方明娣，彭 梅，畢 玉，單 永，潘天榮

甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)常被認(rèn)為是良性結(jié)節(jié)，不被超聲醫(yī)生重視。 但在臨床工作中，囊實(shí)性結(jié)節(jié)見于多種甲狀腺病變，超聲圖像復(fù)雜多樣，需要仔細(xì)分析才能鑒別出惡性結(jié)節(jié)。超聲新技術(shù)如彈性成像有利于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別[1]。 為了規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷，2020 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)制定了甲狀腺結(jié)節(jié)惡性危險(xiǎn)分層的中國超聲指南， 即中國甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Chinese-thyroid imaging reporting and data system，C-TIRADS）[2]。 但其應(yīng)用價(jià)值有待驗(yàn)證，且目前關(guān)于C-TIRADS 聯(lián)合應(yīng)變彈性成像應(yīng)用于評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的相關(guān)報(bào)道較少。 因此，筆者研究通過回顧性分析甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的二維灰階超聲及彈性圖像，探討C-TIRADS、應(yīng)變彈性成像及兩者結(jié)合對甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性研究方法， 選擇2020 年11 月至2022 年10 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行甲狀腺超聲檢查的80 例患者（91 個(gè)囊實(shí)性結(jié)節(jié)），其中男性27 例，女性53 例；年齡17 ～72 歲，平均年齡47.8歲（標(biāo)準(zhǔn)差13.1 歲）；病理診斷，良性結(jié)節(jié)69 個(gè)，惡性結(jié)節(jié)22 個(gè)；結(jié)節(jié)最大徑線5 ～61 mm，平均結(jié)節(jié)最大徑線27.9 mm（標(biāo)準(zhǔn)差15.2 mm）。 患者及其家屬均對此次研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查

采用韓國Samsung RS80A、日本Hitachi Preirus等超聲診斷儀器，探頭頻率分別為3～12MHz、5～12MHz?；颊呷⊙雠P位，暴露頸部，采用多切面連續(xù)掃查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)，記錄甲狀腺結(jié)節(jié)縱橫比、回聲類型、結(jié)節(jié)的形態(tài)、鈣化等聲像圖特征，進(jìn)行C-TIRADS 分類。 常規(guī)超聲掃查結(jié)束后啟動(dòng)彈性成像，根據(jù)結(jié)節(jié)大小調(diào)整取樣框，待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)回放，選取最佳圖像，評估結(jié)節(jié)實(shí)性成分的彈性評分。

1.2.2 C-TIRADS 分類方法

甲狀腺結(jié)節(jié)可疑惡性特征包括垂直位、 實(shí)性、極低回聲、微鈣化、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯，每項(xiàng)特征為1 分，通過計(jì)數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)可疑惡性超聲特征的個(gè)數(shù)得到分值，如存在良性特征點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴彗星尾征，則將總分值減去1，根據(jù)最終的分值得出結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)分層。基于計(jì)數(shù)法的C-TIRADS[3]：-1 分為2 類（惡性率為0，良性）；0 分為3 類（惡性率<2%，良性可能）；1 分為4A 類（惡性率2%~10%，低度可疑惡性）；2 分為4B 類（惡性率10%~50%，中度可疑惡性）；3~4 分為4C 類（惡性率50%~90%，高度可疑惡性）；5 分為5 類（惡性率>90%，高度提示惡性）。 2 ～4A 類歸為良性，4B ～5 類歸為惡性。

1.2.3 彈性成像評分標(biāo)準(zhǔn)

彈性成像評分標(biāo)準(zhǔn)[4]：腫塊硬度越高，藍(lán)色區(qū)域所占比例越大。 1 ～3 分病灶綠色區(qū)域≥50%，記為良性；4 ～5 分病灶藍(lán)色區(qū)域>50%，記為惡性。 研究僅評估甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)性部分的彈性評分。

1.2.4 C-TIRADS 聯(lián)合彈性成像評估方法

若結(jié)節(jié)實(shí)性成分彈性評分為4 ～5 分，CTIRADS 分類結(jié)果上升一級（5 類結(jié)節(jié)不再升級）作為聯(lián)合診斷的結(jié)果。 如結(jié)節(jié)實(shí)性成分彈性評分為1 ～3分，與C-TRADS 分類結(jié)果一致，C-TIRADS 分類結(jié)果即為聯(lián)合診斷的結(jié)果。

1.2.5 病理檢查

超聲提示C-TIRADS 4A 類及以上的甲狀腺結(jié)節(jié)均行穿刺活檢，穿刺證實(shí)惡性或壓迫氣管、食管的較大良性結(jié)節(jié)再進(jìn)一步行手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。 組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以例數(shù)（%）表示。 繪制受試者工作特性（receiver operator characteristic，ROC）曲線，比較CTIRADS、彈性成像及聯(lián)合診斷的ROC 曲線下面積（area under curve，AUC）。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

良性結(jié)節(jié)69 個(gè)（75.8%），包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫37 個(gè)（53.6%）、濾泡性腺瘤囊性變7 個(gè)（10.1%）、穿刺良性結(jié)節(jié)25 個(gè)（36.2%）；惡性結(jié)節(jié)22 個(gè)（24.2%），均為乳頭狀癌。

2.2 C-TIRADS、 應(yīng)變彈性成像及聯(lián)合應(yīng)用對甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷效能

C-TIRADS 診斷惡性病變13 例， 良性病變78例，正確79 例，錯(cuò)誤12 例；應(yīng)變彈性成像診斷惡性病變15 例，良性病變76 例，正確81 例，錯(cuò)誤10 例；聯(lián)合應(yīng)用診斷惡性病變21 例，良性病變70 例，正確83例，錯(cuò)誤8 例。

