霍華鋒 羅威 嚴(yán)欣健 韋柏希 黃兆棟 曾昭

【摘 要】選取2020年1月-2022年12月我院收治的50例蛇咬傷患者為研究對(duì)象，采用傷口封閉負(fù)壓引流技術(shù)，待患者病情穩(wěn)定后，且傷口肉芽組織生長(zhǎng)良好的條件下，再進(jìn)行帶蒂軸型皮瓣修復(fù)治療，觀察其治療效果。通過對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有3例患者存在皮瓣稍臃腫，其他患者均恢復(fù)良好。由此可見，應(yīng)用帶蒂軸型皮瓣對(duì)蛇咬傷患者進(jìn)行修復(fù)治療，不僅可以降低毛細(xì)血管栓塞率，還可以減少動(dòng)脈栓塞，治療效果較為理想。

【關(guān)鍵詞】蛇咬傷；潰瘍；整形外科；帶蒂軸型皮瓣

中圖分類號(hào)：R781.5+1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2023）15-0077-03

Treatment of Ulcer Wound After Snake Bite

HUO Hua-feng， LUO Wei， YAN Xin-jian， WEI Bai-xi， HUANG Zhao-dong， ZENG Zhao

（Department of Emergency Medicine， Wuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wuzhou 543000， Guangxi， China）

【Abstract】From January 2020 to December 2022， 50 patients with snake bite admitted to our hospital were selected as the research objects. The wound closed negative pressure drainage technology was used. After the patients condition was stable and the wound granulation tissue grew well， the pedicled axial flap repair treatment was performed to observe the therapeutic effect. Through the follow-up survey of all patients， it was found that 3 patients had a slightly bloated flap， and the other patients recovered well. It can be seen that the application of pedicled axial flap for the repair of snakebite patients can not only reduce the rate of capillary embolism， but also reduce arterial embolism， and the treatment effect is ideal.

【Key words】Snake bite； Ulcer； Plastic surgery； Pedicled axial flap

蛇咬傷（snake bite）屬于一種常見的臨床急癥，蛇毒是復(fù)雜的蛋白質(zhì)混合物，具有多種毒性蛋白質(zhì)，一旦毒液進(jìn)入人體血管，會(huì)隨血液循環(huán)流至全身，進(jìn)而導(dǎo)致局部或全身出現(xiàn)不同程度的中毒反應(yīng)，若沒有及時(shí)接受治療，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)器官功能障礙，甚至?xí)霈F(xiàn)肢體殘疾和危及生命安全。目前臨床中主要給予抗蛇毒血清治療，這是針對(duì)各種蛇毒的特效藥，可以對(duì)毒蛇咬傷起到較好的治療效果。但是也有研究表明[1，2]，單一使用抗蛇毒血清治療，其癥狀改善效果較不明顯，患者在被毒蛇咬傷后，通過科學(xué)的局部處理能減少致殘率，提高患者的生存質(zhì)量，為患者爭(zhēng)取最佳救治時(shí)機(jī)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，顯微外科技術(shù)不斷進(jìn)步下，皮瓣修復(fù)技術(shù)逐漸應(yīng)用于蛇咬傷致潰瘍創(chuàng)面治療中，并取得了良好效果。基于此，本研究回顧性分析2020年1月-2022年12月我院收治的50例蛇咬傷患者臨床資料，均采用帶蒂軸型皮瓣進(jìn)行修復(fù)治療，進(jìn)一步明確其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 回顧性分析2020年1月-2022年12月于梧州市中醫(yī)醫(yī)院收治的50例蛇咬傷患者臨床資料。50例患者均存在不同程度的右肘背側(cè)骨外露、神經(jīng)、肌腱、栓塞血管外露等情況，且所有患者已在醫(yī)院接受治療，臨床上表現(xiàn)出不同程度的腫脹及壞死情況，也有部分患者出現(xiàn)高燒不退、生命體征不穩(wěn)定的現(xiàn)象。其中男31例，女19例；年齡3～68歲，平均年齡（35.80±7.90）歲；咬傷部位：右上肢前臂17例，左上肢前臂13例，右小腿8例，腕背側(cè)6例，拇指4例，右肘背側(cè)骨外露2例；潰瘍面積6.0 cm×3.0 cm～24.0 cm×10.0 cm。

