孫 潔,李春梅

跟腱是指連接足跟與小腿的肌腱,也是人體中最粗大的肌腱,由小三頭肌組成,其可協(xié)助人體進(jìn)行奔走跳躍等活動(dòng)[1]。急性跟腱斷裂是指跟腱在外力作用下發(fā)生的急性損傷,常見于運(yùn)動(dòng)人群,臨床根據(jù)其損傷特點(diǎn)將急性跟腱損傷分為急性閉合性損傷和急性開放性損傷兩種類型,其中以急性閉合性損傷最為常見(本次研究以急性閉合性損傷為主)[2]。相關(guān)研究結(jié)果顯示,目前我國急性跟腱斷裂的發(fā)生率呈增長趨勢,且多以中青年人群為主,因此如何提高急性跟腱斷裂的診療效果成為近年來臨床重視的課題之一[3-4]。目前治療急性跟腱斷裂最有效的方式為手術(shù)治療,其具有安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)急性跟腱斷裂病人術(shù)后恢復(fù)效果存在差異,部分病人術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能水平無法達(dá)到預(yù)期目的,且存在肌腱再斷裂風(fēng)險(xiǎn)。因此,臨床在主張對急性肌腱斷裂病人實(shí)施手術(shù)治療的同時(shí),也注重完善術(shù)后干預(yù)措施。術(shù)后常規(guī)康復(fù)鍛煉及早期負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練是臨床最常用的干預(yù)措施,該干預(yù)措施具有步驟完善、適用性廣等優(yōu)點(diǎn);但近年來有相關(guān)研究結(jié)果認(rèn)為可通過術(shù)后早期主動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉改變病人術(shù)后干預(yù)時(shí)間進(jìn)而提高病人的臨床干預(yù)效果[6]。因此,本研究探討術(shù)后早期主動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及早期負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練對急性跟腱斷裂病人踝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2020年11月—2022年11月115例急性跟腱斷裂病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合急性(受傷至手術(shù)的間隔時(shí)間≤2周)跟腱斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],經(jīng)各項(xiàng)檢查確診;2)年齡≥18歲,既往無精神病史;3)既往無雙下肢手術(shù)或外傷病史;4)既往體檢,無雙下肢畸形或肢體發(fā)育不良;5)跟腱為閉合性損傷。排除標(biāo)準(zhǔn):1)病人為二次入院或多次入院;2)既往存在跟腱損傷或斷裂史;3)入院檢查或術(shù)前檢查提示病人存在跟腱相關(guān)性疾病或跟腱周圍組織存在病理性改變;4)合并多種(≥2種)下肢疾病的病人,如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)滑膜炎、骨關(guān)節(jié)炎等;5)依從性較差,無法配合完成術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的病人。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選病人分為對照組與觀察組。對照組病人57例,男36例,女21例;年齡18～49(33.56±3.27)歲;左側(cè)跟腱斷裂29例,右側(cè)跟腱斷裂28例;跳躍致傷18例,奔跑致傷19例,其他活動(dòng)致傷20例。觀察組病人58例,男35例,女23例;年齡19～52(33.74±3.59)歲;左側(cè)跟腱斷裂31例,右側(cè)跟腱斷裂27例;跳躍致傷17例,奔跑致傷22例,其他活動(dòng)致傷19例。兩組病人性別、年齡、跟腱斷裂部位、跟腱致傷原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本次研究已取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意,并與病人或其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組病人手術(shù)及診療過程均由同一醫(yī)療小組負(fù)責(zé),且給予兩組病人早期負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練。具體干預(yù)措施:在病人術(shù)后6周內(nèi)給予病人跟腱保護(hù)靴固定,并于前4周依次加入6 cm楔塊使踝關(guān)節(jié)保持跖屈位(每個(gè)楔塊厚度為2 cm,即在術(shù)后前4周安放3個(gè)楔塊);術(shù)后第5周起每周去除1個(gè)楔塊;術(shù)后前4周對病人進(jìn)行部分負(fù)重干預(yù),重量在0.5～1.0 kg,具體重量以病人耐受程度為準(zhǔn);術(shù)后第5周起給予病人全部負(fù)重干預(yù),重量在1.0～1.5 kg,具體重量以病人自身病情恢復(fù)程度及耐受程度為準(zhǔn)。

在上述干預(yù)措施基礎(chǔ)上,給予對照組病人術(shù)后常規(guī)康復(fù)鍛煉。具體干預(yù)過程:術(shù)后1周病人可在康復(fù)治療師的建議及指導(dǎo)下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)輕微活動(dòng),主要活動(dòng)方式以被動(dòng)、主動(dòng)屈伸腳趾為主,活動(dòng)頻次為每日2次,每次10 min;術(shù)后2周起可增加病人的活動(dòng)時(shí)間及活動(dòng)幅度,活動(dòng)頻次仍然為每日2次,活動(dòng)時(shí)間增加至每次15 min;術(shù)后3周可將病人下肢石膏(或跟腱保護(hù)靴)更換為短腿石膏,并引導(dǎo)病人進(jìn)行自主鍛煉,鍛煉方式以主動(dòng)、被動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈曲為主,活動(dòng)頻次為每日2次,活動(dòng)時(shí)間為每次15～30 min。