C-TIRADS 分類方法診斷甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度低，僅為45.5%，結(jié)合應(yīng)變彈性成像技術(shù)可提高靈敏度及準(zhǔn)確度。 C-TIRADS、彈性成像及兩種方法結(jié)合診斷甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的AUC 分別為0.715、0.784、0.881，聯(lián)合檢查較單獨(dú)運(yùn)用C-TIRADS診斷的AUC 提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015）。見表1、圖1。

圖1 C-TIRADS、彈性成像及聯(lián)合檢查的ROC 曲線Fig. 1 ROC curves of C-TIRADS, elastography and combined examination

表1 C-TIRADS、應(yīng)變彈性成像及兩種方法結(jié)合對甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷效能Tab.1 Diagnostic efficacy of C-TIRADS,strain elastography and combined 2 methods for thyroid cystic solid nodules

3 討論

超聲檢查是診斷甲狀腺疾病的重要手段，具有安全、無創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)勢，但是超聲診斷主觀性強(qiáng)，不同醫(yī)生對超聲圖像的判讀各不相同，需要統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行客觀評估。目前甲狀腺結(jié)節(jié)超聲分類及管理指南至少有4 個(gè)以上， 不同醫(yī)院采用不同的分類標(biāo)準(zhǔn)，給臨床醫(yī)生的診療及患者對報(bào)告的解讀帶來很大的困擾，而且部分分類標(biāo)準(zhǔn)5 類結(jié)節(jié)惡性率低，造成甲狀腺結(jié)節(jié)的過度診療[5，6]。 因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)制定了中國版的C-TIRADS，其臨床價(jià)值得到了超聲醫(yī)生的肯定，研究表明C-TIRADS 與國外其他分類方法相比具有更高的AUC， 值得在全國各級醫(yī)院推廣應(yīng)用[7,8]。

丁思悅等[9]回顧性分析235 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床資料， 得出C-TIRADS 診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度分別為78.46%、87.62%。 喬敏等[10]對433 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲圖像采用C-TRADS 分類方法得出的靈敏度、 特異度分別為79.2 %、72.7 %。 但CTIRADS 針對囊實(shí)性結(jié)節(jié)的相關(guān)研究不多，其診斷價(jià)值有待驗(yàn)證。筆者分析甲狀腺惡性囊實(shí)性結(jié)節(jié)的聲像圖特征， 發(fā)現(xiàn)很多結(jié)節(jié)整體形態(tài)是規(guī)則的， 根據(jù)CTIRADS 只能分為3 類， 即使結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化，也只能分為4A 類，這樣會(huì)低估結(jié)節(jié)的惡性度。 筆者研究使用C-TIRADS 分類方法診斷惡性囊實(shí)性結(jié)節(jié)的靈敏度僅為45.5%，惡性囊實(shí)性結(jié)節(jié)檢出率較低。雖然2020 年甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層的中國指南允許超聲醫(yī)生在長期經(jīng)驗(yàn)積累的基礎(chǔ)上對分類進(jìn)行修正，但不同資歷的超聲醫(yī)生對結(jié)節(jié)特征的評估存在差異。

超聲應(yīng)變彈性成像 （strain ultrasound elastography，SE） 通過評估病灶的軟硬度來判斷結(jié)節(jié)的良惡性。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或增生結(jié)節(jié)由大小不一的膨脹濾泡組成，內(nèi)含有大量的膠質(zhì)，故質(zhì)地較軟，而甲狀腺癌富含砂粒體及纖維間質(zhì)，故質(zhì)地較硬[11]。 研究表明超聲彈性成像對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的評估具有重要價(jià)值。 但由于良惡性病變組織會(huì)出現(xiàn)一定程度的重疊，并且病灶的大小、深度及內(nèi)部的出血、鈣化均會(huì)影響彈性成像的評估結(jié)果，出現(xiàn)假陰性或假陽性[12,13]。筆者研究中部分良性結(jié)節(jié)內(nèi)伴多發(fā)粗大鈣化，導(dǎo)致彈性評分較高，出現(xiàn)假陽性。

因此，筆者研究將C-TIRADS 與彈性成像技術(shù)相結(jié)合，當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)性成分彈性評分為4 ～5 分時(shí)考慮惡性，故將C-TIRADS 分類結(jié)果上升一級；當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)性成分彈性評分為1 ～2 分時(shí)考慮良性，與C-TRADS 分類結(jié)果一致， 此時(shí)C-TRADS 分類即為聯(lián)合診斷的結(jié)果。 筆者研究表明C-TIRADS 聯(lián)合超聲彈性成像診斷甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的靈敏度及準(zhǔn)確度分別為81.8%、91.2%， 較單獨(dú)使用C-TIRADS有所提高，兩者AUC 分別為0.881、0.715（P<0.05）。既往文獻(xiàn)報(bào)道[14]兩者聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、AUC 分別為95.9%、86.4%、92.3%、0.911， 分析造成差異的原因是研究僅針對甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)，由于大部分囊實(shí)性結(jié)節(jié)根據(jù)C-TIRADS 只能分為3 類，即使結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化，也只能分為4A 類，故特異度較高，但靈敏度減低。

筆者研究尚存在一些局限性：第一，研究為單中心研究，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量；第二，只使用應(yīng)變彈性成像，未將其他類型的彈性成像技術(shù)納入研究。

綜上所述，C-TIRADS 分類方法診斷甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)特異度高，但靈敏度低。 C-TIRADS 與應(yīng)變彈性成像相結(jié)合可提高甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確度，具有重要的臨床價(jià)值。