1.2 治療方法 首先，采用腓腸神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)技術(shù)，對(duì)患者小腿皮膚軟組織缺損進(jìn)行修改：患者的切口自小腿后外側(cè)肌間隔前約2.0 cm的位置，從深筋膜下向后方游離至后外側(cè)肌間隔，并確定腓骨肌、比目魚肌間隙位置進(jìn)行穿支，切開近端。調(diào)整腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和小隱靜脈位置，預(yù)留4.0 cm～12.0 cm。遠(yuǎn)端則是按照腓腸神經(jīng)的走向，沿著深筋膜下切取皮瓣，穿支后再由深部至鄰近腓血管起始部，形成單一腓動(dòng)脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，修復(fù)患者小腿皮膚軟組織的缺損。其次，根據(jù)患者實(shí)際受傷面積，在示指近節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。處理縱切口時(shí)選擇第一骨間背側(cè)肌與第二掌骨的位置，并于第一骨間背側(cè)肌膜下游離出第一掌骨背側(cè)動(dòng)靜脈，長(zhǎng)度為3.6 cm。為了防止損傷橈神經(jīng)淺支的分支，需要在皮瓣遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)行切口，切斷示指固有伸肌腱，且長(zhǎng)度為2.8 cm。在深筋膜下切開皮瓣兩側(cè)，避免損傷示指掌指關(guān)節(jié)囊，并使用尼龍絲線進(jìn)行縫合，確保皮瓣和肌腱相連，所切取皮瓣為3.2 cm×3.0 cm。借助隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，縫合肌腱兩斷端與鄰近的指伸肌腱，在供區(qū)植皮功能位下，縫合拇長(zhǎng)伸肌腱與移位的示指固有伸肌腱兩斷端，關(guān)閉傷口。使用帶蒂胸腹軸型皮瓣修復(fù)腕背側(cè)創(chuàng)面時(shí)，選擇軸心血管的位置，取血管蒂長(zhǎng)為80.0～150.0 mm，外徑為1.5～2.0 mm，自皮瓣切取后緣起自腋后線后側(cè)5.0 cm的位置，根據(jù)腕背側(cè)的創(chuàng)面大小，合理切取皮瓣面積，最大為25.0 cm×20.0 cm，包括上腹前外側(cè)部、下胸外側(cè)部。血管中包含了感覺神經(jīng)，可以形成有感覺的皮瓣，覆蓋皮瓣背側(cè)創(chuàng)面[3，4]。進(jìn)行胸腹部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)治療時(shí)，選取肘背側(cè)骨外露臍部和中線呈45°斜向外的位置，將臍與肩胛骨下角連線作為軸標(biāo)，于外上腹部和側(cè)胸部設(shè)計(jì)長(zhǎng)形皮瓣，延至患者腋后線的位置[5，6]。切開皮瓣胸壁段再掀起臍部，取距離腹直肌外緣1.0～2.0 cm的位置，穿支進(jìn)入皮瓣并覆蓋骨外露的創(chuàng)面組織。

1.3 治療效果 經(jīng)過手術(shù)和創(chuàng)面修復(fù)治療后，對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，其中最長(zhǎng)隨訪3年，最少3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)有1例腕背部潰瘍患者出現(xiàn)腹股溝皮瓣遠(yuǎn)端壞死，其壞死面積為5.0×2.5 cm，術(shù)后18 d切除壞死部位，刃厚皮片移植成活，患者皮膚稍硬且創(chuàng)面完全得到良好修復(fù)。所有患者均接受隨訪調(diào)查，調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有3例患者的皮瓣稍臃腫，其他均滿意。