觀察組病人術(shù)后3 d即開始進(jìn)行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。具體干預(yù)過程:術(shù)后3 d,囑病人將患肢抬高并進(jìn)行跖趾關(guān)節(jié)屈身運(yùn)動(dòng),同時(shí)對近端髖關(guān)節(jié)進(jìn)行抗阻訓(xùn)練,鍛煉股四頭肌伸縮強(qiáng)度,活動(dòng)頻次為每日2次,每次5～10 min;術(shù)后第4天～第7天,在康復(fù)醫(yī)生或其家屬保護(hù)下引導(dǎo)病人下床活動(dòng),注意在下床活動(dòng)期間給予病人雙拐支持,避免患側(cè)肢體負(fù)重,囑病人在下床活動(dòng)過程中做抬腿訓(xùn)練(前、后、側(cè)位),活動(dòng)頻次為每日2次,活動(dòng)時(shí)間為每次10～15 min,運(yùn)動(dòng)周期在術(shù)后第4天～術(shù)后第2周畢;術(shù)后第3周起康復(fù)訓(xùn)練方式與對照組相似。

兩組病人干預(yù)時(shí)間均為3周(此為觀察周期,兩組后期診療過程相似,無對比意義),住院治療時(shí)間為1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1)踝關(guān)節(jié)功能:在實(shí)施干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后,應(yīng)用跟腱斷裂評分(Achilles Tendon Rupture Score,ATRS)、美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AOFAS)踝與后足功能評分評估病人的踝關(guān)節(jié)功能水平。ATRS量表分?jǐn)?shù)在0～100分,病人得分越高說明其跟腱功能水平越好。AOFAS踝與后足功能評分量表包括疼痛、功能、對線3個(gè)方面,分?jǐn)?shù)在0～100分,病人得分越高說明其踝關(guān)節(jié)功能越好。2)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度:在實(shí)施干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后,應(yīng)用醫(yī)用量角器測量并比較兩組病人踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)度,并計(jì)算兩組病人的跟腱相對靜息角(R-ATRA)。R-ATRA=患側(cè)跟腱靜息角(ATRA)-健側(cè)ATRA。3)并發(fā)癥情況:比較兩組病人術(shù)后干預(yù)期間(3周內(nèi))出現(xiàn)再斷裂、疼痛、感染、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)功能評分比較 單位:分

表2 兩組病人干預(yù)前后背伸、跖屈活動(dòng)度及R-ATRA比較 單位:°

表3 兩組病人術(shù)后干預(yù)期間并發(fā)癥總發(fā)生率比較 單位:例(%)

3 討論

急性跟腱斷裂是臨床常見的下肢肌腱損傷,多見于中青年人群及運(yùn)動(dòng)人群,對病人下肢運(yùn)動(dòng)功能及行走能力影響較大[8-9]。對于該病的治療,臨床主張以保守治療或手術(shù)治療為主,其中保守治療主要針對跟腱不完全斷裂的病人或具有明顯手術(shù)禁忌證的病人;手術(shù)治療則是目前治療急性跟腱斷裂的首選治療方案[10-11]。相關(guān)研究結(jié)果顯示,單純對急性跟腱斷裂病人實(shí)施手術(shù)治療并不能完全治愈該類疾病,術(shù)后手術(shù)切口感染、手術(shù)切口疼痛、術(shù)后跟腱再斷裂等一系列手術(shù)并發(fā)癥是影響診療效果常見的干擾因素,除此之外,如何提升此類病人預(yù)后踝關(guān)節(jié)功能也是臨床診療過程中需要考慮的問題[12-13]。早期負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練是目前臨床最常用的術(shù)后干預(yù)措施,該干預(yù)措施可通過逐漸增加患肢負(fù)重水平提高患側(cè)肢體的肌肉力量,避免肌肉組織及肌腱組織在愈合過程中發(fā)生有害改變,有助于加快患側(cè)肢體組織中膠原纖維成熟進(jìn)程,達(dá)到早期愈合、快速恢復(fù)的診療目的[14]。但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展及醫(yī)療觀念的不斷進(jìn)步,臨床醫(yī)生對急性跟腱斷裂術(shù)后病人踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練的開始時(shí)間出現(xiàn)爭議,因此臨床對術(shù)后常規(guī)康復(fù)鍛煉及早期(術(shù)后3 d即開始)主動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練的選擇一直存在爭議。

