(zhì)量管理的一種模式,包括計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理4個(gè)循環(huán)反復(fù)的步驟[29],已在臨床護(hù)理工作中得到了廣泛的應(yīng)用。在老年腦卒中病人的健康教育中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式,可以保證教育的連續(xù)性、一致性和完整性,提高工作效率,提升健康教育效果,這也是改進(jìn)教育方法的優(yōu)勢(shì)所在,能夠讓病人接受完整的疾病相關(guān)知識(shí)教育,正確認(rèn)識(shí)自身疾病,調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性,配合護(hù)理工作,提高日常生活活動(dòng)能力。健康教育路徑是一種有計(jì)劃、有組織、有目標(biāo)的教育方法,可以向病人提供系統(tǒng)且全面的教育內(nèi)容[30]。健康教育路徑按照“評(píng)估、計(jì)劃、教育、評(píng)價(jià)”的模式,在充分評(píng)估病人情況的基礎(chǔ)上,制定健康教育內(nèi)容,對(duì)病人的行為進(jìn)行量化指導(dǎo),促進(jìn)行為改變,提高了病人的健康素養(yǎng),從而使其生活質(zhì)量得到提高。但受文獻(xiàn)質(zhì)量限制,上述結(jié)論還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3 本研究的局限性

首先,納入研究的方法學(xué)質(zhì)量普遍不高,偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估多個(gè)條目均為不清楚。其次,盡管本研究全面檢索了主要的中英文數(shù)據(jù)庫(kù),但納入研究均來(lái)自國(guó)內(nèi),未發(fā)現(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)外研究。且本研究未綜合考慮其他結(jié)局指標(biāo)。最后,不同健康教育方法間缺乏直接比較結(jié)果,可能導(dǎo)致未來(lái)直接比較研究的結(jié)論與本研究結(jié)論之間存在差異性。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明,在改善老年腦卒中病人日常生活活動(dòng)能力中家屬參與同伴教育、PDCA循環(huán)管理、健康教育路徑方法更具優(yōu)勢(shì)。建議未來(lái)研究者應(yīng)更多關(guān)注不同健康教育方法之間的直接比較,以彌補(bǔ)間接比較的不足。