2 討論

蛇咬傷具有病情變化快、起病急、致殘率及病死率高的特點(diǎn)，屬于一種急性全身中毒性疾病，通過注射抗蛇毒血清，可以使患者體內(nèi)產(chǎn)生特異性抗體，中和機(jī)體游離的蛇毒并結(jié)合形成復(fù)合物，使毒素失去活性，最終由吞噬細(xì)胞進(jìn)行處理，減輕毒素對(duì)機(jī)體的侵害作用。一般毒蛇咬傷的地點(diǎn)多為山野，距離醫(yī)院較遠(yuǎn)，因此患者被咬傷后直至就診需要較長(zhǎng)時(shí)間，在此過程中已經(jīng)有部分蛇毒被人體吸收，且早期癥狀仍較明顯，如全身中毒反應(yīng)、局部疼痛、腫脹等，如果未能及時(shí)、有效地接受清創(chuàng)處理，容易導(dǎo)致局部組織缺血、潰爛、壞死。比如五步蛇、竹葉青、眼鏡蛇、烙鐵頭等蛇毒，會(huì)直接損傷患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞，損害血管壁的通透性，導(dǎo)致血漿出現(xiàn)外滲，進(jìn)而引起局部腫脹、肌肉壞死，甚至還會(huì)破壞溶解細(xì)胞核纖維間質(zhì)結(jié)締組織的完整性，誘導(dǎo)蛇毒在人體內(nèi)擴(kuò)散，患者可出現(xiàn)明顯的疼痛反應(yīng)。同時(shí)，蛇毒的成分比較復(fù)雜，會(huì)減少神經(jīng)傳遞，增加機(jī)體組織的水腫，從而引起尿潴留。蛇毒中存在一定的有害物質(zhì)，對(duì)人體內(nèi)的組織和血管產(chǎn)生毒害作用，形成慢性潰瘍并阻礙局部創(chuàng)面的愈合。蛇毒一旦進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，還會(huì)出現(xiàn)腎小管收縮、壞死，導(dǎo)致腎損傷。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，毒蛇咬傷導(dǎo)致的局部組織損傷，是因火毒內(nèi)侵、傷及肌肉所引起，出現(xiàn)不同程度的疼痛、腫脹、壞死。根據(jù)臨床特點(diǎn)分析，蛇咬傷可分為3種類型，分別是神經(jīng)毒素、血液循環(huán)毒素及混合毒素。血液循環(huán)毒素、混合毒素會(huì)引起潰瘍，且具有缺損面積大、皮下潛行性破壞性強(qiáng)的特征，一般以手、足部最為常見，時(shí)常會(huì)累及患者的手、足關(guān)節(jié)。患者皮下常發(fā)生潛行性軟組織壞死，其深度可達(dá)深筋膜、脂肪、肌腱、神經(jīng)等部位，還容易導(dǎo)致血管栓塞。合并創(chuàng)面感染后，會(huì)使創(chuàng)面組織的范圍變大，這種惡性循環(huán)需要及時(shí)進(jìn)行控制，否則容易致殘，或引起毒血癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)威脅到患者的生命安全。蛇咬傷后，患者的皮膚及皮下組織也會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性壞死，且無法接受Ⅰ期修復(fù)。一般蛇咬傷到患者就診時(shí)間在30 min內(nèi)，都需要及時(shí)將傷肢制動(dòng)，距傷口近心端3.0～5.0 cm的位置進(jìn)行結(jié)扎，阻斷靜脈和淋巴回流，結(jié)扎后20 min放松1～2 min，然后再次進(jìn)行結(jié)扎，指導(dǎo)傷口完成清創(chuàng)排毒。結(jié)扎期間需要按照毒蛇的咬痕方向進(jìn)行縱向切開，行十字切口并深達(dá)真皮下，促進(jìn)淋巴液外流。對(duì)于就診時(shí)間小于12 h的患者，應(yīng)當(dāng)給予擴(kuò)創(chuàng)排毒，切開腫脹部位并進(jìn)行引流，使用生理鹽水沖洗傷口，保持傷肢下垂[7，8]。在進(jìn)行全身治療時(shí)，需要做好以下幾點(diǎn)：盡早注射足量的抗毒蛇血清；可使用相應(yīng)的激素治療，降低組織變態(tài)反應(yīng)，減輕全身中毒的癥狀；采取對(duì)癥和支持療法，使用抗生素預(yù)防感染，輸入能量合劑并糾正水電解質(zhì)的失衡，減少對(duì)心肌細(xì)胞的損害；使用利尿劑促進(jìn)血液中毒素的排出；給予吸氧治療并注射破傷風(fēng)抗毒素，采取中醫(yī)療法進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)；蛇咬傷后導(dǎo)致大面積潰瘍創(chuàng)面，需進(jìn)行植皮或皮瓣修復(fù)[9，10]。

治療蛇咬傷時(shí)，首先要重視清創(chuàng)處理，這是必要環(huán)節(jié)，早期及時(shí)清除壞死組織，可有效緩解中毒癥狀，降低對(duì)局部組織的損害。因此，在應(yīng)用傷口封閉負(fù)壓引流技術(shù)時(shí)，為避免傷口形成進(jìn)行性發(fā)展，需在咬傷后24 h內(nèi)接受皮瓣移植修復(fù)，減少出現(xiàn)血管栓塞的概率，減輕損傷感染程度。當(dāng)患者全身情況穩(wěn)定后，進(jìn)行徹底清創(chuàng)和皮瓣轉(zhuǎn)移[11，12]。應(yīng)用傷口封閉負(fù)壓引流技術(shù)后，患者的皮瓣成活率得到明顯提高，移植皮瓣全部成活。由于清創(chuàng)后傷口容易出血過多，需及時(shí)換藥并在失血減少后徹底切除，失活皮膚、肌肉、皮下組織，盡量保留神經(jīng)、血管、肌腱等深部組織，進(jìn)行Ⅰ期修復(fù)治療。

本病例中，蛇咬傷后致潰瘍創(chuàng)面經(jīng)過手術(shù)和創(chuàng)面修復(fù)，患者的情況得到良好改善，經(jīng)過一段時(shí)間的隨訪調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)只有3例患者的皮瓣稍臃腫，其他患者均明顯好轉(zhuǎn)。綜合分析其原因：應(yīng)用帶蒂軸型皮瓣修復(fù)治療，具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，毒蛇咬傷后的創(chuàng)面不宜只采用斷層皮片進(jìn)行移植修復(fù)，有相關(guān)研究顯示[13，14]，以腹壁下動(dòng)脈臍旁穿支為蒂的軸型皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，將患肢固定良好，可以提高患者的舒適度，減少痛苦反應(yīng)，有利于上肢功能的恢復(fù)。但是對(duì)于老年患者來說，由于自身機(jī)能的原因，當(dāng)固定肢體時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等情況，對(duì)于年幼患者來說，往往無法積極配合或不易制動(dòng)。因此，為了提高治療效果，通過應(yīng)用帶蒂軸型皮瓣的治療方法，不僅可以提高成活率，加快功能恢復(fù)，也可以增強(qiáng)游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的成功率，促進(jìn)患早日康復(fù)。

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編輯 扶田