跟腱是連接踝關(guān)節(jié)最粗大的肌腱,對協(xié)助踝關(guān)節(jié)進(jìn)行跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻等均具有重要作用。急性跟腱斷裂病人由于跟腱失去連接,喪失肌腱收縮功能,此類病人踝關(guān)節(jié)無法完成主動(dòng)跖屈運(yùn)動(dòng),背伸、內(nèi)翻、外翻等運(yùn)動(dòng)均會(huì)受到不同程度的影響[15-16]。本次研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組病人ATRS評分、AOFAS踝與后足功能評分均高于對照組,證明術(shù)后早期主動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練可有效改善病人術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后常規(guī)康復(fù)鍛煉于術(shù)后1周開始,訓(xùn)練強(qiáng)度由主動(dòng)、被動(dòng)腳趾屈伸運(yùn)動(dòng)逐漸加強(qiáng),該干預(yù)方式雖然安全,但延長了術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程,病人肌腱組織在愈合過程中極易出現(xiàn)組織粘連等不良情況,進(jìn)而對病人術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響[17]。術(shù)后早期主動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練從病人術(shù)后第3天開始,訓(xùn)練方式遵循“自上而下,循序漸進(jìn)”的原則,通過早期對髖(髖關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練)、膝(抬腿訓(xùn)練)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng),一方面規(guī)避了被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對術(shù)后跟腱的牽拉刺激,避免康復(fù)訓(xùn)練過程中出現(xiàn)意外情況;另一方面增加了病人自身對運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的把控,通過下肢整體運(yùn)動(dòng)的方式促使神經(jīng)對肌肉纖維及斷裂肌腱產(chǎn)生生理性刺激,加快膠原纖維的成熟進(jìn)度,促進(jìn)斷裂肌腱愈合,進(jìn)而改善病人術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能。

踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度是評估病人踝關(guān)節(jié)預(yù)后效果的參考指標(biāo)之一,其對評估病人預(yù)后行走能力、運(yùn)動(dòng)能力及病人下肢力線水平均具有參考意義[18-19]。本次研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組病人踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度、跖屈活動(dòng)度均大于對照組,R-ATRA小于對照組,證明術(shù)后早期主動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練可以提高病人的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后早期負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練在病人負(fù)重干預(yù)期間通過增減楔塊的方式為踝關(guān)節(jié)保留屈伸功能提供支持,也為后期改善病人踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度提供先決條件。但是,術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間較晚,且訓(xùn)練過程主要以主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的方式為主,此種訓(xùn)練方式運(yùn)動(dòng)幅度較為保守,訓(xùn)練進(jìn)程較慢,不利于術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的盡快恢復(fù);術(shù)后早期主動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練過程中主張以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主,并在術(shù)后早期鼓勵(lì)病人進(jìn)行床旁活動(dòng)、下床運(yùn)動(dòng)等,通過病人術(shù)后自主運(yùn)動(dòng)方式對病人運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)整,既保證了病人運(yùn)動(dòng)的安全性又可通過運(yùn)動(dòng)的方式對病人踝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度及運(yùn)動(dòng)幅度進(jìn)行調(diào)節(jié),促使術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與正常生理活動(dòng)度相契合,進(jìn)而提高病人踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

再斷裂、疼痛、感染、肌肉萎縮是急性跟腱斷裂術(shù)后病人常見的并發(fā)癥。本次研究結(jié)果顯示,觀察組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,證明術(shù)后早期主動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練的干預(yù)安全性較高[20]。這是因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)活動(dòng)度及踝關(guān)節(jié)功能水平的提高同時(shí)代表病人臨床診療效果的提高,由此可推斷進(jìn)行術(shù)后早期主動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練的病人跟腱預(yù)后效果較好,肌腱韌性較強(qiáng),因此發(fā)生跟腱再斷裂的人數(shù)較少;早期主動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練以病人主動(dòng)訓(xùn)練為主,因此避免被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)外力作用對跟腱的牽拉刺激,降低了病人的疼痛程度;早期運(yùn)動(dòng)在干預(yù)過程加快了斷裂跟腱周圍組織血液的流動(dòng)速率,有助于避免炎性反應(yīng)的發(fā)生,進(jìn)而降低感染發(fā)生率,同時(shí)早期運(yùn)動(dòng)也可避免斷裂周圍組織在愈合過程中發(fā)生粘連萎縮。本次研究著重探討了早期主動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練對病人踝關(guān)節(jié)功能、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響機(jī)制。

本次研究仍存在以下不足:為降低研究干擾因素對最終結(jié)果的影響,本次研究排除了跟腱病理性改變病人,后續(xù)研究可對此進(jìn)行補(bǔ)充研究;本次研究選取例數(shù)相對較少,可進(jìn)一步擴(kuò)充研究樣本量,降低誤差。

綜上所述,術(shù)后早期主動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練及早期負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于急性跟腱斷裂術(shù)后病人,可有效改善病人術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能,提高病人踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度及關(guān)節(jié)活動(dòng)度,增強(qiáng)病人的整體診療效果,且干預(yù)安全性高。